以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒3例误诊分析
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作者：付芙蓉 冯娜 孙琪 张平
单位：解放军215医院，大连 116041
关键词：
中国急救医学001147 本文就3例以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒误诊资料进行了扼要的总结分析，报告如 下。
1 临床资料
例1，男性，67岁，Ⅱ型糖尿病及高血压病史10年，坚持口服降糖灵150 mg/d。因感冒而 出现全身不适，口渴、多饮、多尿症状加重，3天后突然出现剧烈腹痛、腰痛，极度乏力， 精神不振，于当晚就诊于当地卫生院。当时查尿糖(+++)，酮体(++)，蛋白(+)，细胞数(-) ；血尿淀粉酶正常；外周血WBC 16×109/L；N 0.78，L 0.22。按肾绞痛对症治疗。次 日晨，病人出现烦躁不安，神志模糊，血压由就诊时的28.0/17.3 kPa，降至14.6/10.0 kPa ，故急送我院。查体：血压12.0/8.0 kPa，脉搏120次/分，呼吸36次/分。患者呈昏睡状 态，呼吸深大，可闻及酮味，皮肤粘膜干燥，四肢肌张力降低，生理反射迟钝。入科后患者 血压进行性下降，在半小时内降至7.0/4.3 kPa，并呈昏迷状态，在快速补充生理盐水及 应用升压药的同时，急查尿糖(++++)，酮体(+++)，蛋白(++)，pH 4.5，细胞(-)，血糖20 .5 mmol/L，K 4.4 mmol/L，Na 146 mmol/L，Cl 105 mmol/L,尿素氮15.5 mmol/L，肌酐 0.2 56 mmol/L，二氧化碳结合力7 mmol/L。血气分析：pH 6.71，PCO2 2.6 kPa，BE-29.1 mmol/L，PO2 11.0 kPa，HCO3- 3.4 mmol/L。外周血WBC 25×109/L，N 0.86 ，L 0.14。确诊为糖尿病酮症酸中毒昏迷、休克。患者在治疗中出现急性肾衰、急性左心 衰肺水肿、应激性上消化道出血，生命垂危，经3天全力抢救，病人转危为安，半月后病愈 出院。
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例2，女性，62岁，Ⅱ型糖尿病病史8年，自服优降糖5 mg/d。入院前1周口渴、多饮、多尿 症状加重，并逐渐出现纳差、恶心、疲乏无力，因剧烈腹痛伴呕吐2小时送入我院。查体： 血压14 .6/10.0 kPa，脉搏120次/分，呼吸28次/分，表情痛苦，精神不振，呼吸略急促，上腹剑 突下压痛(+)，按急性胃炎对症治疗。次日晨，患者呼吸深大，呈嗜睡状态，表情淡漠，反 应迟钝，不能正确回答问题，肌张力减弱，腱反射迟钝，血压13.3/10.0 kPa，脉搏128次 /分，呼吸30次/分。急查尿糖(++++)，酮体(+++)，pH 6.91，血糖19 mmol/L，K 4.6 mmo l/L，Na 140 mmol/L，Cl 101 mmol/L，肌酐0.132 mmol/L。确诊为糖尿病酮症酸中毒昏迷 。经补液、纠酸、降糖等积极治疗，10小时后患者意识完全清楚，5天后病愈出院。
例3，女性，72岁，Ⅱ型糖尿病病史10余年，自服消渴丸15粒/d，入院前2天自觉乏力、恶心 、 纳差、烦渴多饮，次日恶心、呕吐，未能正常进食，当晚出现剧烈腹痛，急送当地卫生院， 按急性胃炎给予对症治疗。次日晨因意识不清急送我院。查体：血压9.3/6.0 kPa，脉搏1 30次/分，呼吸32次/分，意识模糊，表情淡漠，呼吸急促，四肢厥冷，心率不齐，频繁室早 ，双肺底可闻及哮鸣音及湿罗音，肌张力下降，腱反射消失。立即给予西地兰0.4 mg静注 ，利多卡因100 mg静注，多巴胺和间羟胺各20 mg静滴以强心、升压及抗心律失常。急查尿 糖(++++)，酮体(+++)，蛋白(++)，pH 4.0，血糖23 mmol/L,K 5.1 mmol/L，Na 132 mmol /L，Cl 90 mmol/L，二氧化碳结合力3 mmol/L。尿素氮12 mmol/L，肌酐0.210 mmol/L。血 气分析：pH 6.55，PCO2 2.7 kPa，BE-35.1 mmol/L，PO2 11.3 kPa，HCO3-4 .5 mmol/L。外周血WBC 18×109/L，N 0.87，L 0.13。确诊为糖尿病酮症酸中毒、心 律失常、急性左心衰、肺水肿。即给予积极的补液、纠酸、降糖及强心等综合治疗，但病人 于当晚死于循环衰竭。
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2 讨论
本文3例首诊误诊的原因：①对糖尿病患者可能并发酮症酸中毒的警惕性不高，因此对酸中 毒早期的表现如乏力，口渴、多饮、多尿症状加重并未给予足够重视。②接诊医生临床思维 主观、片 面，常先入为主，或只注意本系统疾病，少考虑专科以外的疾病，因而忽视对病史的详细询 问及必要的化验检查，对临床资料缺乏全面综合的分析，亦是本文3例被误诊为急性胃炎、 肾绞痛的重要原因。③对糖尿病酮症酸中毒时可出现剧烈腹痛这种少见病例没有经验，使不 典型的临床表现误导了诊断思维。因此，当发现糖尿病患者乏力、口渴、多饮、多尿症状加 重时，应考虑有否酮症酸中毒发生， 立即行血尿糖及酮体的化验。对以腹痛来就诊的患者亦不应把思路局限在胃肠炎及腹部器官 疾病上。要全面查体，综合分析，这样才会减少误诊误治的发生，提高抢救的成功率。
[收稿：1999-12-22], http://www.100md.com
单位：解放军215医院，大连 116041
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中国急救医学001147 本文就3例以腹痛为主要表现的糖尿病酮症酸中毒误诊资料进行了扼要的总结分析，报告如 下。
1 临床资料
例1，男性，67岁，Ⅱ型糖尿病及高血压病史10年，坚持口服降糖灵150 mg/d。因感冒而 出现全身不适，口渴、多饮、多尿症状加重，3天后突然出现剧烈腹痛、腰痛，极度乏力， 精神不振，于当晚就诊于当地卫生院。当时查尿糖(+++)，酮体(++)，蛋白(+)，细胞数(-) ；血尿淀粉酶正常；外周血WBC 16×109/L；N 0.78，L 0.22。按肾绞痛对症治疗。次 日晨，病人出现烦躁不安，神志模糊，血压由就诊时的28.0/17.3 kPa，降至14.6/10.0 kPa ，故急送我院。查体：血压12.0/8.0 kPa，脉搏120次/分，呼吸36次/分。患者呈昏睡状 态，呼吸深大，可闻及酮味，皮肤粘膜干燥，四肢肌张力降低，生理反射迟钝。入科后患者 血压进行性下降，在半小时内降至7.0/4.3 kPa，并呈昏迷状态，在快速补充生理盐水及 应用升压药的同时，急查尿糖(++++)，酮体(+++)，蛋白(++)，pH 4.5，细胞(-)，血糖20 .5 mmol/L，K 4.4 mmol/L，Na 146 mmol/L，Cl 105 mmol/L,尿素氮15.5 mmol/L，肌酐 0.2 56 mmol/L，二氧化碳结合力7 mmol/L。血气分析：pH 6.71，PCO2 2.6 kPa，BE-29.1 mmol/L，PO2 11.0 kPa，HCO3- 3.4 mmol/L。外周血WBC 25×109/L，N 0.86 ，L 0.14。确诊为糖尿病酮症酸中毒昏迷、休克。患者在治疗中出现急性肾衰、急性左心 衰肺水肿、应激性上消化道出血，生命垂危，经3天全力抢救，病人转危为安，半月后病愈 出院。
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例2，女性，62岁，Ⅱ型糖尿病病史8年，自服优降糖5 mg/d。入院前1周口渴、多饮、多尿 症状加重，并逐渐出现纳差、恶心、疲乏无力，因剧烈腹痛伴呕吐2小时送入我院。查体： 血压14 .6/10.0 kPa，脉搏120次/分，呼吸28次/分，表情痛苦，精神不振，呼吸略急促，上腹剑 突下压痛(+)，按急性胃炎对症治疗。次日晨，患者呼吸深大，呈嗜睡状态，表情淡漠，反 应迟钝，不能正确回答问题，肌张力减弱，腱反射迟钝，血压13.3/10.0 kPa，脉搏128次 /分，呼吸30次/分。急查尿糖(++++)，酮体(+++)，pH 6.91，血糖19 mmol/L，K 4.6 mmo l/L，Na 140 mmol/L，Cl 101 mmol/L，肌酐0.132 mmol/L。确诊为糖尿病酮症酸中毒昏迷 。经补液、纠酸、降糖等积极治疗，10小时后患者意识完全清楚，5天后病愈出院。
例3，女性，72岁，Ⅱ型糖尿病病史10余年，自服消渴丸15粒/d，入院前2天自觉乏力、恶心 、 纳差、烦渴多饮，次日恶心、呕吐，未能正常进食，当晚出现剧烈腹痛，急送当地卫生院， 按急性胃炎给予对症治疗。次日晨因意识不清急送我院。查体：血压9.3/6.0 kPa，脉搏1 30次/分，呼吸32次/分，意识模糊，表情淡漠，呼吸急促，四肢厥冷，心率不齐，频繁室早 ，双肺底可闻及哮鸣音及湿罗音，肌张力下降，腱反射消失。立即给予西地兰0.4 mg静注 ，利多卡因100 mg静注，多巴胺和间羟胺各20 mg静滴以强心、升压及抗心律失常。急查尿 糖(++++)，酮体(+++)，蛋白(++)，pH 4.0，血糖23 mmol/L,K 5.1 mmol/L，Na 132 mmol /L，Cl 90 mmol/L，二氧化碳结合力3 mmol/L。尿素氮12 mmol/L，肌酐0.210 mmol/L。血 气分析：pH 6.55，PCO2 2.7 kPa，BE-35.1 mmol/L，PO2 11.3 kPa，HCO3-4 .5 mmol/L。外周血WBC 18×109/L，N 0.87，L 0.13。确诊为糖尿病酮症酸中毒、心 律失常、急性左心衰、肺水肿。即给予积极的补液、纠酸、降糖及强心等综合治疗，但病人 于当晚死于循环衰竭。
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2 讨论
本文3例首诊误诊的原因：①对糖尿病患者可能并发酮症酸中毒的警惕性不高，因此对酸中 毒早期的表现如乏力，口渴、多饮、多尿症状加重并未给予足够重视。②接诊医生临床思维 主观、片 面，常先入为主，或只注意本系统疾病，少考虑专科以外的疾病，因而忽视对病史的详细询 问及必要的化验检查，对临床资料缺乏全面综合的分析，亦是本文3例被误诊为急性胃炎、 肾绞痛的重要原因。③对糖尿病酮症酸中毒时可出现剧烈腹痛这种少见病例没有经验，使不 典型的临床表现误导了诊断思维。因此，当发现糖尿病患者乏力、口渴、多饮、多尿症状加 重时，应考虑有否酮症酸中毒发生， 立即行血尿糖及酮体的化验。对以腹痛来就诊的患者亦不应把思路局限在胃肠炎及腹部器官 疾病上。要全面查体，综合分析，这样才会减少误诊误治的发生，提高抢救的成功率。
[收稿：1999-12-22], http://www.100md.com