术中超声检查对肝门胆管癌术式选择的应用价值
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作者：刘竞芳 胡宗泽 张清泉 李兆亭
单位：山东省千佛山医院 山东济南250014
关键词：
山东医药002108
肝门胆管癌是指位于肝总管上1/2，左、右一级肝管的癌肿。由于其特殊解剖部位，极易侵及邻近的门静脉(PV)及左、右干支等，故以往切除率较低，根治性切除困难。近年来，我们对56例肝门胆管癌患者于术中应用了超声检查，弥补了术前检查和术中单纯探查的不足，现总结报告如下。
1 资料与方法
本组男40例、女16例，平均年龄53(37～72)岁。均有典型肝门胆管癌临床症状，黄疸持续时间1周至4个月。术前超声检查47例，示PTC15例，CT32例 ，ERCP10例，MR8例。病理检查示高分化腺癌16例，低分化腺癌6例，粘液癌4例，鳞腺癌5例，肝内转移10例，肝外转移9例。
, 百拇医药
采用SAL-35A超声仪，使用IOB-503F 7.5MHz防水探头，探头用高锰酸钾+甲醛熏蒸12小时，使用前用无菌生理盐水冲洗。行术中超声(IOUS)检查时，探头直接置于肝表面(膈面)，行全肝系统扫查，了解肝实质有无转移灶，左、右肝管扩张情况，门脉主瘤显示，然后沿右肝管系自外周向肝门扫查至肿瘤缘，再自左肝管外周向肝门扫查至肿瘤缘，了解左、右肝管是否受累、受累范围，确定肿瘤大小，最后腹腔内灌入生理盐水，探头距PV CBD-CHD1～2cm扫查，重点显示PV干和左、右分支是否受侵(推移、包绕、局部受累及PV癌栓等)和侵犯程度，必要时以手指做引导，边扫查，边以手指推触，做到准确定位。
2 结果
超声声像显示肝门探及高回声光团，边界不规则，肝内胆管普遍或一侧不等性扩张，被累及胆管管腔中断或狭窄，胆囊多正常。正常PV干管壁光滑，可随呼吸扩张，被累及时局部呈高回声斑块，PV内可有癌栓。本组12例因肝门左、右PV支均被累及，8例因肝外PV、肝动脉、胰被侵及，5例因PV干被累及而行内外引流术，IOUS的共同特征为PV和左、右支管腔通畅，脉管为圆形或椭圆形，主瘤直径<3cm，右肝叶无转移灶。
, 百拇医药
本组肿瘤切除31例，切除率55.36%，其中根治切除19例，姑息切除(病理报告切线有癌细胞)12例。行姑息切除者术后9例生存5～24个月，均死于肿瘤复发；另3例术后10、9、4个月仍健在。19例病根治性切除者中，1例术后14个月死于心肌梗塞，3例分别于28、22、17个月复发死亡，余15例仍健在。
3 讨论
近年来，由于影像学诊断技术的进步，手术切除范围扩大，故肿瘤切除率明显提高。能否切除肿瘤的关键是肿瘤是否侵及PV干、侵及长度，若侵及PV干及汇合部多放弃切除，改行内或外引流术。PTCD、ERCP虽能了解肿瘤大小及范围，但须行血管造影了解PV干的情况，以估计手术成功率，且操作也有一定的难度；CT、MR检查不如术中超声检查简便，但其对手术有指导作用。
以往术中探查决定手术方案依靠术者触、视了解肝门部，肝外胆管、PV累及情况。肝表面和肝蒂、胰上缘虽可一目了然，但深入了解PV及其左、右干支、尾叶累及情况则较困难。IOUS将高频探头直接置于肝表面和相应血管、胆管等管道上进行探测，避免了经腹壁探查时受胃肠与肺部气体的干扰，以及腹壁与肋骨等因素的影响，大大提高了分辨率与扫查范围。可使手术者了解肿瘤的大小，与PV及其左、右干支的关系，受侵范围，肝实质内转移情况，弥补了术前检查的不足，对手术方案的制定与术中病灶定位有很高的临床价值。
, 百拇医药
本组31例行肿瘤切除术，IOUS显示以右肝管为主.累及CHD者11例，累及右肝管口5例，同时累及尾叶5例，均行右半肝(或扩大)+尾叶切除；4例以上肝管汇合部为中心，右、右肝管均被侵者行肝门前肝叶切除肝外胆管+左、右肝管(或全部)部分切除，Ⅱ级肝管(多支)与空肠“Y”式吻合，多支硅胶管支持引流。6例CHD为主的病例行肝外胆管切除，左、右肝管(或整形)与空肠吻合术。IOUS显示切除的指征是：①肿瘤累及左肝管为主，右肝管累及少，门脉主干和右支未受累。②肝门部位肿瘤直径<3cm，左、右PV干支正常。③肿瘤以CHD为主，向上累及少部分或累及左、右肝管，PV主干未受累。④肝内有转移灶，但局限于病变为主的肝叶内，或对侧叶仅有孤立的转移灶。
本组25例不能切除者中，IOUS除可显示肝内胆管的扩张程度、部位外，还可指导术者选择最佳部位切开肝内胆管，置管行内外引流术，减少盲目性、意外损伤和出血。
(2000-08-23收稿), 百拇医药
单位：山东省千佛山医院 山东济南250014
关键词：
山东医药002108
肝门胆管癌是指位于肝总管上1/2，左、右一级肝管的癌肿。由于其特殊解剖部位，极易侵及邻近的门静脉(PV)及左、右干支等，故以往切除率较低，根治性切除困难。近年来，我们对56例肝门胆管癌患者于术中应用了超声检查，弥补了术前检查和术中单纯探查的不足，现总结报告如下。
1 资料与方法
本组男40例、女16例，平均年龄53(37～72)岁。均有典型肝门胆管癌临床症状，黄疸持续时间1周至4个月。术前超声检查47例，示PTC15例，CT32例 ，ERCP10例，MR8例。病理检查示高分化腺癌16例，低分化腺癌6例，粘液癌4例，鳞腺癌5例，肝内转移10例，肝外转移9例。
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采用SAL-35A超声仪，使用IOB-503F 7.5MHz防水探头，探头用高锰酸钾+甲醛熏蒸12小时，使用前用无菌生理盐水冲洗。行术中超声(IOUS)检查时，探头直接置于肝表面(膈面)，行全肝系统扫查，了解肝实质有无转移灶，左、右肝管扩张情况，门脉主瘤显示，然后沿右肝管系自外周向肝门扫查至肿瘤缘，再自左肝管外周向肝门扫查至肿瘤缘，了解左、右肝管是否受累、受累范围，确定肿瘤大小，最后腹腔内灌入生理盐水，探头距PV CBD-CHD1～2cm扫查，重点显示PV干和左、右分支是否受侵(推移、包绕、局部受累及PV癌栓等)和侵犯程度，必要时以手指做引导，边扫查，边以手指推触，做到准确定位。
2 结果
超声声像显示肝门探及高回声光团，边界不规则，肝内胆管普遍或一侧不等性扩张，被累及胆管管腔中断或狭窄，胆囊多正常。正常PV干管壁光滑，可随呼吸扩张，被累及时局部呈高回声斑块，PV内可有癌栓。本组12例因肝门左、右PV支均被累及，8例因肝外PV、肝动脉、胰被侵及，5例因PV干被累及而行内外引流术，IOUS的共同特征为PV和左、右支管腔通畅，脉管为圆形或椭圆形，主瘤直径<3cm，右肝叶无转移灶。
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本组肿瘤切除31例，切除率55.36%，其中根治切除19例，姑息切除(病理报告切线有癌细胞)12例。行姑息切除者术后9例生存5～24个月，均死于肿瘤复发；另3例术后10、9、4个月仍健在。19例病根治性切除者中，1例术后14个月死于心肌梗塞，3例分别于28、22、17个月复发死亡，余15例仍健在。
3 讨论
近年来，由于影像学诊断技术的进步，手术切除范围扩大，故肿瘤切除率明显提高。能否切除肿瘤的关键是肿瘤是否侵及PV干、侵及长度，若侵及PV干及汇合部多放弃切除，改行内或外引流术。PTCD、ERCP虽能了解肿瘤大小及范围，但须行血管造影了解PV干的情况，以估计手术成功率，且操作也有一定的难度；CT、MR检查不如术中超声检查简便，但其对手术有指导作用。
以往术中探查决定手术方案依靠术者触、视了解肝门部，肝外胆管、PV累及情况。肝表面和肝蒂、胰上缘虽可一目了然，但深入了解PV及其左、右干支、尾叶累及情况则较困难。IOUS将高频探头直接置于肝表面和相应血管、胆管等管道上进行探测，避免了经腹壁探查时受胃肠与肺部气体的干扰，以及腹壁与肋骨等因素的影响，大大提高了分辨率与扫查范围。可使手术者了解肿瘤的大小，与PV及其左、右干支的关系，受侵范围，肝实质内转移情况，弥补了术前检查的不足，对手术方案的制定与术中病灶定位有很高的临床价值。
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本组31例行肿瘤切除术，IOUS显示以右肝管为主.累及CHD者11例，累及右肝管口5例，同时累及尾叶5例，均行右半肝(或扩大)+尾叶切除；4例以上肝管汇合部为中心，右、右肝管均被侵者行肝门前肝叶切除肝外胆管+左、右肝管(或全部)部分切除，Ⅱ级肝管(多支)与空肠“Y”式吻合，多支硅胶管支持引流。6例CHD为主的病例行肝外胆管切除，左、右肝管(或整形)与空肠吻合术。IOUS显示切除的指征是：①肿瘤累及左肝管为主，右肝管累及少，门脉主干和右支未受累。②肝门部位肿瘤直径<3cm，左、右PV干支正常。③肿瘤以CHD为主，向上累及少部分或累及左、右肝管，PV主干未受累。④肝内有转移灶，但局限于病变为主的肝叶内，或对侧叶仅有孤立的转移灶。
本组25例不能切除者中，IOUS除可显示肝内胆管的扩张程度、部位外，还可指导术者选择最佳部位切开肝内胆管，置管行内外引流术，减少盲目性、意外损伤和出血。
(2000-08-23收稿), 百拇医药