腹痛腹胀一月
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作者：刘金林 冯贤松
单位：刘金林(武汉， 同济医科大学附属协和医院普外科 430022)；冯贤松(武汉， 同济医科大学附属协和医院普外科 430022)
关键词：
腹部外科000536
贾忠住院医师： 患者： 男， 46岁。因腹痛、 腹胀一月， 肛门停止排便、 排气3 d入院。一月前无明显诱因开始腹部隐痛， 逐渐出现腹部绞痛， 以脐周为主， 呈阵发性加重， 并伴腹胀。近3 d停止排便、 排气， 无恶心、 呕吐。无外伤史， 无手术史。体检： T 36.5 ℃， P 85次/min， BP 120/60 mmHg (1mmHg=0.133kPa)， R 24次/min。神志清楚， 营养中等。全身皮肤较干燥， 弹性差。浅表淋巴结不肿大。心律整齐， 右肺呼吸音略低。腹部平坦， 右下腹压痛， 无反跳痛， 肝脾未触及， 腹水征(一)， 肠鸣音减弱。辅助检查： Hb 97 g/ L, WBC 12×109/ L, N 0.85。肝、 肾功能及血、 电解质均正常， 尿糖(
)， 血糖19 mmol/ L。腹部平片： 多个液气平面， 提示肠梗阻。入院诊断： 急性肠梗阻伴糖尿病。入院后， 经禁食， 胃肠减压， 补液， 纠酸， 控制血糖等非手术治疗， 2 d后患者恢复排便、 排气， 腹痛、 腹胀减轻。请内分泌科会诊后， 转入内科治疗糖尿病。转入内科5 d后， 又发生腹痛、 腹胀， 肛门停止排便、 排气， 空腹血糖17 mmol/ L。经会诊后， 又转入我科。拍胸腹平片： 右上肺纤维化病灶， 右侧胸腔少量积液， 腹部多个小液气平面， 提示小肠梗阻。腹部B型超声检查： 腹腔少量积液， 未见肿块。腹部症状、 体征与第一次收外科时相似。再行非手术治疗。1 d后， 患者又恢复排便、 排气， 腹痛、 腹胀减轻。由于腹部平片示小肠梗阻， 决定行钡餐肠系检查。结果提示： 小肠多处狭窄。诊断为小肠克隆氏病。患者自动要求出院。出院一周后， 肠梗阻复发。收入消化内科， 拟诊结核性肠梗阻。治疗一周后病情不见好转， 第三次转入我科。经过近一周的非手术治疗， 患者病情仍不见好转。自觉腹痛加重， 呈阵发性， 以左下腹明显。体检发现， 明显消瘦、 脱水， 腹部周围隆起， 左下腹压痛， 无反跳痛， 未触及肿块， 腹水征(一)， 肠鸣者减弱。诊断为机械性肠梗阻， 梗阻病因不明。决定行急诊剖腹探查术。术中发现， 胃、小肠正常， 不扩张， 盲肠、 升结肠、 横结肠、 降结肠扩张明显， 乙状结肠起始部狭窄性肠管肿块。行肿块肠管段局部切除及结肠双口造瘘术。术后病理检查： 结肠乳头状腺癌。术后积极控制血糖， 加强营养支持， 并恢复经口饮食。患者一般情况明显好转， 血糖、 尿糖正常。手术后16 d， 二期手术行左半结肠切除术。术后恢复顺利， 痊愈出院。
, 百拇医药
刘金林主治医师： 术前肠梗阻病因诊断较为困难， 手术指征的掌握也有一定的难度。本例患者由于起病隐匿， 无大便性状的改变， 症状、 体征在早期阶段不典型， 且时而发作， 时而缓解， 又有较严重的糖尿病， 因而在诊治上走了一些弯路。又在钡餐肠系检查诊断为小肠克隆氏病的误导下， 未选择结肠镜或钡灌肠检查。由于误认为是小肠克隆氏病所致的不完全性肠梗阻， 且血糖过高， 故选择非手术治疗， 延误了手术治疗时间。
卢小明副教授： 肠梗阻的原因很多， 梗阻部位、 程度以及起病急缓也不尽相同。术前对肠梗阻是单纯性还是绞窄性， 若能做出及时准确的诊断是其诊断的难点和关键所在。本例基本正确判断出为单纯性肠梗阻。但开始阶段对机械性梗阻缺乏较清醒的认识， 尤其是没能及时诊断出肿瘤性肠梗阻， 失去癌肿早期根治切除的机会。其主要原因是， 一方面患者症状、 体征不典型；另一方面过分相信辅助检查， 没能及时发现新的症状和体征。在动态观察肠梗阻的发展变化与辅助检查有机结合方面有一定的经验和教训。
, 百拇医药
冯贤松教授： 对40岁以上出现原因不明的贫血、 消瘦， 无腹部手术史、 无腹膜炎等病史， 虽然经非手术治疗， 但反复发生肠梗阻的患者， 可考虑早期剖腹探查术。本例合并糖尿病， X线检查报告克隆氏病。提醒外科医生不要过分相信影像学检查， 要结合临床综合分析。本例腹部周围隆起就应考虑低位结肠肿瘤的可能。应详细询问大便规律与性状， 早期选择结肠镜或钡灌肠检查， 以免延误诊断。本例近段乙状结肠癌的一期手术方式， 我认为Hartmann氏术式较选择双口造瘘更为合适。虽然双口造瘘在二期手术中比Hartmann氏术式更容易找到结肠远端， 且副损伤机会小， 但切除癌肿肠管的范围有限， 易致癌细胞在断面残留， 而Hartmann术式可避免这一缺陷。
肖谷欣教授： 结肠癌肠梗阻的手术方式应根据病情而定。无论双口造瘘还是单口造瘘(Hartmann术式)， 都要以切除足够长的肠管， 避免肠管断面癌细胞残留为原则。近年来， 结直肠肿瘤性肠梗阻的手术方式倾向于一期切除吻合术。对一期手术， 目前虽然提倡术中肠道灌洗一期肠切除吻合术， 但必须严格把握适应证。我认为其只适合于全身情况好， 结肠吻合口径相差不大且无张力， 无其他严重伴发病如心脑血管疾病、 糖尿病、 肝肾疾病等， 以及高龄患者。否则， 应选择二期手术较为安全。本例术式选择有一定的依据， 无并发症， 取得了较满意的治疗效果。
(收稿： 2000-07-12), http://www.100md.com
单位：刘金林(武汉， 同济医科大学附属协和医院普外科 430022)；冯贤松(武汉， 同济医科大学附属协和医院普外科 430022)
关键词：
腹部外科000536
贾忠住院医师： 患者： 男， 46岁。因腹痛、 腹胀一月， 肛门停止排便、 排气3 d入院。一月前无明显诱因开始腹部隐痛， 逐渐出现腹部绞痛， 以脐周为主， 呈阵发性加重， 并伴腹胀。近3 d停止排便、 排气， 无恶心、 呕吐。无外伤史， 无手术史。体检： T 36.5 ℃， P 85次/min， BP 120/60 mmHg (1mmHg=0.133kPa)， R 24次/min。神志清楚， 营养中等。全身皮肤较干燥， 弹性差。浅表淋巴结不肿大。心律整齐， 右肺呼吸音略低。腹部平坦， 右下腹压痛， 无反跳痛， 肝脾未触及， 腹水征(一)， 肠鸣音减弱。辅助检查： Hb 97 g/ L, WBC 12×109/ L, N 0.85。肝、 肾功能及血、 电解质均正常， 尿糖(
)， 血糖19 mmol/ L。腹部平片： 多个液气平面， 提示肠梗阻。入院诊断： 急性肠梗阻伴糖尿病。入院后， 经禁食， 胃肠减压， 补液， 纠酸， 控制血糖等非手术治疗， 2 d后患者恢复排便、 排气， 腹痛、 腹胀减轻。请内分泌科会诊后， 转入内科治疗糖尿病。转入内科5 d后， 又发生腹痛、 腹胀， 肛门停止排便、 排气， 空腹血糖17 mmol/ L。经会诊后， 又转入我科。拍胸腹平片： 右上肺纤维化病灶， 右侧胸腔少量积液， 腹部多个小液气平面， 提示小肠梗阻。腹部B型超声检查： 腹腔少量积液， 未见肿块。腹部症状、 体征与第一次收外科时相似。再行非手术治疗。1 d后， 患者又恢复排便、 排气， 腹痛、 腹胀减轻。由于腹部平片示小肠梗阻， 决定行钡餐肠系检查。结果提示： 小肠多处狭窄。诊断为小肠克隆氏病。患者自动要求出院。出院一周后， 肠梗阻复发。收入消化内科， 拟诊结核性肠梗阻。治疗一周后病情不见好转， 第三次转入我科。经过近一周的非手术治疗， 患者病情仍不见好转。自觉腹痛加重， 呈阵发性， 以左下腹明显。体检发现， 明显消瘦、 脱水， 腹部周围隆起， 左下腹压痛， 无反跳痛， 未触及肿块， 腹水征(一)， 肠鸣者减弱。诊断为机械性肠梗阻， 梗阻病因不明。决定行急诊剖腹探查术。术中发现， 胃、小肠正常， 不扩张， 盲肠、 升结肠、 横结肠、 降结肠扩张明显， 乙状结肠起始部狭窄性肠管肿块。行肿块肠管段局部切除及结肠双口造瘘术。术后病理检查： 结肠乳头状腺癌。术后积极控制血糖， 加强营养支持， 并恢复经口饮食。患者一般情况明显好转， 血糖、 尿糖正常。手术后16 d， 二期手术行左半结肠切除术。术后恢复顺利， 痊愈出院。, 百拇医药
刘金林主治医师： 术前肠梗阻病因诊断较为困难， 手术指征的掌握也有一定的难度。本例患者由于起病隐匿， 无大便性状的改变， 症状、 体征在早期阶段不典型， 且时而发作， 时而缓解， 又有较严重的糖尿病， 因而在诊治上走了一些弯路。又在钡餐肠系检查诊断为小肠克隆氏病的误导下， 未选择结肠镜或钡灌肠检查。由于误认为是小肠克隆氏病所致的不完全性肠梗阻， 且血糖过高， 故选择非手术治疗， 延误了手术治疗时间。
卢小明副教授： 肠梗阻的原因很多， 梗阻部位、 程度以及起病急缓也不尽相同。术前对肠梗阻是单纯性还是绞窄性， 若能做出及时准确的诊断是其诊断的难点和关键所在。本例基本正确判断出为单纯性肠梗阻。但开始阶段对机械性梗阻缺乏较清醒的认识， 尤其是没能及时诊断出肿瘤性肠梗阻， 失去癌肿早期根治切除的机会。其主要原因是， 一方面患者症状、 体征不典型；另一方面过分相信辅助检查， 没能及时发现新的症状和体征。在动态观察肠梗阻的发展变化与辅助检查有机结合方面有一定的经验和教训。
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冯贤松教授： 对40岁以上出现原因不明的贫血、 消瘦， 无腹部手术史、 无腹膜炎等病史， 虽然经非手术治疗， 但反复发生肠梗阻的患者， 可考虑早期剖腹探查术。本例合并糖尿病， X线检查报告克隆氏病。提醒外科医生不要过分相信影像学检查， 要结合临床综合分析。本例腹部周围隆起就应考虑低位结肠肿瘤的可能。应详细询问大便规律与性状， 早期选择结肠镜或钡灌肠检查， 以免延误诊断。本例近段乙状结肠癌的一期手术方式， 我认为Hartmann氏术式较选择双口造瘘更为合适。虽然双口造瘘在二期手术中比Hartmann氏术式更容易找到结肠远端， 且副损伤机会小， 但切除癌肿肠管的范围有限， 易致癌细胞在断面残留， 而Hartmann术式可避免这一缺陷。
肖谷欣教授： 结肠癌肠梗阻的手术方式应根据病情而定。无论双口造瘘还是单口造瘘(Hartmann术式)， 都要以切除足够长的肠管， 避免肠管断面癌细胞残留为原则。近年来， 结直肠肿瘤性肠梗阻的手术方式倾向于一期切除吻合术。对一期手术， 目前虽然提倡术中肠道灌洗一期肠切除吻合术， 但必须严格把握适应证。我认为其只适合于全身情况好， 结肠吻合口径相差不大且无张力， 无其他严重伴发病如心脑血管疾病、 糖尿病、 肝肾疾病等， 以及高龄患者。否则， 应选择二期手术较为安全。本例术式选择有一定的依据， 无并发症， 取得了较满意的治疗效果。
(收稿： 2000-07-12), http://www.100md.com