彩色多普勒超声在肝脏肿瘤鉴别诊断中的应用
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37c医学网
作者：翟玉霞 李从铸
单位：515031 广东省汕头大学医学院肿瘤医院(作者原单位：安徽省蚌埠医学院附属医院)
关键词：彩色多普勒超声；原发性肝癌；转移性肝癌；肝血管瘤
中国超声医学杂志991213 摘 要 目的：探讨彩色多普勒超声(CDFI)在原发性肝癌(HCC)、转移性肝癌(HLC)及肝血管瘤(HHA)鉴别诊断中的临床应用价值。方法：通过100例肝肿瘤患者及40例正常对照组(NS)CDFI参数对比分析，比较HCC、MLC和HHA各组间CDFI影像学差异及特点。结果：(1)HCC组与其他各组比较肿瘤内部及周边部动脉血供明显丰富(P<0.005)，肝动脉直径明显增粗，收缩期最大流速和舒张期最小流速明显增快(P<0.01)；(2)MLC组与HHA 组比较肿瘤周边动脉血流检出率显著增高(P<0.005)，内部血供无明显差异，肝动脉直径及血流速度与NS组比较三组之间无明显差异(P>0.05)；(3)阻力指数(RI)四组之间无显著差异(P>0.05)。结论：CDFI在肝脏肿瘤鉴别诊断中有重要的临床应用价值。
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Evaluation of Color Doppler Flow Imaging in Differential Diagnosis of Liver Tumors
Zhai Yuxia,Li Congzhu
Cancer Hospital,Shantou University Medical College Shantou 515031
ABSTRACT Objective:Evaluation of color Doppler flow imaging(CDFI)in the differentiation of hepatic cellular carcinoma(HCC),metastatic liver cancer(MLC)and hepatic hemangioma(HHA).Methods：We used CDFI to examine 60 HCCs,20 MLCs,20 HHAs and 40 controls to compare the differentiation indices in this 4 groups.Results:(1)HCC demonstrated richer intratumoral and peritumoral blood flow(P<0.005).The hepatic artery diameter was significantly widened.The systolic and diastolic velocity were obviously higher compared with other groups (P<0.01,respectively).(2)MLC showed a higher blood flow around than HHA.No significant difference in diameter and velocity of the hepatic artery between MLC,HHA and control was found(P>0.05).(3)Resistant index(RI)had no significant difference between the 4 groups(P>0.05).Conclusion:CDFI plays a key role in differentiation of HCC,MLC and HHA.
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KEY WORDS Color Doppler flow imaging Hepatic cellular carcinoma Metastatic liver cancer Hepatic hemangioma
本文通过对原发性肝癌(HCC)、转移性肝癌(MLC)及肝血管瘤(HHA)血流动力学改变的研究，探讨CDFI在肝脏肿瘤鉴别诊断中的临床应用价值。
资料与方法
1.本研究对象100例均首次经CDFI诊断为肝脏肿瘤的患者，后经手术病理或穿刺细胞学证实或为临床确诊。男性75例，女性25例，年龄25～82岁，平均50.2岁。其中，原发性肝癌60例，转移性肝癌20例，肝血管瘤20例；肿瘤最大径为3～15cm；弥漫性或多发性结节66例，孤立性结节34例。原发性肝癌中有21例发现门静脉癌栓。正常对照组40例(排除肝胆疾病)，其中男性23例、女性17例，年龄16～70岁，平均40.3岁。
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应用SIEMENS-Q2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0MHz。检查前患者空腹8～12小时，按常规用B型超声观察肝脏形态、回声、肝内肿块的部位、数目、大小、内部及边缘回声特征、肝内管道走行情况及管腔有无阻塞等，然后用彩色多普勒血流图观察肿瘤血供情况。我们把肿瘤内部及周边动脉血流分为四级：0级，未见动脉血流；Ⅰ级，少量动脉血流；Ⅱ级，较丰富动脉血流；Ⅲ级，极丰富动脉血流。再观测第一肝门肝固有动脉的走向及其分支，测量肝动脉干的直径(D)，然后用脉冲多普勒观察其频谱特征，测量其收缩期最大流速(Vmax),舒张期最小流速(Vmin)及阻力指数(RI)，测量时嘱患者屏住呼吸，测量一组相对恒定的频谱，取样容积为血管直径的2/3，声束与血流夹角小于60°，同时进行录像，必要时拍照。
结 果
1、彩色多普勒血流图观察
原发性肝癌、转移性肝癌、血管瘤三组之间肿瘤内部动脉血供情况比较：原发性肝癌 血供明显丰富(P<0.005)，见表1。而其它两组之间无明显差异。其中原发性肝癌动脉血供Ⅰ级占37%，Ⅱ级以上占51%；转移性肝癌Ⅰ级占30%，Ⅱ级以上者为0；肝血管瘤Ⅰ级的占5%(1/20)，Ⅱ级以上者为0。
, 百拇医药
表1 肝脏肿瘤内部动脉血供的比较 血供分级
HCC(1)
MLC(2)
HHA(3)
0级
7
14
19
Ⅰ级
22
6
1
Ⅱ级
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22
0
0
Ⅲ级
9
0
0
秩和检验：Hc=51.49,P<0.005； (2)、(3)与(1)比较P均<0.005 三组之间肿瘤周边动脉血供情况比较：原发性肝癌血供明显丰富(P<0.005)，其次为转移性肝癌，见表2。其中原发性肝癌Ⅰ级的占20%，Ⅱ级以上者占80%，即肿瘤周边均可见动脉血流包绕或部分包绕并向肿瘤内伸展；转移性肝癌Ⅰ级的占70%，Ⅱ级以上者占20%；肝血管瘤Ⅰ级的为15%，Ⅱ级以上者为0。肝血管瘤周边主要为门静脉和肝静脉，内部亦可见静脉血流信号。
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表2 肝肿瘤周边部动脉血供的比较 血供分级
HCC(1)
MLC(2)
HHA(3)
0级
0
2
17
Ⅰ级
12
14
3
Ⅱ级
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32
3
0
Ⅲ级
16
1
0
秩和检验：Hc=53.66,P<0.005； (2)、(3)与(1)比较P均<0.005
2、肝动脉彩色及脉冲多普勒检测
原发性肝癌、转移性肝癌、血管瘤与正常肝脏比较：原发性肝癌肝门区肝动脉干直径明显增粗，Vmax、Vmin均明显增快(P均<0.01),其余三组之间差异无显著性(P>0.05)，而4组之间RI无显著性差异(P>0.05)，见表3。
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表3 4组肝动脉血流CDFI各参数的比较(
±s) 组别
n
D(mm)
Vmax(cm/s)
Vmin(cm/s)
RI
NS(1)
40
4.44±0.65*
67.53±14.72*
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21.63±8.03*
0.68±0.09
HHA(2)
20
4.19±0.44*
69.20±10.38*
21.30±4.13*
0.68±0.06
MLC(3)
20
4.66±0.70*
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72.30±19.17*
22.90±9.16*
0.69±0.04
HCC(4)
60
5.96±0.87
125.43±27.81
44.10±17.29
0.65±0.09
F值
50.28
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78.25
34.88
1.93
P值
<0.01
<0.01
<0.01
>0.01
方差分析结果:“*”表示与(4)组比较P<0.01讨 论
肝脏有双重血液供应〔1〕：肝动脉和门静脉。正常情况下，肝动脉****全部血流量的20～30%，压力远高于门静脉，门静脉则提供肝血流量的70～80%。Sheena〔2〕等首先提出肝癌主要由肝动脉供血，随后许多学者相继证实这一观点〔3～5〕，肝癌区别于肝内良性病变的主要病理解剖学特点是肝内动脉扩张、变形、移位、血管异常增生，血管包绕、新生肿瘤血管及动静脉吻合形成(后三项构成肿瘤血管丛)。本文检查的100例肝脏肿瘤中，原发性肝癌60例，88%肿瘤内部出现动脉血流，其中Ⅱ级以上的占51%；转移癌20例仅有30%(6/20)的肿瘤内部出现少量动脉血流，其中Ⅱ级以上者为0；而肝血管瘤仅少数出现动脉血流(5/20)，且为Ⅰ级。大多数学者认为〔3～6〕原发性肝癌瘤体内动脉血流速度明显高于其它占位性病变，肿瘤内动脉血流是原发性肝癌的特征性表现；肝血管瘤的主要病理为血管囊状扩张，其内充满红细胞，血窦间有纤维组织分隔，血窦内含血量虽多，但缺乏速度，因此彩色多普勒超声检查一般不易见到肿块内血流信号，在一些生长较快的巨大海绵状血管瘤病灶内可见到动脉血流，本文结果与上述报道一致。
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本研究表明原发性肝癌周边部动脉显示率为100%，其中Ⅱ级以上的为80%，肝转移癌周 边动脉显示率为90%，其中Ⅱ级以上为20%，肝血管瘤周边动脉显示率为15%，其中Ⅱ级 以上为0。有学者〔5～8〕认为肿瘤外周动脉血流主要见于原发性肝癌或转移性肝癌，本研究数 据显示原发性肝癌周边动脉血流较转移癌明显丰富。
本文结果显示原发性肝癌肝动脉干直径明显增粗为5.96±0.87mm(正常肝动脉为4.44± 0.65mm)，Vmax和Vmin明显增快，平均最大流速为125cm/s(98～153cm/s)，正常肝动脉最大平均流速为67cm/s(52～82cm/s) ，而转移癌、肝血管瘤与正常肝比较无显著性差异。由此可见，肝癌肝动脉血流量的明显增高进一步证实肝癌主要由肝动脉供血，而转移性肝癌及肝血管瘤周边出现的动脉血流主要是因肿瘤挤压而绕行或包绕肿瘤的肝动脉，大多数为非肿瘤的滋养血管，致转移性肝癌中央常常出现液化坏死，故肝动脉直径及血流速度无明显改变。各组肝固有动脉血流阻力指数之间无显著性差异，RI均大于0.55。这一结果有待进一步研究。
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综上所述，我们认为在二维超声基础上，用彩色多普勒超声检测肿瘤内部及周边血流性质、动脉血供程度和肝固有动脉血流动力学变化情况是鉴别肝脏肿瘤性质的较好方法。肿瘤内丰富的动脉血流、从外周进入肿瘤内动脉血流量的增加、肝固有动脉管径增粗以及血流速度增快是彩色多普勒超声诊断原发性肝癌的主要特征；肿瘤周边绕行的动脉血流及肿瘤内部少量或缺乏动脉血流，肝固有动脉血流无明显改变则主要考虑为转移癌；肿瘤内部及周边均缺乏动脉血流则可考虑为血管瘤。
但我们在研究中同时也发现其尚存如下不足：对少血供的肝癌鉴别诊断有一定难度；深部肿瘤的血流不易显示；各组肿瘤之间血供程度有一定交叉性，这还有待于今后进一步探讨。
参考文献
1 江绍基主编。临床肝胆系病学。第一版,上海,上海科学技术出版社,1992,3～25
2 Healey JE Jr,Sheena KS. Vascular patterns in metastases liver tumors.Surg Forum,1963,14:121～124
, 百拇医药
3 陆才德，齐伊耕，彭淑牖。肝脏肿瘤血供。国外医学肿瘤学分册，1991，1：19～22
4 翟玉霞，朱掌珠，李从铸，等。CDFI对肝癌肝动脉栓塞术前后肝动脉血流动力学的观察。中国超声医学杂志，1997，13(1)：37～39
5 唐 杰,等。腹部和外周血管彩色多普勒诊断学。北京,人民卫生出版社,1992:28～40
6 Kamalov IR,Sandrikov VA,Gautier SV, et al.The significance of colour velocity and spectral Doppler ultrasound in the differentiation of liver tumours.European J Ultrasound,1998,7(2):101～108
7 Numata K,Tanaka K,Kiba T,et al.Use of hepetic tumor index on color Doppler sonography for differentiating large hepatic tumors.Am J Roentgenology,1997,168(4):991～995
8 Tono S,Ueno N,Tomiyama T,et al. Possibility of differentiating small hyperechoic liver tumors using contrast enhanced Doppler ultrasonography: A preliminary study.Clinical Radiology,1997,52(1):41～45
(1999-05-11收稿), 百拇医药
单位：515031 广东省汕头大学医学院肿瘤医院(作者原单位：安徽省蚌埠医学院附属医院)
关键词：彩色多普勒超声；原发性肝癌；转移性肝癌；肝血管瘤
中国超声医学杂志991213 摘 要 目的：探讨彩色多普勒超声(CDFI)在原发性肝癌(HCC)、转移性肝癌(HLC)及肝血管瘤(HHA)鉴别诊断中的临床应用价值。方法：通过100例肝肿瘤患者及40例正常对照组(NS)CDFI参数对比分析，比较HCC、MLC和HHA各组间CDFI影像学差异及特点。结果：(1)HCC组与其他各组比较肿瘤内部及周边部动脉血供明显丰富(P<0.005)，肝动脉直径明显增粗，收缩期最大流速和舒张期最小流速明显增快(P<0.01)；(2)MLC组与HHA 组比较肿瘤周边动脉血流检出率显著增高(P<0.005)，内部血供无明显差异，肝动脉直径及血流速度与NS组比较三组之间无明显差异(P>0.05)；(3)阻力指数(RI)四组之间无显著差异(P>0.05)。结论：CDFI在肝脏肿瘤鉴别诊断中有重要的临床应用价值。
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Evaluation of Color Doppler Flow Imaging in Differential Diagnosis of Liver Tumors
Zhai Yuxia,Li Congzhu
Cancer Hospital,Shantou University Medical College Shantou 515031
ABSTRACT Objective:Evaluation of color Doppler flow imaging(CDFI)in the differentiation of hepatic cellular carcinoma(HCC),metastatic liver cancer(MLC)and hepatic hemangioma(HHA).Methods：We used CDFI to examine 60 HCCs,20 MLCs,20 HHAs and 40 controls to compare the differentiation indices in this 4 groups.Results:(1)HCC demonstrated richer intratumoral and peritumoral blood flow(P<0.005).The hepatic artery diameter was significantly widened.The systolic and diastolic velocity were obviously higher compared with other groups (P<0.01,respectively).(2)MLC showed a higher blood flow around than HHA.No significant difference in diameter and velocity of the hepatic artery between MLC,HHA and control was found(P>0.05).(3)Resistant index(RI)had no significant difference between the 4 groups(P>0.05).Conclusion:CDFI plays a key role in differentiation of HCC,MLC and HHA.
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KEY WORDS Color Doppler flow imaging Hepatic cellular carcinoma Metastatic liver cancer Hepatic hemangioma
本文通过对原发性肝癌(HCC)、转移性肝癌(MLC)及肝血管瘤(HHA)血流动力学改变的研究，探讨CDFI在肝脏肿瘤鉴别诊断中的临床应用价值。
资料与方法
1.本研究对象100例均首次经CDFI诊断为肝脏肿瘤的患者，后经手术病理或穿刺细胞学证实或为临床确诊。男性75例，女性25例，年龄25～82岁，平均50.2岁。其中，原发性肝癌60例，转移性肝癌20例，肝血管瘤20例；肿瘤最大径为3～15cm；弥漫性或多发性结节66例，孤立性结节34例。原发性肝癌中有21例发现门静脉癌栓。正常对照组40例(排除肝胆疾病)，其中男性23例、女性17例，年龄16～70岁，平均40.3岁。
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应用SIEMENS-Q2000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.0MHz。检查前患者空腹8～12小时，按常规用B型超声观察肝脏形态、回声、肝内肿块的部位、数目、大小、内部及边缘回声特征、肝内管道走行情况及管腔有无阻塞等，然后用彩色多普勒血流图观察肿瘤血供情况。我们把肿瘤内部及周边动脉血流分为四级：0级，未见动脉血流；Ⅰ级，少量动脉血流；Ⅱ级，较丰富动脉血流；Ⅲ级，极丰富动脉血流。再观测第一肝门肝固有动脉的走向及其分支，测量肝动脉干的直径(D)，然后用脉冲多普勒观察其频谱特征，测量其收缩期最大流速(Vmax),舒张期最小流速(Vmin)及阻力指数(RI)，测量时嘱患者屏住呼吸，测量一组相对恒定的频谱，取样容积为血管直径的2/3，声束与血流夹角小于60°，同时进行录像，必要时拍照。
结 果
1、彩色多普勒血流图观察
原发性肝癌、转移性肝癌、血管瘤三组之间肿瘤内部动脉血供情况比较：原发性肝癌 血供明显丰富(P<0.005)，见表1。而其它两组之间无明显差异。其中原发性肝癌动脉血供Ⅰ级占37%，Ⅱ级以上占51%；转移性肝癌Ⅰ级占30%，Ⅱ级以上者为0；肝血管瘤Ⅰ级的占5%(1/20)，Ⅱ级以上者为0。
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表1 肝脏肿瘤内部动脉血供的比较 血供分级
HCC(1)
MLC(2)
HHA(3)
0级
7
14
19
Ⅰ级
22
6
1
Ⅱ级
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Ⅲ级
9
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秩和检验：Hc=51.49,P<0.005； (2)、(3)与(1)比较P均<0.005 三组之间肿瘤周边动脉血供情况比较：原发性肝癌血供明显丰富(P<0.005)，其次为转移性肝癌，见表2。其中原发性肝癌Ⅰ级的占20%，Ⅱ级以上者占80%，即肿瘤周边均可见动脉血流包绕或部分包绕并向肿瘤内伸展；转移性肝癌Ⅰ级的占70%，Ⅱ级以上者占20%；肝血管瘤Ⅰ级的为15%，Ⅱ级以上者为0。肝血管瘤周边主要为门静脉和肝静脉，内部亦可见静脉血流信号。
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表2 肝肿瘤周边部动脉血供的比较 血供分级
HCC(1)
MLC(2)
HHA(3)
0级
0
2
17
Ⅰ级
12
14
3
Ⅱ级
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3
0
Ⅲ级
16
1
0
秩和检验：Hc=53.66,P<0.005； (2)、(3)与(1)比较P均<0.005
2、肝动脉彩色及脉冲多普勒检测
原发性肝癌、转移性肝癌、血管瘤与正常肝脏比较：原发性肝癌肝门区肝动脉干直径明显增粗，Vmax、Vmin均明显增快(P均<0.01),其余三组之间差异无显著性(P>0.05)，而4组之间RI无显著性差异(P>0.05)，见表3。
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表3 4组肝动脉血流CDFI各参数的比较(
±s) 组别n
D(mm)
Vmax(cm/s)
Vmin(cm/s)
RI
NS(1)
40
4.44±0.65*
67.53±14.72*
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21.63±8.03*
0.68±0.09
HHA(2)
20
4.19±0.44*
69.20±10.38*
21.30±4.13*
0.68±0.06
MLC(3)
20
4.66±0.70*
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72.30±19.17*
22.90±9.16*
0.69±0.04
HCC(4)
60
5.96±0.87
125.43±27.81
44.10±17.29
0.65±0.09
F值
50.28
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78.25
34.88
1.93
P值
<0.01
<0.01
<0.01
>0.01
方差分析结果:“*”表示与(4)组比较P<0.01讨 论
肝脏有双重血液供应〔1〕：肝动脉和门静脉。正常情况下，肝动脉****全部血流量的20～30%，压力远高于门静脉，门静脉则提供肝血流量的70～80%。Sheena〔2〕等首先提出肝癌主要由肝动脉供血，随后许多学者相继证实这一观点〔3～5〕，肝癌区别于肝内良性病变的主要病理解剖学特点是肝内动脉扩张、变形、移位、血管异常增生，血管包绕、新生肿瘤血管及动静脉吻合形成(后三项构成肿瘤血管丛)。本文检查的100例肝脏肿瘤中，原发性肝癌60例，88%肿瘤内部出现动脉血流，其中Ⅱ级以上的占51%；转移癌20例仅有30%(6/20)的肿瘤内部出现少量动脉血流，其中Ⅱ级以上者为0；而肝血管瘤仅少数出现动脉血流(5/20)，且为Ⅰ级。大多数学者认为〔3～6〕原发性肝癌瘤体内动脉血流速度明显高于其它占位性病变，肿瘤内动脉血流是原发性肝癌的特征性表现；肝血管瘤的主要病理为血管囊状扩张，其内充满红细胞，血窦间有纤维组织分隔，血窦内含血量虽多，但缺乏速度，因此彩色多普勒超声检查一般不易见到肿块内血流信号，在一些生长较快的巨大海绵状血管瘤病灶内可见到动脉血流，本文结果与上述报道一致。
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本研究表明原发性肝癌周边部动脉显示率为100%，其中Ⅱ级以上的为80%，肝转移癌周 边动脉显示率为90%，其中Ⅱ级以上为20%，肝血管瘤周边动脉显示率为15%，其中Ⅱ级 以上为0。有学者〔5～8〕认为肿瘤外周动脉血流主要见于原发性肝癌或转移性肝癌，本研究数 据显示原发性肝癌周边动脉血流较转移癌明显丰富。
本文结果显示原发性肝癌肝动脉干直径明显增粗为5.96±0.87mm(正常肝动脉为4.44± 0.65mm)，Vmax和Vmin明显增快，平均最大流速为125cm/s(98～153cm/s)，正常肝动脉最大平均流速为67cm/s(52～82cm/s) ，而转移癌、肝血管瘤与正常肝比较无显著性差异。由此可见，肝癌肝动脉血流量的明显增高进一步证实肝癌主要由肝动脉供血，而转移性肝癌及肝血管瘤周边出现的动脉血流主要是因肿瘤挤压而绕行或包绕肿瘤的肝动脉，大多数为非肿瘤的滋养血管，致转移性肝癌中央常常出现液化坏死，故肝动脉直径及血流速度无明显改变。各组肝固有动脉血流阻力指数之间无显著性差异，RI均大于0.55。这一结果有待进一步研究。
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综上所述，我们认为在二维超声基础上，用彩色多普勒超声检测肿瘤内部及周边血流性质、动脉血供程度和肝固有动脉血流动力学变化情况是鉴别肝脏肿瘤性质的较好方法。肿瘤内丰富的动脉血流、从外周进入肿瘤内动脉血流量的增加、肝固有动脉管径增粗以及血流速度增快是彩色多普勒超声诊断原发性肝癌的主要特征；肿瘤周边绕行的动脉血流及肿瘤内部少量或缺乏动脉血流，肝固有动脉血流无明显改变则主要考虑为转移癌；肿瘤内部及周边均缺乏动脉血流则可考虑为血管瘤。
但我们在研究中同时也发现其尚存如下不足：对少血供的肝癌鉴别诊断有一定难度；深部肿瘤的血流不易显示；各组肿瘤之间血供程度有一定交叉性，这还有待于今后进一步探讨。
参考文献
1 江绍基主编。临床肝胆系病学。第一版,上海,上海科学技术出版社,1992,3～25
2 Healey JE Jr,Sheena KS. Vascular patterns in metastases liver tumors.Surg Forum,1963,14:121～124
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3 陆才德，齐伊耕，彭淑牖。肝脏肿瘤血供。国外医学肿瘤学分册，1991，1：19～22
4 翟玉霞，朱掌珠，李从铸，等。CDFI对肝癌肝动脉栓塞术前后肝动脉血流动力学的观察。中国超声医学杂志，1997，13(1)：37～39
5 唐 杰,等。腹部和外周血管彩色多普勒诊断学。北京,人民卫生出版社,1992:28～40
6 Kamalov IR,Sandrikov VA,Gautier SV, et al.The significance of colour velocity and spectral Doppler ultrasound in the differentiation of liver tumours.European J Ultrasound,1998,7(2):101～108
7 Numata K,Tanaka K,Kiba T,et al.Use of hepetic tumor index on color Doppler sonography for differentiating large hepatic tumors.Am J Roentgenology,1997,168(4):991～995
8 Tono S,Ueno N,Tomiyama T,et al. Possibility of differentiating small hyperechoic liver tumors using contrast enhanced Doppler ultrasonography: A preliminary study.Clinical Radiology,1997,52(1):41～45
(1999-05-11收稿), 百拇医药