裙边式肝肠内引流治疗Ⅲ－Ⅳ型肝门胆管癌
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作者：蒋卫民 张蓉
单位：蒋卫民(湖南省株洲市第四人民医院，中国湖南，株洲 412000)；张蓉(湖南省株洲市第四人民医院，中国湖南，株洲 412000)
关键词：胆管肿瘤/外科学；引流
湖南医学000520 [中图分类号] R735 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)05-0358-02
肝门胆管癌早期不易确诊，就诊时大多已属晚期，失去了根治机会。本院 1988年2月至1998年11月共收治15例晚期肝门胆管癌，应用裙边式肝肠R-Y内引流治疗8例， 疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组肝门胆管癌15例，男6例，女9例，平均年龄51( 45～75) 岁。其中手术组8例(男3例，女5例)；未手术(对照)组7例(男3例，女4例)。15例均有黄 疸，短期内进行性加深；皮肤瘙痒13例；上腹胀痛或不适14例；追问病史在发现黄疸前上腹 饱胀12例；大便呈陶土色13例；体检肝脏明显肿大11例。
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1.2 辅助检查 ①生化检查，血清总胆红素214.6～262.2 μmol /L，直接 胆红素198.2-218.0 μmol /L ，谷丙转氨酶有升高，最高者达 208 单位，AFP阴性。②B 超肝内胆管扩张，胆囊不肿大或萎缩。2例发现胆总管内强光团，提示占位病变和结石。③P TC检查12例，先行经皮肝穿刺减压，再行胆道造影，结果提示肝门部胆管梗阻，肝内胆管扩 张。④ERCP检查14例，提示肝内胆管不显影。⑤CT检查15例，提示肝内胆管扩张，梗阻平面 位于1～2级肝门。
1.3 手术方式 本组15例，均为Type Ⅲ～Ⅳ型，其中手术8例，病变累 及肝总管，肝门隆突，左右肝管，4例累及尾叶肝脏，手术切除困难，术中采用左右肝楔形 切除，裙边式肝肠R-Y内引流术。具体术式：①在紧贴胆囊右侧楔形切除肝3～5 cm，暴露 右肝前叶下段支胆管[1]；②紧贴肝圆韧带左侧楔形切除肝脏3～5cm， 暴露左外叶下段支胆管，一般切开无出血，如有出血，可行肝门阻断数分钟，然后选择暴露 的较粗的支胆管内置3～5 mm 硅胶管支撑，插入5～7 cm，肝断面与空肠吻合，空肠浆膜与 肝断面缝合有止血效果。对照组7例未手术。
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1.4 治疗效果 手术组8例，黄疸逐渐消退，血胆红素逐渐下降，食 欲增加 ，追踪观察，长的存活15个月，短的11个月。非手术治疗7例，其中1例明确诊断后自动出院 ，4个月后死亡，2例开腹后发现为Type Ⅳ型，家属要求放弃治疗，分别存活20 d、60 d。4 例行PTCD分别存活60 d、45 d、68 d、151 d，平均生存期70 d。
2 讨论
肝门胆管癌缺乏特异性表现，不易早期确诊，切除率低，预后差[2]。 本组病例，患者平均年龄51岁，首发症状上腹不适、饱胀，食欲减退占66.6%，进行性黄疸1 00%，黄疸出现后病情已不属早期。因此，对年龄大于40岁，具有上腹不适或疼痛的病人应 高度怀疑本病，首选和筛选性作B超检查。一旦出现黄疸，肝肿大，无结石性不明原因的肝 内胆管扩张，胆囊不大或萎缩，影像学检查提示高位胆管梗阻及肝内胆管扩张，即可确诊， 应考虑手术探查。
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肝门胆管癌Ⅲ-Ⅳ型，一般难以达到根治性切除，姑息性治疗的目的为消退或减轻黄疸，改 善患者的生活质量和延长生命，因此手术力求简单、有效。目前国内外不少作者推崇用介入 性导管或外导管引流方法；亦有用U管加内引流[3]，或胆肠桥式内引流术者[ 4]，但其方法复杂，易出血，须终生带管，易出现导管堵塞、滑脱、感染等并发症。
外引流术同样可达到减黄目的，但胆汁内引流术明显优于外引流术。外引流术不但使体液和 电解质丢失，胆汁不能排入肠腔，使肠腔内胆汁酸减少，肠内细菌增 殖所产生的大量内毒 素经门静脉吸收入肝，严重损害肝脏内皮系统机能，使机体免疫机能受损，同时内毒素血症 还可引起败血症、DIC、肾功能不全和消化道出血等。另外，外引流的外管易滑脱，且需更 换敷料，使得护理较为困难，若一旦经外管逆行感染将导致胆管炎而死亡。本组2例行PTCD 的病人中1例死于上消化道出血，肝昏迷；另1例死于感染，化脓性胆管炎。
裙边式肝肠吻合内引流是姑息治疗肝门胆管癌Ⅲ～Ⅳ型的有效方法，因该类病人肝内胆管扩 张明显，寻找胆管容易，吻合方便可靠，止血效果好。该术式有如下优点：①手术方法简单 ，对患者刺激小；②减黄效果好，避免外引流；③该术式无不良反应，并发症及手术死亡率 很低；④双侧引流，胆汁进入肠道，有利于病人消化、吸收，提高生活质量。
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[作者简介] 蒋卫民(1966-)，男，湖南 祁阳人，主治医师，主要从事普外、泌外、特别是肝胆外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 吴金术，湛忠友，彭 翔，等.肝胆管结石并狭窄诊疗新进展[M ].长沙：湖南科技出版社，1988.
[2] 黄志强.加强对肝门部胆管癌的早期诊断和治疗[J].中 华外科杂志，1990，78(9)：514.
[3] 梁力建，吕明德，黄洁夫，等.恶性梗阻性黄疸外科姑息性治疗11 2例分析[J].中国实用外科杂志，1993，13(10)：611-613.
[4] 井清源，时开网，范成明，等.应用导管行胆-肠桥式内引流术治 疗恶性梗阻黄疸15例分析[J].腹部外科，1993，6(3)：107.
[收稿日期] 1999-12-09, 百拇医药
单位：蒋卫民(湖南省株洲市第四人民医院，中国湖南，株洲 412000)；张蓉(湖南省株洲市第四人民医院，中国湖南，株洲 412000)
关键词：胆管肿瘤/外科学；引流
湖南医学000520 [中图分类号] R735 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)05-0358-02
肝门胆管癌早期不易确诊，就诊时大多已属晚期，失去了根治机会。本院 1988年2月至1998年11月共收治15例晚期肝门胆管癌，应用裙边式肝肠R-Y内引流治疗8例， 疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组肝门胆管癌15例，男6例，女9例，平均年龄51( 45～75) 岁。其中手术组8例(男3例，女5例)；未手术(对照)组7例(男3例，女4例)。15例均有黄 疸，短期内进行性加深；皮肤瘙痒13例；上腹胀痛或不适14例；追问病史在发现黄疸前上腹 饱胀12例；大便呈陶土色13例；体检肝脏明显肿大11例。
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1.2 辅助检查 ①生化检查，血清总胆红素214.6～262.2 μmol /L，直接 胆红素198.2-218.0 μmol /L ，谷丙转氨酶有升高，最高者达 208 单位，AFP阴性。②B 超肝内胆管扩张，胆囊不肿大或萎缩。2例发现胆总管内强光团，提示占位病变和结石。③P TC检查12例，先行经皮肝穿刺减压，再行胆道造影，结果提示肝门部胆管梗阻，肝内胆管扩 张。④ERCP检查14例，提示肝内胆管不显影。⑤CT检查15例，提示肝内胆管扩张，梗阻平面 位于1～2级肝门。
1.3 手术方式 本组15例，均为Type Ⅲ～Ⅳ型，其中手术8例，病变累 及肝总管，肝门隆突，左右肝管，4例累及尾叶肝脏，手术切除困难，术中采用左右肝楔形 切除，裙边式肝肠R-Y内引流术。具体术式：①在紧贴胆囊右侧楔形切除肝3～5 cm，暴露 右肝前叶下段支胆管[1]；②紧贴肝圆韧带左侧楔形切除肝脏3～5cm， 暴露左外叶下段支胆管，一般切开无出血，如有出血，可行肝门阻断数分钟，然后选择暴露 的较粗的支胆管内置3～5 mm 硅胶管支撑，插入5～7 cm，肝断面与空肠吻合，空肠浆膜与 肝断面缝合有止血效果。对照组7例未手术。
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1.4 治疗效果 手术组8例，黄疸逐渐消退，血胆红素逐渐下降，食 欲增加 ，追踪观察，长的存活15个月，短的11个月。非手术治疗7例，其中1例明确诊断后自动出院 ，4个月后死亡，2例开腹后发现为Type Ⅳ型，家属要求放弃治疗，分别存活20 d、60 d。4 例行PTCD分别存活60 d、45 d、68 d、151 d，平均生存期70 d。
2 讨论
肝门胆管癌缺乏特异性表现，不易早期确诊，切除率低，预后差[2]。 本组病例，患者平均年龄51岁，首发症状上腹不适、饱胀，食欲减退占66.6%，进行性黄疸1 00%，黄疸出现后病情已不属早期。因此，对年龄大于40岁，具有上腹不适或疼痛的病人应 高度怀疑本病，首选和筛选性作B超检查。一旦出现黄疸，肝肿大，无结石性不明原因的肝 内胆管扩张，胆囊不大或萎缩，影像学检查提示高位胆管梗阻及肝内胆管扩张，即可确诊， 应考虑手术探查。
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肝门胆管癌Ⅲ-Ⅳ型，一般难以达到根治性切除，姑息性治疗的目的为消退或减轻黄疸，改 善患者的生活质量和延长生命，因此手术力求简单、有效。目前国内外不少作者推崇用介入 性导管或外导管引流方法；亦有用U管加内引流[3]，或胆肠桥式内引流术者[ 4]，但其方法复杂，易出血，须终生带管，易出现导管堵塞、滑脱、感染等并发症。
外引流术同样可达到减黄目的，但胆汁内引流术明显优于外引流术。外引流术不但使体液和 电解质丢失，胆汁不能排入肠腔，使肠腔内胆汁酸减少，肠内细菌增 殖所产生的大量内毒 素经门静脉吸收入肝，严重损害肝脏内皮系统机能，使机体免疫机能受损，同时内毒素血症 还可引起败血症、DIC、肾功能不全和消化道出血等。另外，外引流的外管易滑脱，且需更 换敷料，使得护理较为困难，若一旦经外管逆行感染将导致胆管炎而死亡。本组2例行PTCD 的病人中1例死于上消化道出血，肝昏迷；另1例死于感染，化脓性胆管炎。
裙边式肝肠吻合内引流是姑息治疗肝门胆管癌Ⅲ～Ⅳ型的有效方法，因该类病人肝内胆管扩 张明显，寻找胆管容易，吻合方便可靠，止血效果好。该术式有如下优点：①手术方法简单 ，对患者刺激小；②减黄效果好，避免外引流；③该术式无不良反应，并发症及手术死亡率 很低；④双侧引流，胆汁进入肠道，有利于病人消化、吸收，提高生活质量。
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[作者简介] 蒋卫民(1966-)，男，湖南 祁阳人，主治医师，主要从事普外、泌外、特别是肝胆外科临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 吴金术，湛忠友，彭 翔，等.肝胆管结石并狭窄诊疗新进展[M ].长沙：湖南科技出版社，1988.
[2] 黄志强.加强对肝门部胆管癌的早期诊断和治疗[J].中 华外科杂志，1990，78(9)：514.
[3] 梁力建，吕明德，黄洁夫，等.恶性梗阻性黄疸外科姑息性治疗11 2例分析[J].中国实用外科杂志，1993，13(10)：611-613.
[4] 井清源，时开网，范成明，等.应用导管行胆-肠桥式内引流术治 疗恶性梗阻黄疸15例分析[J].腹部外科，1993，6(3)：107.
[收稿日期] 1999-12-09, 百拇医药