肝内胆管结石232例术式选择及并发症处理
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作者：严仁俊 夏盛城 胡立民
单位：江苏省盐城市第三人民医院，盐城224001
关键词：胆石症；肝内；胆管；胆管狭窄；胆肠吻合术
南通医学院学报000133 [摘 要] 为探讨肝内胆管结石的手术治疗，对10年来收治的232例肝内胆管结石的术前检查，结石及胆管狭窄的部位和分布情况，手术方式、手术后并发症的处理进行了分析。结果显示：232例中左肝内胆管结石127例，全肝结石62例和右肝内胆管结石43例，左外叶及左半肝切除52例，右肝段切除15例，肝方叶切除及单纯高位胆管切开整形，胆肠大口吻合167例，残石率5%，出院术后并发症11例，随访192例中优良者169例(88.0%)。肝叶肝段切除；高位胆管切开整形，肝胆管空肠大口吻合是治疗肝内胆管结石常用的方法。
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] B
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[文章编号]1000-2057(2000)01-0068-01
肝内胆管结石因患者病程长，肝功大多受控、残余结石复发率高，且并发症多，本文如何选择正确术式十分重要。我院1988～1997年手术治疗肝内胆管结石232例，取得了满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男78例，女154例，男∶女约为1∶2；年龄16～75岁，平均45岁，有1～3次胆道手术史29例。左肝内胆管结石127例，全肝管结石62例，右肝管结石43例。合并有胆总管结石94例，肝胆管狭窄以左右肝管汇合处及左肝管入口处最多共153例。
1.2 手术方法 病变局限于肝脏左外叶和左半肝多见，术中探查时，可在萎缩的肝脏表面用手直接触及结石分布范围，行该部分肝脏不规则局限性切除以一叶、一段为主的肝胆管多发性结石行肝叶切除术和肝段切除术。左外叶及左半肝切除42例，右肝段切除15例，位于Ⅰ、Ⅱ级肝内胆管的结石伴左右肝管汇合狭窄者，采用肝门部胆管切开，切开高位胆管时要边切边缝扎以防出血，影响手术野，切开困难的病侧，作肝方叶切除，直至完全显露左右Ⅰ级肝管、充分切开取出结石。本组肝方叶切除及单纯高位肝门胆管切开整形，胆肠大口吻合175例。
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1.3 结果 手术死亡4例(1.7%)，死于肺部感染2例，死于肝肾功能衰竭2例；获得随访192例(82.8%)，随访时间1～10年，随访结果优：症状消失，恢复良好153例(79.7%)，良：偶有上腹部不适及胆管炎症状16例(8.3%)，差：常有上腹部疼痛不适及胆管炎症状，结石残留13例(6.8%)。
2 讨 论
2.1 充分的术前准备是手术成功的关键 由于肝内胆管结石手术的复杂性，术后残余结石发生率及肝内胆管结石复发率高、充分的术前准备更显必要。首先要明确肝管结石的分布和胆管狭窄的定位、术前B超、CT等非创伤性检查能清楚观察到肝内胆管结石的分布和狭窄部位的程度、范围，各胆管扩张的状态及是否伴有脓肿。CT、MRI可发现肝脏的形态改变及有无肝脏胆管肿瘤，为治疗方案的选择提供参考。肝胆管结石病人的病程长，营养状况差，肝功能受损。本组90%的病人转氨酶有不同程度的升高(50～300u/L)。因此术前纠正水电失衡和低蛋白血症，改善心功能状态，降低转氨酶、降低糖尿病人的血糖、补充维生素K以纠正凝血酶原时间。术前使用有效抗生素以减少术后并发症，提高手术成功率。
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2.2 不规则肝切除、肝叶、肝段切除术的应用 肝胆管结石的治疗原则[1]是去除病灶，解除梗阻，通畅引流。由于肝胆管结石和炎症互为因果关系，致使肝胆管结石多合并胆管狭窄和狭窄以上胆管扩张，胆汁淤滞和结石堆积、取尽结石甚为困难。病变大多局限于肝脏的某个区域。由于肝胆管结石炎症反复发作及胆管梗阻，使其所引流的肝组织纤维化萎缩。因此应彻底去除纤维化萎缩失去功能的肝组织及狭窄胆管和远端堆积的结石。左外肝叶切除较容易且可基本消除病变组织和残留结石、结石病人创伤不是很大，因此手术指征可适当放宽。
2.3 高位狭窄胆管切开整形及胆肠引流 是本组应用最多的方法，本组有167例。对既往有一次或多次手术史、肝门部粘连紧密或肝门部显露困难者，可经胆囊床入路切开右肝管或经圆韧带入路切开左肝管，逆行向肝门部分离与经低位胆管顺行向肝门部分离会师[3]。用取石钳、胆道取石网、刮匙、水冲等法，只要灵活运用得当，都能取净肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管的结石。在肝内病灶完全清除后，肝胆管整形修复时应将狭窄部位充分切开以Roux-en-Y空肠袢作大口径的胆肠吻合，要达到胆汁引流通畅，肠内容物反流及结石再生机会减少。
, 百拇医药
结合手术治疗体会(1)术中纤维胆道镜的应用，可以在直视下取石并观察胆管内有无结石残留及其它病变；(2)胆肠吻合应用1号丝线一层外翻缝合，可减少疤痕狭窄；(3)吻合口要大于5cm，吻合的空肠袢要45～55cm；(4)胆总管不扩张的病例吻合时要放置u型管3～4个月，防止吻合口狭窄。
[参考文献]
[1] 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择[J].中国实用外科杂志，1994,14(3)∶136.
[2] 沈立荣.肝胆管结石并狭窄的诊治进展[J].实用外科杂志，1991,11(14)∶202.
[3] 胡泽民.肝内胆管结石并胆管狭窄的治疗[J].中国普通外科杂志，1998,5(7)∶139.
(1999-10-13收稿), 百拇医药
单位：江苏省盐城市第三人民医院，盐城224001
关键词：胆石症；肝内；胆管；胆管狭窄；胆肠吻合术
南通医学院学报000133 [摘 要] 为探讨肝内胆管结石的手术治疗，对10年来收治的232例肝内胆管结石的术前检查，结石及胆管狭窄的部位和分布情况，手术方式、手术后并发症的处理进行了分析。结果显示：232例中左肝内胆管结石127例，全肝结石62例和右肝内胆管结石43例，左外叶及左半肝切除52例，右肝段切除15例，肝方叶切除及单纯高位胆管切开整形，胆肠大口吻合167例，残石率5%，出院术后并发症11例，随访192例中优良者169例(88.0%)。肝叶肝段切除；高位胆管切开整形，肝胆管空肠大口吻合是治疗肝内胆管结石常用的方法。
[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] B
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[文章编号]1000-2057(2000)01-0068-01
肝内胆管结石因患者病程长，肝功大多受控、残余结石复发率高，且并发症多，本文如何选择正确术式十分重要。我院1988～1997年手术治疗肝内胆管结石232例，取得了满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男78例，女154例，男∶女约为1∶2；年龄16～75岁，平均45岁，有1～3次胆道手术史29例。左肝内胆管结石127例，全肝管结石62例，右肝管结石43例。合并有胆总管结石94例，肝胆管狭窄以左右肝管汇合处及左肝管入口处最多共153例。
1.2 手术方法 病变局限于肝脏左外叶和左半肝多见，术中探查时，可在萎缩的肝脏表面用手直接触及结石分布范围，行该部分肝脏不规则局限性切除以一叶、一段为主的肝胆管多发性结石行肝叶切除术和肝段切除术。左外叶及左半肝切除42例，右肝段切除15例，位于Ⅰ、Ⅱ级肝内胆管的结石伴左右肝管汇合狭窄者，采用肝门部胆管切开，切开高位胆管时要边切边缝扎以防出血，影响手术野，切开困难的病侧，作肝方叶切除，直至完全显露左右Ⅰ级肝管、充分切开取出结石。本组肝方叶切除及单纯高位肝门胆管切开整形，胆肠大口吻合175例。
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1.3 结果 手术死亡4例(1.7%)，死于肺部感染2例，死于肝肾功能衰竭2例；获得随访192例(82.8%)，随访时间1～10年，随访结果优：症状消失，恢复良好153例(79.7%)，良：偶有上腹部不适及胆管炎症状16例(8.3%)，差：常有上腹部疼痛不适及胆管炎症状，结石残留13例(6.8%)。
2 讨 论
2.1 充分的术前准备是手术成功的关键 由于肝内胆管结石手术的复杂性，术后残余结石发生率及肝内胆管结石复发率高、充分的术前准备更显必要。首先要明确肝管结石的分布和胆管狭窄的定位、术前B超、CT等非创伤性检查能清楚观察到肝内胆管结石的分布和狭窄部位的程度、范围，各胆管扩张的状态及是否伴有脓肿。CT、MRI可发现肝脏的形态改变及有无肝脏胆管肿瘤，为治疗方案的选择提供参考。肝胆管结石病人的病程长，营养状况差，肝功能受损。本组90%的病人转氨酶有不同程度的升高(50～300u/L)。因此术前纠正水电失衡和低蛋白血症，改善心功能状态，降低转氨酶、降低糖尿病人的血糖、补充维生素K以纠正凝血酶原时间。术前使用有效抗生素以减少术后并发症，提高手术成功率。
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2.2 不规则肝切除、肝叶、肝段切除术的应用 肝胆管结石的治疗原则[1]是去除病灶，解除梗阻，通畅引流。由于肝胆管结石和炎症互为因果关系，致使肝胆管结石多合并胆管狭窄和狭窄以上胆管扩张，胆汁淤滞和结石堆积、取尽结石甚为困难。病变大多局限于肝脏的某个区域。由于肝胆管结石炎症反复发作及胆管梗阻，使其所引流的肝组织纤维化萎缩。因此应彻底去除纤维化萎缩失去功能的肝组织及狭窄胆管和远端堆积的结石。左外肝叶切除较容易且可基本消除病变组织和残留结石、结石病人创伤不是很大，因此手术指征可适当放宽。
2.3 高位狭窄胆管切开整形及胆肠引流 是本组应用最多的方法，本组有167例。对既往有一次或多次手术史、肝门部粘连紧密或肝门部显露困难者，可经胆囊床入路切开右肝管或经圆韧带入路切开左肝管，逆行向肝门部分离与经低位胆管顺行向肝门部分离会师[3]。用取石钳、胆道取石网、刮匙、水冲等法，只要灵活运用得当，都能取净肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管的结石。在肝内病灶完全清除后，肝胆管整形修复时应将狭窄部位充分切开以Roux-en-Y空肠袢作大口径的胆肠吻合，要达到胆汁引流通畅，肠内容物反流及结石再生机会减少。
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结合手术治疗体会(1)术中纤维胆道镜的应用，可以在直视下取石并观察胆管内有无结石残留及其它病变；(2)胆肠吻合应用1号丝线一层外翻缝合，可减少疤痕狭窄；(3)吻合口要大于5cm，吻合的空肠袢要45～55cm；(4)胆总管不扩张的病例吻合时要放置u型管3～4个月，防止吻合口狭窄。
[参考文献]
[1] 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择[J].中国实用外科杂志，1994,14(3)∶136.
[2] 沈立荣.肝胆管结石并狭窄的诊治进展[J].实用外科杂志，1991,11(14)∶202.
[3] 胡泽民.肝内胆管结石并胆管狭窄的治疗[J].中国普通外科杂志，1998,5(7)∶139.
(1999-10-13收稿), 百拇医药