右下腹痛误诊为急性阑尾炎17例回顾分析
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作者：艾振华 刘建荣
单位：艾振华(西山煤电集团公司西曲矿医院 030200)；刘建荣(西山煤电集团公司西曲矿医院 030200)
关键词：
山西医药杂志000458 急性阑尾炎临床上根据病史和右下腹固定性压痛等体征多数可作出正确诊断，但有时也可能将其他引起右下腹疼痛的疾病误诊为急性阑尾炎。回顾我院外科1992年1月至1999年10月收治的438例阑尾炎病例，其中施行阑尾炎切除术352例，有17例为非阑尾炎而误诊，现报告如下。
1 临床资料
本组误诊为急性阑尾炎的17例中，男7例，女10例，其中属育龄范围的7例。年龄最小者3岁，最大者76岁，3～13岁5例。所有病例均有右下腹痛和压痛，有转移性右下腹痛5例，伴恶心5例，呕吐3例，发热9例，有肌紧张、反跳痛5例，肛诊4例中右侧触痛2例，内诊3例均无阳性发现。诊断为急性阑尾炎11例，慢性阑尾炎急性发作6例，考虑阑尾穿孔5例。手术证实：妇科急腹症误诊7例，其中4例为卵巢黄体破裂，陈旧性宫外孕1例，2例为右侧附件炎。肠系膜淋巴结炎3例，小儿肠套叠1例，十二指肠球部溃疡穿孔2例，美克耳憩室炎2例，回盲部结核1例，升结肠肿瘤1例。
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2 误诊原因分析
2.1 思维局限，凭印象诊断，对引起右下腹痛的可能病因考虑范围过小:右下腹持续、固定性压痛是急性阑尾炎的重要体征，典型者有转移性右下腹痛病史，但临床上40%～50%的阑尾炎没有转移性痛这一特征，这就往往习惯于片面强调右下腹压痛这一体征，而忽略了其他方面的症状和体征。加之年轻医生经验少，对许多可能引起右下腹痛的疾病认识不足，在接诊时常把右下腹痛与阑尾炎联系在一起，并错误地认为有右下腹痛就是阑尾炎，对疾病不加分析就印象贸然作出诊断，这种偏见是引起误诊的主要原因。
2.2 病史采集不详细，对症状和体征了解不全面，仓促手术是本组误诊的又一原因:本组3例为急性肠系膜淋巴结炎，均系儿童，来诊时均有不同程度发热、腹痛、右下腹压痛，2例恶心，1例呕吐，如能在病史中了解到腹痛是在上呼吸道感染病程中出现的，并注意到症状与体征不符，症状重体征轻，压痛部位不固定这些情况，自然应想到本病。由于临床上普遍认为手术是阑尾炎理想可靠的治疗措施，术前准备简单，不经过观察就匆忙手术，失去了术前修正诊断的可能。此外，小儿解剖和生理的发育均未成熟，对疾病的反应有一定局限性，对症状陈述不清，检查不合作，如腹肌紧张可由于腹肌不发达表现不出来，相反，又可因啼哭或反抗引起腹肌紧张，这些因素导致了小儿诊断困难，在分析症状和体征时必须加以考虑。
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2.3 对转移性右下腹痛特点含义理解有误:转移性痛是指腹痛从一处转移到另一处，即原有腹痛处疼痛消失。2例十二指肠球部穿孔的病人，由于穿孔先有上腹痛，然后胃内容物沿结肠旁沟流到右下腹，类似于阑尾炎的转移性右下腹痛表现，但其原发病灶上腹仍有压痛，与严格意义上的转移性痛截然不同，应该理解为疼痛延及到右下腹。而阑尾炎早期症状轻，其上腹痛是由于内脏神经反射表现出来的，当阑尾炎症明显刺激腹膜时才表现为右下腹痛，上腹痛则消失。
2.4 对生育期女性急性腹痛与急性阑尾炎鉴别重视不够：右侧盆腔妇女疾病的症状和体征与急性阑尾炎有十分相似之处。当女性病人下腹出现急性疼痛时应时刻想到与妇科疾病的鉴别，只要在临床中不片面强调某个症状或体征，而忽视其他方面的症状和体征，仔细分析发病情况，注意到与月经、妊娠等关系则可避免误诊。本组10例女性病人中育龄期女性7例，误诊率相对较高。一般女性盆腔疾病疼痛常表现在病灶部位，而且疼痛部位偏低，腹痛检查范围广。比如卵巢黄体破裂，常发生于月经中期即下次月经来潮前14 d内，开始疼痛较剧烈，短时间出现持续性坠痛，以后逐渐减轻，体检时右下腹压痛较弥散，无肌紧张，而阑尾炎肌紧张较明显，恶心呕吐突出，盆腔生殖器无异常，与月经无关。
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2.5 不重视辅助检查和某些诊疗手段的应用：在临床诊断不明确或当时临床诊断不能解释其全部表现，甚至怀疑其他疾病存在时，没有进行必要的辅助检查，如腹穿、腹部X线、腹部B超等检查。值得注意的是在急腹症病人尤其是下腹痛病人肛门指检和已婚妇女的内诊，具有重要诊断价值，如果当时认识到辅助检查的意义，误诊的可能性就会大大减少。
2.6 手术切口的选择要能充分显露病灶，便于延长：一般阑尾炎取麦氏切口，但对诊断不确切的疾病最好取经腹直肌切口或旁正中切口。本组2例十二指肠穿孔病例，均因误诊为阑尾炎取右下腹斜切口，术中发现为上消化道穿孔，只好关闭原切口，重取右上经腹直肌切口，给病人增加了痛苦，值得吸取教训。术中若发现阑尾正常或其病变不能解释其临床表现时，应仔细探查寻找病变。如2例美克耳憩室炎就是在探查中发现的。
作者简介：艾振华，男，1968年6月生，主治医师，西山煤电集团公司西曲矿医院，030200
收稿日期：2000-04-20, 百拇医药
单位：艾振华(西山煤电集团公司西曲矿医院 030200)；刘建荣(西山煤电集团公司西曲矿医院 030200)
关键词：
山西医药杂志000458 急性阑尾炎临床上根据病史和右下腹固定性压痛等体征多数可作出正确诊断，但有时也可能将其他引起右下腹疼痛的疾病误诊为急性阑尾炎。回顾我院外科1992年1月至1999年10月收治的438例阑尾炎病例，其中施行阑尾炎切除术352例，有17例为非阑尾炎而误诊，现报告如下。
1 临床资料
本组误诊为急性阑尾炎的17例中，男7例，女10例，其中属育龄范围的7例。年龄最小者3岁，最大者76岁，3～13岁5例。所有病例均有右下腹痛和压痛，有转移性右下腹痛5例，伴恶心5例，呕吐3例，发热9例，有肌紧张、反跳痛5例，肛诊4例中右侧触痛2例，内诊3例均无阳性发现。诊断为急性阑尾炎11例，慢性阑尾炎急性发作6例，考虑阑尾穿孔5例。手术证实：妇科急腹症误诊7例，其中4例为卵巢黄体破裂，陈旧性宫外孕1例，2例为右侧附件炎。肠系膜淋巴结炎3例，小儿肠套叠1例，十二指肠球部溃疡穿孔2例，美克耳憩室炎2例，回盲部结核1例，升结肠肿瘤1例。
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2 误诊原因分析
2.1 思维局限，凭印象诊断，对引起右下腹痛的可能病因考虑范围过小:右下腹持续、固定性压痛是急性阑尾炎的重要体征，典型者有转移性右下腹痛病史，但临床上40%～50%的阑尾炎没有转移性痛这一特征，这就往往习惯于片面强调右下腹压痛这一体征，而忽略了其他方面的症状和体征。加之年轻医生经验少，对许多可能引起右下腹痛的疾病认识不足，在接诊时常把右下腹痛与阑尾炎联系在一起，并错误地认为有右下腹痛就是阑尾炎，对疾病不加分析就印象贸然作出诊断，这种偏见是引起误诊的主要原因。
2.2 病史采集不详细，对症状和体征了解不全面，仓促手术是本组误诊的又一原因:本组3例为急性肠系膜淋巴结炎，均系儿童，来诊时均有不同程度发热、腹痛、右下腹压痛，2例恶心，1例呕吐，如能在病史中了解到腹痛是在上呼吸道感染病程中出现的，并注意到症状与体征不符，症状重体征轻，压痛部位不固定这些情况，自然应想到本病。由于临床上普遍认为手术是阑尾炎理想可靠的治疗措施，术前准备简单，不经过观察就匆忙手术，失去了术前修正诊断的可能。此外，小儿解剖和生理的发育均未成熟，对疾病的反应有一定局限性，对症状陈述不清，检查不合作，如腹肌紧张可由于腹肌不发达表现不出来，相反，又可因啼哭或反抗引起腹肌紧张，这些因素导致了小儿诊断困难，在分析症状和体征时必须加以考虑。
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2.3 对转移性右下腹痛特点含义理解有误:转移性痛是指腹痛从一处转移到另一处，即原有腹痛处疼痛消失。2例十二指肠球部穿孔的病人，由于穿孔先有上腹痛，然后胃内容物沿结肠旁沟流到右下腹，类似于阑尾炎的转移性右下腹痛表现，但其原发病灶上腹仍有压痛，与严格意义上的转移性痛截然不同，应该理解为疼痛延及到右下腹。而阑尾炎早期症状轻，其上腹痛是由于内脏神经反射表现出来的，当阑尾炎症明显刺激腹膜时才表现为右下腹痛，上腹痛则消失。
2.4 对生育期女性急性腹痛与急性阑尾炎鉴别重视不够：右侧盆腔妇女疾病的症状和体征与急性阑尾炎有十分相似之处。当女性病人下腹出现急性疼痛时应时刻想到与妇科疾病的鉴别，只要在临床中不片面强调某个症状或体征，而忽视其他方面的症状和体征，仔细分析发病情况，注意到与月经、妊娠等关系则可避免误诊。本组10例女性病人中育龄期女性7例，误诊率相对较高。一般女性盆腔疾病疼痛常表现在病灶部位，而且疼痛部位偏低，腹痛检查范围广。比如卵巢黄体破裂，常发生于月经中期即下次月经来潮前14 d内，开始疼痛较剧烈，短时间出现持续性坠痛，以后逐渐减轻，体检时右下腹压痛较弥散，无肌紧张，而阑尾炎肌紧张较明显，恶心呕吐突出，盆腔生殖器无异常，与月经无关。
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2.5 不重视辅助检查和某些诊疗手段的应用：在临床诊断不明确或当时临床诊断不能解释其全部表现，甚至怀疑其他疾病存在时，没有进行必要的辅助检查，如腹穿、腹部X线、腹部B超等检查。值得注意的是在急腹症病人尤其是下腹痛病人肛门指检和已婚妇女的内诊，具有重要诊断价值，如果当时认识到辅助检查的意义，误诊的可能性就会大大减少。
2.6 手术切口的选择要能充分显露病灶，便于延长：一般阑尾炎取麦氏切口，但对诊断不确切的疾病最好取经腹直肌切口或旁正中切口。本组2例十二指肠穿孔病例，均因误诊为阑尾炎取右下腹斜切口，术中发现为上消化道穿孔，只好关闭原切口，重取右上经腹直肌切口，给病人增加了痛苦，值得吸取教训。术中若发现阑尾正常或其病变不能解释其临床表现时，应仔细探查寻找病变。如2例美克耳憩室炎就是在探查中发现的。
作者简介：艾振华，男，1968年6月生，主治医师，西山煤电集团公司西曲矿医院，030200
收稿日期：2000-04-20, 百拇医药