腹胀、腹痛、腹水
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作者：高浦
单位：滨州卫生学校 山东滨州256609
关键词：
山东医药002144病历摘要
患者男，41岁，农民。因腹胀、腹痛于1995年4月23日入院。患者近2个月前无明显诱因感腹胀、腹痛，恶心，与饮食无关，曾服助消化药无效；腹痛由脐部逐渐扩散到全腹。1个多月前恶心、呕吐加重，吐出为胃内容物，有酸臭味。病后夜间常盗汗，午后发热，体重减轻，全身无力。当地乡医院按“结核性腹膜炎”用异烟肼、链霉素、利福平治疗1个多月未见好转。既往无结核病接触史，家庭史无特殊。体检：中年男性，发育一般，营养欠佳，神清，检查合作。体温38.5℃，脉搏94次/min，呼吸25次/min，血压14.7/9.9kPa。皮肤弹性差，未见皮疹及蜘蛛痣。巩膜未见黄染，瞳孔等大等圆。左锁骨上可触及豌豆大淋巴结2个，质较硬，与周围不粘连，无触痛。心肺未见异常。腹部隆起，腹壁静脉清晰可见，血流方向正常。腹壁韧，有压痛，下腹部有反跳痛。平卧位时脐部叩浊音，左右两侧腋中线以上叩鼓音、以下叩浊音；右侧卧位时，左侧叩鼓音，反之亦然。余无异常。实验室检查：Hb110g/L，RBC3.8×1012/L，WBC8.6×109/L，N0.82，L0.18，血沉50mm/h；粪、尿常规(―)，大便潜血实验(―)；肝功能正常，A42g/L，G20g/L，甲胎蛋白(―)。结核菌素实验(―)。血尿素氮(BUN)4.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯化物90mmol/L。腹水检查：黄色，微混，粘蛋白实验(+)，细胞450×106/L个，多核0.55、单核0.45，离心沉渣均未找到结核菌及癌细胞，细菌培养(―)。胸部透视(―)。上消化道钡餐透视疑胃部占位性病变。胃镜检查见胃壁僵硬，胃腔缩小，胃粘膜未见异常，取活组织病理镜检为炎症表现。乙状结肠镜检查见肠腔狭窄，肠壁僵硬，取活组织病理镜检未找到癌细胞。肝、脾、肾、胰B超检查未见异常。颈部淋巴结活检为慢性炎症表现。初诊：腹水原因待查，癌症腹水？结核性腹膜炎待排除。
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第一次查房
住院医师：本例的临床特点为：①中年男性，腹痛、腹胀已近2个月。②有盗汗、午后发热、体重减轻、全身无力等结核性中毒症状。③有腹壁韧、压痛，下腹部反跳痛，腹水征等腹膜炎体征。④轻度贫血，白细胞检查正常，血沉增快，腹水呈渗出性。⑤平卧位时脐部及两侧腋中线以下叩浊音，而两者之间叩鼓音。⑥腹水沉渣检查未找到结核菌及癌细胞。⑦胃、结肠活检均为炎症表现，未找到癌细胞，无干酪样病灶改变。⑧抗结核治疗1个多月无效。根据以上特征，我认为癌症腹水的可能性很大，但结核性腹膜炎也不能排除，请主任指教。
副主任医师：此例患者病情复杂，目前尚难以确诊。诊断时一定要克服主观性和片面性，避免先入为主。本例的突出表现是腹水，所以必须围绕腹水进行分析。腹水分渗出性和漏出性两大类，本例属渗出性腹水，所以心源性腹水、肝硬化门静脉高压性腹水、营养不良性腹水、肾性腹水等均可排除。结合其发病缓慢，全腹有压痛，平卧时脐部叩浊音，以腋中线为界，上为鼓音下为浊音等表现，应考虑以下疾病：①结核性腹膜炎。发病缓慢，低热、盗汗、全身无力、体重减轻等是结核病毒血症的临床表现，但并不是结核病所特有的，一些慢性消耗性疾病亦可有以上表现。确诊结核病的关键是找到结核杆菌，抗结核治疗有效也只能作为重要条件。本例目前只有参考条件，没有特异性条件，所以可能性不大。②恶性肿瘤。本例发病缓慢，治疗无效，病情呈进行性发展，慢性消耗性表现明显，腹水呈渗出液性改变，恶性肿瘤的可能性较大。能引起腹水的常见肿瘤有：a.胰腺癌。该病近年来呈上升趋势，多见于中年男性，主要表现为腹痛、腹胀、腹水、全身无力、消瘦等。但该病常有黄疸，上腹部可触及肿块。本例B超检查未见胰腺肿大等，故可排除。b.结肠癌。本病有腹痛、腹水、贫血、消瘦等，与本例相符合。但大便习惯的改变是结肠癌的主要特征，绝大多数是便秘与腹泻交替出现，多有便血和肠梗阻症状；查体可触及肿块。本例无此表现，可排除。c.胃癌。早期胃癌70%以上可无临床症状，以后可逐渐出现食欲不振、恶心、乏力、消瘦、贫血、腹痛、渗出性腹水、平卧时腹上部叩浊音变，左锁骨上窝可触及豌豆大淋巴结。本例胃镜取标本和腹水沉渣中均未找到癌细胞，但临床表现相似处较多，应高度怀疑。另外，可引起腹水的恶性肿瘤还有腹膜间皮瘤、腹腔脏器恶性淋巴瘤、腹膜后肿瘤、腹膜转移癌等。
, 百拇医药
进修医师：该例腹部有移动性浊音，平卧位时脐部叩浊音，而两侧腋中线以上叩鼓音，应怎样解释？
主任医师：该例有腹水已证实，以上体征可能是由于癌肿向腹膜广泛转移，大网膜与腹膜等广泛粘连形成假囊肿，所谓包裹性积液所致。
住院医师：下一步应该怎样做？请主任指导。
主任医师：应再行全消化道钡餐透视及胃镜检查；行腹水检查找癌细胞；以上检查若无结果可请外科会诊。
第二次查房
实习医生：目前，已送8次腹水检查，均未找到结核杆菌和癌细胞；全消化道钡餐透视结果为胃腔内钡剂充盈缺损，缺损的中央部位有龛影；粘膜中断，蠕动消失，肠腔胀气，未见占位性病变。提示溃疡性胃癌。胃镜检查示胃壁僵硬，蠕动消失，胃粘膜未见溃疡及赘生物；取数块胃粘膜活检均未找到癌细胞。
, 百拇医药
外科会诊后即行剖腹探查。术中见腹腔中有黄色腹水3500ml；胃壁僵硬，有结节样改变；肠腔明显充气，大网膜等已广泛粘连形成假性囊肿，从中抽取液体约1200ml。从腹膜、大网膜处取活检均找到胃腺癌细胞。术后诊断胃腺癌并广泛转移。因广泛转移，目前已不能行手术切除。
进修医生：该例诊断虽已明确，但其胃壁为什么僵硬，经过多次组织活检和腹水找癌细胞均无结果，请老师解释。
主任医师：胃壁僵硬程度与胃癌的类型有关。在胃癌的四种类型中，以浸润型最易形成胃壁僵硬。这是由于癌细胞沿胃壁各层组织间隙向四周扩散、蔓延，引起广泛的纤维组织增生，使胃壁增厚、变硬，胃腔狭窄，若累及胃的全部，则形成革袋状胃；也可只局限于胃的某一部分，这种现象多见于腺癌。至于多次组织活检和腹水找癌细胞均为阴性，与腹水中癌细胞的多少和取活组织时的部位有关。临床上对此类患者，即使多次检查均阴性，亦不能轻易排除诊断。
后记：该例诊断明确后，即按胃癌进行化疗和放疗，但患者日渐衰弱，因家属对治疗失去信心并难以承受医疗费负担，自动出院。
(2000-06-05收稿), 百拇医药
单位：滨州卫生学校 山东滨州256609
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山东医药002144病历摘要
患者男，41岁，农民。因腹胀、腹痛于1995年4月23日入院。患者近2个月前无明显诱因感腹胀、腹痛，恶心，与饮食无关，曾服助消化药无效；腹痛由脐部逐渐扩散到全腹。1个多月前恶心、呕吐加重，吐出为胃内容物，有酸臭味。病后夜间常盗汗，午后发热，体重减轻，全身无力。当地乡医院按“结核性腹膜炎”用异烟肼、链霉素、利福平治疗1个多月未见好转。既往无结核病接触史，家庭史无特殊。体检：中年男性，发育一般，营养欠佳，神清，检查合作。体温38.5℃，脉搏94次/min，呼吸25次/min，血压14.7/9.9kPa。皮肤弹性差，未见皮疹及蜘蛛痣。巩膜未见黄染，瞳孔等大等圆。左锁骨上可触及豌豆大淋巴结2个，质较硬，与周围不粘连，无触痛。心肺未见异常。腹部隆起，腹壁静脉清晰可见，血流方向正常。腹壁韧，有压痛，下腹部有反跳痛。平卧位时脐部叩浊音，左右两侧腋中线以上叩鼓音、以下叩浊音；右侧卧位时，左侧叩鼓音，反之亦然。余无异常。实验室检查：Hb110g/L，RBC3.8×1012/L，WBC8.6×109/L，N0.82，L0.18，血沉50mm/h；粪、尿常规(―)，大便潜血实验(―)；肝功能正常，A42g/L，G20g/L，甲胎蛋白(―)。结核菌素实验(―)。血尿素氮(BUN)4.5mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯化物90mmol/L。腹水检查：黄色，微混，粘蛋白实验(+)，细胞450×106/L个，多核0.55、单核0.45，离心沉渣均未找到结核菌及癌细胞，细菌培养(―)。胸部透视(―)。上消化道钡餐透视疑胃部占位性病变。胃镜检查见胃壁僵硬，胃腔缩小，胃粘膜未见异常，取活组织病理镜检为炎症表现。乙状结肠镜检查见肠腔狭窄，肠壁僵硬，取活组织病理镜检未找到癌细胞。肝、脾、肾、胰B超检查未见异常。颈部淋巴结活检为慢性炎症表现。初诊：腹水原因待查，癌症腹水？结核性腹膜炎待排除。
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第一次查房
住院医师：本例的临床特点为：①中年男性，腹痛、腹胀已近2个月。②有盗汗、午后发热、体重减轻、全身无力等结核性中毒症状。③有腹壁韧、压痛，下腹部反跳痛，腹水征等腹膜炎体征。④轻度贫血，白细胞检查正常，血沉增快，腹水呈渗出性。⑤平卧位时脐部及两侧腋中线以下叩浊音，而两者之间叩鼓音。⑥腹水沉渣检查未找到结核菌及癌细胞。⑦胃、结肠活检均为炎症表现，未找到癌细胞，无干酪样病灶改变。⑧抗结核治疗1个多月无效。根据以上特征，我认为癌症腹水的可能性很大，但结核性腹膜炎也不能排除，请主任指教。
副主任医师：此例患者病情复杂，目前尚难以确诊。诊断时一定要克服主观性和片面性，避免先入为主。本例的突出表现是腹水，所以必须围绕腹水进行分析。腹水分渗出性和漏出性两大类，本例属渗出性腹水，所以心源性腹水、肝硬化门静脉高压性腹水、营养不良性腹水、肾性腹水等均可排除。结合其发病缓慢，全腹有压痛，平卧时脐部叩浊音，以腋中线为界，上为鼓音下为浊音等表现，应考虑以下疾病：①结核性腹膜炎。发病缓慢，低热、盗汗、全身无力、体重减轻等是结核病毒血症的临床表现，但并不是结核病所特有的，一些慢性消耗性疾病亦可有以上表现。确诊结核病的关键是找到结核杆菌，抗结核治疗有效也只能作为重要条件。本例目前只有参考条件，没有特异性条件，所以可能性不大。②恶性肿瘤。本例发病缓慢，治疗无效，病情呈进行性发展，慢性消耗性表现明显，腹水呈渗出液性改变，恶性肿瘤的可能性较大。能引起腹水的常见肿瘤有：a.胰腺癌。该病近年来呈上升趋势，多见于中年男性，主要表现为腹痛、腹胀、腹水、全身无力、消瘦等。但该病常有黄疸，上腹部可触及肿块。本例B超检查未见胰腺肿大等，故可排除。b.结肠癌。本病有腹痛、腹水、贫血、消瘦等，与本例相符合。但大便习惯的改变是结肠癌的主要特征，绝大多数是便秘与腹泻交替出现，多有便血和肠梗阻症状；查体可触及肿块。本例无此表现，可排除。c.胃癌。早期胃癌70%以上可无临床症状，以后可逐渐出现食欲不振、恶心、乏力、消瘦、贫血、腹痛、渗出性腹水、平卧时腹上部叩浊音变，左锁骨上窝可触及豌豆大淋巴结。本例胃镜取标本和腹水沉渣中均未找到癌细胞，但临床表现相似处较多，应高度怀疑。另外，可引起腹水的恶性肿瘤还有腹膜间皮瘤、腹腔脏器恶性淋巴瘤、腹膜后肿瘤、腹膜转移癌等。
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进修医师：该例腹部有移动性浊音，平卧位时脐部叩浊音，而两侧腋中线以上叩鼓音，应怎样解释？
主任医师：该例有腹水已证实，以上体征可能是由于癌肿向腹膜广泛转移，大网膜与腹膜等广泛粘连形成假囊肿，所谓包裹性积液所致。
住院医师：下一步应该怎样做？请主任指导。
主任医师：应再行全消化道钡餐透视及胃镜检查；行腹水检查找癌细胞；以上检查若无结果可请外科会诊。
第二次查房
实习医生：目前，已送8次腹水检查，均未找到结核杆菌和癌细胞；全消化道钡餐透视结果为胃腔内钡剂充盈缺损，缺损的中央部位有龛影；粘膜中断，蠕动消失，肠腔胀气，未见占位性病变。提示溃疡性胃癌。胃镜检查示胃壁僵硬，蠕动消失，胃粘膜未见溃疡及赘生物；取数块胃粘膜活检均未找到癌细胞。
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外科会诊后即行剖腹探查。术中见腹腔中有黄色腹水3500ml；胃壁僵硬，有结节样改变；肠腔明显充气，大网膜等已广泛粘连形成假性囊肿，从中抽取液体约1200ml。从腹膜、大网膜处取活检均找到胃腺癌细胞。术后诊断胃腺癌并广泛转移。因广泛转移，目前已不能行手术切除。
进修医生：该例诊断虽已明确，但其胃壁为什么僵硬，经过多次组织活检和腹水找癌细胞均无结果，请老师解释。
主任医师：胃壁僵硬程度与胃癌的类型有关。在胃癌的四种类型中，以浸润型最易形成胃壁僵硬。这是由于癌细胞沿胃壁各层组织间隙向四周扩散、蔓延，引起广泛的纤维组织增生，使胃壁增厚、变硬，胃腔狭窄，若累及胃的全部，则形成革袋状胃；也可只局限于胃的某一部分，这种现象多见于腺癌。至于多次组织活检和腹水找癌细胞均为阴性，与腹水中癌细胞的多少和取活组织时的部位有关。临床上对此类患者，即使多次检查均阴性，亦不能轻易排除诊断。
后记：该例诊断明确后，即按胃癌进行化疗和放疗，但患者日渐衰弱，因家属对治疗失去信心并难以承受医疗费负担，自动出院。
(2000-06-05收稿), 百拇医药