肝门胆管癌的鉴别诊断
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作者：秦净 王炳生 刘厚宝 孟承伟
单位：200032 上海医科大学附属中山医院外科
关键词：肝门胆管癌；影像学；肿瘤相关抗原；鉴别诊断
中华肝胆外科杂志/980302.htm 【摘要】 目的 提高对肝门胆管癌诊断和鉴别诊断的认识，减少对其误诊误治。方法 对上海中山医院1993年1月至1996年12月收治的33例术前诊断为肝门胆管癌的手术病例进行回顾性分析，根据病理结果，探讨影像学检查、肿瘤相关抗原、组织活检和细胞学检查以及手术探查对肝门胆管癌诊断和鉴别诊断的价值。结果 根据病理结果，33例手术病例中有8例系其他肝门部梗阻性疾病被误诊为肝门胆管癌，误诊率占所有手术的24.2%。这8例被误诊患者中，包括肝门胆管癌栓3例，特发性良性狭窄2例，胆囊管癌累及肝总管1例，胆囊管残株癌1例，肝外胆管结核1例。结论 虽然有较多的方法可用于肝门胆管癌的鉴别诊断，但临床误诊率仍较高。我们建议对所有肝门胆管癌病人，只要无手术禁忌证，均应积极手术探查。
, 百拇医药
Differential diagnosis of hilar cholangiocarcinoma. Qin Jing, Wang Binsheng, Liu Houbao, et al. Department of Surgery, Zhongshan Hospital of Shanghai Medical University, Shanghai 200032
【Abstract】 Objective To improve the understanding of hilar cholangiocarcinoma and avoid errors in its diagnosis and treatment. Methods We retrospectively studied 33 operated patients with preoperatively diagnosed hilar cholangiocarcinoma, who had been treated in our hospital from Jan. 1993 to Dec. 1996, and compared the diagnoses with their pathological results. The values of imaging examination, tumor related antigen, tissue biopsy, cytologic examination and surgical exploration in the diagnosis and differential diagnosis of hilar cholangiocarcinoma were discussed. Results According to pathological diagnosis, there were 8 misdiagnosed cases which were finally confirmed as other hilar obstructive diseases, including 3 cases of cancer embolus in the hepatic duct, 3 idiopathic benign focal stenosis, 1 direct invasion of cystic duct carcinoma, 1 residual carcinoma of cystic duct and 1 extrahepatic duct tuberculosis. The rate of misdiagnosis was up to 24.2%. Conclusions The rate of clinical misdiagnosis of hilar cholangiocarcinoma is still high although many methods have been used in differential diagnosis. We suggest surgical exploration should be applied to all of the suspected hilar cholangiocarcinoma patients on the premise of no contradiction.
, 百拇医药
【Key words】 Hilar cholangiocarcinoma Imaging examination Tumor related antigen Differential diagnosis
由于肝门部解剖结构复杂，局部组织呈不均质性和病变的多样性，给肝门部梗阻性病变的鉴别诊断带来困难〔1,2〕。本文回顾近4年来我院收治的术前诊断为肝门胆管癌的病例，将手术病理结果与术前诊断相对照，发现术前误诊率高达24.2%。现结合本病的临床特点和文献资料，就本病的鉴别诊断讨论如下。
临床资料
1993年1月至1996年12月，我院共收治肝外胆管癌病人95例，根据病史特点和影像学特征，有51例被诊断为肝门胆管癌，占所有肝外胆管癌的53.7%，其中男性33人，女性18人，平均年龄56岁。51例肝门胆管癌中，有33例进行了手术，根据病理结果，有8例系其他肝门部梗阻性疾病被误诊为肝门胆管癌，误诊率占所有手术者的24.2%。这8例被误诊病人中有肝门胆管癌栓3例，特发性良性狭窄2例，胆囊管癌累及肝总管1例，胆囊管残株癌1例，肝外胆管结核1例(附表)。
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肝门胆管癌术前的诊断依据〔1〕：病人有进行性加重的梗阻性黄疸或中上腹胀痛不适病史，结合多项影像学检查中有二项或二项以上提示肝门部胆管局限性梗阻性病变，这些影像学检查包括B超、电脑彩超、PTC、ERCP、CT(包括常规CT或经PTC螺旋CT胆道成像SCTC)。MRI和MRC(磁共振胆道成像)。并能除外以下情况：①胆总管或肝管内结石。②以前胆道手术病史可能导致胆道狭窄。③CT或其他检查提示其他器官的恶性肿瘤。④根据病史考虑为硬化性胆管炎的病例。
附表 8例误诊为肝门胆管癌的情况表 编号
性别
年龄
肝门胆管癌术前
诊断依据
手术方式
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最终诊断
1
女
56岁
CA19-9 744μ/ml
B超、彩超、MRC
肝门胆管切开取栓，肝管空肠Roux-Y吻合
肝门胆管癌栓
2
男
52岁
CA19-9 494μ/ml
, 百拇医药
B超、彩超、CT、PTC
肝门胆管癌切除，肝内胆管-空肠Roux-Y吻合，肝左内叶部分切除
肝门胆管癌栓
3
男
59岁
CA19-9 366μ/ml
B超、CT
肝门胆管切开取栓，肝门胆管-空肠Roux-Y吻合
肝管细胞性肝癌肝门胆管癌栓
4
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女
58岁
CA19-9 194μ/ml
B超、CT
术中经肝胆管穿刺引流，转移结节活检
胆囊管残株癌伴肝门转移
5
男
40岁
CA19-9 544μ/ml
B超、MRC
胆囊切除，肝胆总管部分切除，肝总管-空肠Roux-Y吻合
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胆囊管癌侵犯肝总管
6
女
54岁
CA19-9 6.5μ/ml
B超、ERCP、PTC
肝总管壁活检，肝总管狭窄切开整形
肝门部特发性良性狭窄
7
男
54岁
CA19-9 12μ/ml
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PTC、CT
狭窄胆管活检，胆管-空肠Roux-Y吻合
肝门部特发性良性狭窄
8
男
25岁
CA19-9 1551μ/ml
彩超、MRC
全肝外胆管切除，肝方叶切除
全肝外胆管结核
根据以上诊断标准，我们已在术前排除了一些酷似肝门胆管癌的病例，包括8例胆囊癌侵犯胆总管或肝门部，因为影像学图像可以发现胆囊内实质占位；2例淋巴瘤导致肝门部淋巴结肿大而致肝门部梗阻；1例硬化性胆管炎，虽然MRC彩超均提示肝门部胆管癌，但病史中黄疸反复波动，伴慢性结肠炎史，且随访2年余病人情况良好。讨 论
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胆道癌在人群中的发病率不高，但近年来以每年递增5%的速度上升，是消化道肿瘤中上升速度最快的肿瘤，且以肝门胆管癌最多见〔3〕。而对肝门胆管癌目前尚无公认的诊断标准。前述诊断标准似已为大多数学者认可，但根据此标准，本组研究对照手术病理结果，尚有24.2%的误诊率。误诊率之高出乎想象。探其原因，此标准在除外其他常见的肝门部梗阻性疾病的基础上，对于有进行性黄疸病人，以影像学特征为主要依据，发现肝门部局限性梗阻，即倾向于诊断肝门胆管癌。文献报道〔4〕在除外肝管结石的前提下，对于肝门部局限性梗阻的影像学诊断中，约有80%～90%为肝门胆管癌，另10%～20%为其他疾病。影像学检查有较高的准确性。但本组8例误诊者中，均行相关影像学检查二种或二种以上，共计包括B超7例次，电脑彩超5例次，CT 4例次，MRC 4次，PTC 3次，ERCP 1例次，除1例肝门胆管癌栓病人的CT提示肝右前叶可疑肿块伴肝门胆管癌栓的可能外，其余检查结果均提示肝门部胆管癌。这些结果与手术发现的定位较为符合，但性质与病理结果不符。近年来，我院开展了磁共振胆道成像〔5〕和经PTC螺旋CT胆道成像〔6〕等影像学新技术用于肝门胆管癌的术前诊断，这些技术可以减少经PTC或ERCP胆道成像造成的并发症或造影失败，更清楚地显示肿瘤的部位和轮廓，但依然不能对显示的肿瘤准确鉴别其性质。可见影像学诊断的结果依然是一种定位诊断，不能完全定性。
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在肝门部局限性梗阻性病变中，肿瘤相关抗原的检测有一定的鉴别作用。我们曾对一组胆管癌病人和胆管良性梗阻病人检测血清和胆汁中CA19-9、CEA值，发现20例肝门胆管癌病人中有12例(60%)血清CA19-9值显著增高，超过正常值的6倍(222U/ml)以上，而在26例胆管良性病变病人CA19-9的最高值仅为93.6U/ml，因此，CA19-9值的显著增高(>222U/ml)对胆管良恶性病变有鉴别诊断价值。但在有胆道感染时，胆道良性病变病人的CA19-9值亦可显著增高，因此，术前宜在胆道感染得到控制的情况下检测血清CA19-9值，以免造成判断错误。而胆汁CA19-9、血清和胆汁的CEA值检测对胆管良恶性病变并无鉴别诊断价值。本组8例被误诊的病人均测定了CA19-9，其中6人CA19-9值明显升高，包括肝门胆管癌栓3例、胆囊管残株癌和胆囊管癌各1例、肝外胆管结核1例。这6例CA19-9值升高病人中除1例为肝外胆管结核外，余5例均为肝门部的恶性梗阻。而另2例CA19-9值未升高者均为肝门部的特发性良性狭窄。可见血清CA19-9值有助于肝门部梗阻良恶性疾病的鉴别诊断。文献报道〔7〕，对胆管癌血清CA242的敏感性较CA19-9低，特异性比CA19-9高。CA50诊断胆管癌的敏感性可达94.5%，但特异性只有33.3%。近来有学者从人胆管癌，组织中提取纯化出一种胆管癌相关抗原物质(CCRA)，建立了血清CCRA的ELISA检测法，对胆管癌的诊断敏感性达77.7%，特异性达75%。但CA242、CA50、CCRA等临床运用尚不广泛，其对肝门胆管癌鉴别诊断的价值有待进一步验证。
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组织活检或细胞学检查是鉴别肿瘤性质的最有效方法，但由于肝门胆管癌位置较深，离十二指肠乳头较远，且肿块体积小，高度纤维化，肿瘤细胞含量少，以致很难穿刺取样。且有文献报道〔1〕，术前对肝门部的细针穿刺，并发症多，往往导致术中对局部结构的解剖困难，而且有使肿瘤细胞扩散或种植的危险，故不被提倡。我们曾对20名肝门胆管癌病人进行研究，16例在术中直接取胆汁、细胞刷涂片和钳取组织活检，4例经PTC取胆汁，检查结果表明，胆汁脱落细胞检查、刷取细胞检查和钳取组织活检的阳性率分别为10%、52.6%和75%。联合应用三种检查方法可使诊断的敏感性提高到84.2%。但这些技术用于肝门胆管癌的术前定性诊断仍不理想。本组8例误诊者中，有5例虽不是肝门部胆管癌，但仍是肝门区的恶性肿瘤。依赖胆汁脱落细胞、细胞刷涂片或钳取组织等技术，也不可能在术前作出鉴别诊断。由于这些检查敏感性低，如果获得阴性结果也不能排除肿瘤的可能。
手术探查可对部分肝门部梗阻的肿瘤病人作出鉴别。本组8例术前误诊者中，有2例肝门胆管癌栓者，手术虽未发现肝脏原发病灶，但从肝门胆管内取出较疏松的肿瘤癌栓，结合术中冰冻，在手术中即诊断为肝门部癌栓；另2例胆囊管残株癌和胆囊管癌侵犯肝总管的病人，根据肿瘤所在部位和累及情况，也在术中作出了正确诊断。但另4例病人中，2例良性炎性狭窄，术中发现肝门部质硬肿块与肝门胆管癌表现无异，1例肝门部癌栓者局部肿块质地坚硬，按肝门胆管癌作相应切除，术后病理证实为肝细胞性肝癌，另1例全肝外胆管结核，从肝门部至胆总管下段为均一质硬肿块，术中怀疑为弥漫性肝胆管癌，但最终病理为肝外胆管结核，这类病人文献鲜见报道。所以即使手术探查也难以对误诊为肝门胆管癌的病例作出完全的鉴别诊断，最终诊断仍依赖于病理结果。
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随着影像学技术的发展，对肝门部梗阻性疾病的诊断率越来越高。但由于目前还缺乏一种对肝门胆管癌具有定性作用的检测指标，所以还存在不少误诊为肝门胆管癌的病例。近年来治疗技术的发展，特别是镍钛记忆合金胆道内支架、肝动脉插管化疗等新技术的应用，肝门胆管癌切除范围的扩大，使肝门部胆管的良恶性梗阻性病变有了有效的治疗手段，我们认为，对于术前诊断为肝门胆管癌的病人，不论其最终诊断是什么，均有手术探查指征。只要无手术禁忌证，均应该积极手术。对肝门胆管癌可作根治性或姑息性切除。对病变表现特殊的病例也可在术中取得组织进行冰冻切片检查，获得正确诊断，从而进行相应治疗。在本组研究中，虽有8例病人被误诊为肝门胆管癌，但这些病例经手术治疗均解除了胆管梗阻，治疗了原发病，对病人有益而无害。
参 考 文 献
1Wetter LA, Ring EJ, Pellegrini CA, et al. Differential diagnosis of sclerosing cholangiocarcinomas of the common hepatic (Klatskin tumors). Am J Surg, 1991,161:57.
, 百拇医药
2董家鸿，蔡景修.恶性梗阻性黄疸的鉴别诊断. 中国实用外科杂志，1994，14：142.
3中华医学会外科学胆道外科学组. 肝外胆道癌全国调查1098例分析. 中华外科杂志，1990，28：516.
4Robleb R, Muro A, Prieto ML. Extrahepatic bile duct carcinoma: US characteristics and accuracy in demonstration of tumors. Radiology, 1996, 198:869.
5王炳生，刘厚宝，焦宛，等. 磁共振和磁共振胆道成像对胆道疾病的诊断价值. 肝胆胰脾外科杂志，1996，8：127.
6刘厚宝，王炳生，陈培，等.经PTC螺旋CT胆道成像对肝门胆管癌的诊断价值. 肝胆胰脾外科杂志，1997，9：10.
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7Pasanen PA, Eskelinen M, Partanen K, et al. Clinical value of serum tumor markers CEA, CA50, and CA242 in the distinction between malignant versus benign diseases causing jaundice and cholestasis: results from a prospective study. Anticancer Res, 1992, 12:1687.
8梁平，韩本立，赵哓晏，等. 双抗体夹心法检测胆管癌患者血清中胆管癌相关抗原的临床意义. 第三军医大学学报，1996，18：375.
(收稿：1998-01-04), http://www.100md.com
单位：200032 上海医科大学附属中山医院外科
关键词：肝门胆管癌；影像学；肿瘤相关抗原；鉴别诊断
中华肝胆外科杂志/980302.htm 【摘要】 目的 提高对肝门胆管癌诊断和鉴别诊断的认识，减少对其误诊误治。方法 对上海中山医院1993年1月至1996年12月收治的33例术前诊断为肝门胆管癌的手术病例进行回顾性分析，根据病理结果，探讨影像学检查、肿瘤相关抗原、组织活检和细胞学检查以及手术探查对肝门胆管癌诊断和鉴别诊断的价值。结果 根据病理结果，33例手术病例中有8例系其他肝门部梗阻性疾病被误诊为肝门胆管癌，误诊率占所有手术的24.2%。这8例被误诊患者中，包括肝门胆管癌栓3例，特发性良性狭窄2例，胆囊管癌累及肝总管1例，胆囊管残株癌1例，肝外胆管结核1例。结论 虽然有较多的方法可用于肝门胆管癌的鉴别诊断，但临床误诊率仍较高。我们建议对所有肝门胆管癌病人，只要无手术禁忌证，均应积极手术探查。
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Differential diagnosis of hilar cholangiocarcinoma. Qin Jing, Wang Binsheng, Liu Houbao, et al. Department of Surgery, Zhongshan Hospital of Shanghai Medical University, Shanghai 200032
【Abstract】 Objective To improve the understanding of hilar cholangiocarcinoma and avoid errors in its diagnosis and treatment. Methods We retrospectively studied 33 operated patients with preoperatively diagnosed hilar cholangiocarcinoma, who had been treated in our hospital from Jan. 1993 to Dec. 1996, and compared the diagnoses with their pathological results. The values of imaging examination, tumor related antigen, tissue biopsy, cytologic examination and surgical exploration in the diagnosis and differential diagnosis of hilar cholangiocarcinoma were discussed. Results According to pathological diagnosis, there were 8 misdiagnosed cases which were finally confirmed as other hilar obstructive diseases, including 3 cases of cancer embolus in the hepatic duct, 3 idiopathic benign focal stenosis, 1 direct invasion of cystic duct carcinoma, 1 residual carcinoma of cystic duct and 1 extrahepatic duct tuberculosis. The rate of misdiagnosis was up to 24.2%. Conclusions The rate of clinical misdiagnosis of hilar cholangiocarcinoma is still high although many methods have been used in differential diagnosis. We suggest surgical exploration should be applied to all of the suspected hilar cholangiocarcinoma patients on the premise of no contradiction.
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【Key words】 Hilar cholangiocarcinoma Imaging examination Tumor related antigen Differential diagnosis
由于肝门部解剖结构复杂，局部组织呈不均质性和病变的多样性，给肝门部梗阻性病变的鉴别诊断带来困难〔1,2〕。本文回顾近4年来我院收治的术前诊断为肝门胆管癌的病例，将手术病理结果与术前诊断相对照，发现术前误诊率高达24.2%。现结合本病的临床特点和文献资料，就本病的鉴别诊断讨论如下。
临床资料
1993年1月至1996年12月，我院共收治肝外胆管癌病人95例，根据病史特点和影像学特征，有51例被诊断为肝门胆管癌，占所有肝外胆管癌的53.7%，其中男性33人，女性18人，平均年龄56岁。51例肝门胆管癌中，有33例进行了手术，根据病理结果，有8例系其他肝门部梗阻性疾病被误诊为肝门胆管癌，误诊率占所有手术者的24.2%。这8例被误诊病人中有肝门胆管癌栓3例，特发性良性狭窄2例，胆囊管癌累及肝总管1例，胆囊管残株癌1例，肝外胆管结核1例(附表)。
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肝门胆管癌术前的诊断依据〔1〕：病人有进行性加重的梗阻性黄疸或中上腹胀痛不适病史，结合多项影像学检查中有二项或二项以上提示肝门部胆管局限性梗阻性病变，这些影像学检查包括B超、电脑彩超、PTC、ERCP、CT(包括常规CT或经PTC螺旋CT胆道成像SCTC)。MRI和MRC(磁共振胆道成像)。并能除外以下情况：①胆总管或肝管内结石。②以前胆道手术病史可能导致胆道狭窄。③CT或其他检查提示其他器官的恶性肿瘤。④根据病史考虑为硬化性胆管炎的病例。
附表 8例误诊为肝门胆管癌的情况表 编号
性别
年龄
肝门胆管癌术前
诊断依据
手术方式
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最终诊断
1
女
56岁
CA19-9 744μ/ml
B超、彩超、MRC
肝门胆管切开取栓，肝管空肠Roux-Y吻合
肝门胆管癌栓
2
男
52岁
CA19-9 494μ/ml
, 百拇医药
B超、彩超、CT、PTC
肝门胆管癌切除，肝内胆管-空肠Roux-Y吻合，肝左内叶部分切除
肝门胆管癌栓
3
男
59岁
CA19-9 366μ/ml
B超、CT
肝门胆管切开取栓，肝门胆管-空肠Roux-Y吻合
肝管细胞性肝癌肝门胆管癌栓
4
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女
58岁
CA19-9 194μ/ml
B超、CT
术中经肝胆管穿刺引流，转移结节活检
胆囊管残株癌伴肝门转移
5
男
40岁
CA19-9 544μ/ml
B超、MRC
胆囊切除，肝胆总管部分切除，肝总管-空肠Roux-Y吻合
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胆囊管癌侵犯肝总管
6
女
54岁
CA19-9 6.5μ/ml
B超、ERCP、PTC
肝总管壁活检，肝总管狭窄切开整形
肝门部特发性良性狭窄
7
男
54岁
CA19-9 12μ/ml
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PTC、CT
狭窄胆管活检，胆管-空肠Roux-Y吻合
肝门部特发性良性狭窄
8
男
25岁
CA19-9 1551μ/ml
彩超、MRC
全肝外胆管切除，肝方叶切除
全肝外胆管结核
根据以上诊断标准，我们已在术前排除了一些酷似肝门胆管癌的病例，包括8例胆囊癌侵犯胆总管或肝门部，因为影像学图像可以发现胆囊内实质占位；2例淋巴瘤导致肝门部淋巴结肿大而致肝门部梗阻；1例硬化性胆管炎，虽然MRC彩超均提示肝门部胆管癌，但病史中黄疸反复波动，伴慢性结肠炎史，且随访2年余病人情况良好。讨 论
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胆道癌在人群中的发病率不高，但近年来以每年递增5%的速度上升，是消化道肿瘤中上升速度最快的肿瘤，且以肝门胆管癌最多见〔3〕。而对肝门胆管癌目前尚无公认的诊断标准。前述诊断标准似已为大多数学者认可，但根据此标准，本组研究对照手术病理结果，尚有24.2%的误诊率。误诊率之高出乎想象。探其原因，此标准在除外其他常见的肝门部梗阻性疾病的基础上，对于有进行性黄疸病人，以影像学特征为主要依据，发现肝门部局限性梗阻，即倾向于诊断肝门胆管癌。文献报道〔4〕在除外肝管结石的前提下，对于肝门部局限性梗阻的影像学诊断中，约有80%～90%为肝门胆管癌，另10%～20%为其他疾病。影像学检查有较高的准确性。但本组8例误诊者中，均行相关影像学检查二种或二种以上，共计包括B超7例次，电脑彩超5例次，CT 4例次，MRC 4次，PTC 3次，ERCP 1例次，除1例肝门胆管癌栓病人的CT提示肝右前叶可疑肿块伴肝门胆管癌栓的可能外，其余检查结果均提示肝门部胆管癌。这些结果与手术发现的定位较为符合，但性质与病理结果不符。近年来，我院开展了磁共振胆道成像〔5〕和经PTC螺旋CT胆道成像〔6〕等影像学新技术用于肝门胆管癌的术前诊断，这些技术可以减少经PTC或ERCP胆道成像造成的并发症或造影失败，更清楚地显示肿瘤的部位和轮廓，但依然不能对显示的肿瘤准确鉴别其性质。可见影像学诊断的结果依然是一种定位诊断，不能完全定性。
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在肝门部局限性梗阻性病变中，肿瘤相关抗原的检测有一定的鉴别作用。我们曾对一组胆管癌病人和胆管良性梗阻病人检测血清和胆汁中CA19-9、CEA值，发现20例肝门胆管癌病人中有12例(60%)血清CA19-9值显著增高，超过正常值的6倍(222U/ml)以上，而在26例胆管良性病变病人CA19-9的最高值仅为93.6U/ml，因此，CA19-9值的显著增高(>222U/ml)对胆管良恶性病变有鉴别诊断价值。但在有胆道感染时，胆道良性病变病人的CA19-9值亦可显著增高，因此，术前宜在胆道感染得到控制的情况下检测血清CA19-9值，以免造成判断错误。而胆汁CA19-9、血清和胆汁的CEA值检测对胆管良恶性病变并无鉴别诊断价值。本组8例被误诊的病人均测定了CA19-9，其中6人CA19-9值明显升高，包括肝门胆管癌栓3例、胆囊管残株癌和胆囊管癌各1例、肝外胆管结核1例。这6例CA19-9值升高病人中除1例为肝外胆管结核外，余5例均为肝门部的恶性梗阻。而另2例CA19-9值未升高者均为肝门部的特发性良性狭窄。可见血清CA19-9值有助于肝门部梗阻良恶性疾病的鉴别诊断。文献报道〔7〕，对胆管癌血清CA242的敏感性较CA19-9低，特异性比CA19-9高。CA50诊断胆管癌的敏感性可达94.5%，但特异性只有33.3%。近来有学者从人胆管癌，组织中提取纯化出一种胆管癌相关抗原物质(CCRA)，建立了血清CCRA的ELISA检测法，对胆管癌的诊断敏感性达77.7%，特异性达75%。但CA242、CA50、CCRA等临床运用尚不广泛，其对肝门胆管癌鉴别诊断的价值有待进一步验证。
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组织活检或细胞学检查是鉴别肿瘤性质的最有效方法，但由于肝门胆管癌位置较深，离十二指肠乳头较远，且肿块体积小，高度纤维化，肿瘤细胞含量少，以致很难穿刺取样。且有文献报道〔1〕，术前对肝门部的细针穿刺，并发症多，往往导致术中对局部结构的解剖困难，而且有使肿瘤细胞扩散或种植的危险，故不被提倡。我们曾对20名肝门胆管癌病人进行研究，16例在术中直接取胆汁、细胞刷涂片和钳取组织活检，4例经PTC取胆汁，检查结果表明，胆汁脱落细胞检查、刷取细胞检查和钳取组织活检的阳性率分别为10%、52.6%和75%。联合应用三种检查方法可使诊断的敏感性提高到84.2%。但这些技术用于肝门胆管癌的术前定性诊断仍不理想。本组8例误诊者中，有5例虽不是肝门部胆管癌，但仍是肝门区的恶性肿瘤。依赖胆汁脱落细胞、细胞刷涂片或钳取组织等技术，也不可能在术前作出鉴别诊断。由于这些检查敏感性低，如果获得阴性结果也不能排除肿瘤的可能。
手术探查可对部分肝门部梗阻的肿瘤病人作出鉴别。本组8例术前误诊者中，有2例肝门胆管癌栓者，手术虽未发现肝脏原发病灶，但从肝门胆管内取出较疏松的肿瘤癌栓，结合术中冰冻，在手术中即诊断为肝门部癌栓；另2例胆囊管残株癌和胆囊管癌侵犯肝总管的病人，根据肿瘤所在部位和累及情况，也在术中作出了正确诊断。但另4例病人中，2例良性炎性狭窄，术中发现肝门部质硬肿块与肝门胆管癌表现无异，1例肝门部癌栓者局部肿块质地坚硬，按肝门胆管癌作相应切除，术后病理证实为肝细胞性肝癌，另1例全肝外胆管结核，从肝门部至胆总管下段为均一质硬肿块，术中怀疑为弥漫性肝胆管癌，但最终病理为肝外胆管结核，这类病人文献鲜见报道。所以即使手术探查也难以对误诊为肝门胆管癌的病例作出完全的鉴别诊断，最终诊断仍依赖于病理结果。
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随着影像学技术的发展，对肝门部梗阻性疾病的诊断率越来越高。但由于目前还缺乏一种对肝门胆管癌具有定性作用的检测指标，所以还存在不少误诊为肝门胆管癌的病例。近年来治疗技术的发展，特别是镍钛记忆合金胆道内支架、肝动脉插管化疗等新技术的应用，肝门胆管癌切除范围的扩大，使肝门部胆管的良恶性梗阻性病变有了有效的治疗手段，我们认为，对于术前诊断为肝门胆管癌的病人，不论其最终诊断是什么，均有手术探查指征。只要无手术禁忌证，均应该积极手术。对肝门胆管癌可作根治性或姑息性切除。对病变表现特殊的病例也可在术中取得组织进行冰冻切片检查，获得正确诊断，从而进行相应治疗。在本组研究中，虽有8例病人被误诊为肝门胆管癌，但这些病例经手术治疗均解除了胆管梗阻，治疗了原发病，对病人有益而无害。
参 考 文 献
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(收稿：1998-01-04), http://www.100md.com
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