下呼吸道铜绿假单胞菌感染细菌的耐药性监测
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作者：黄宝洪 肖建宁
单位：黄宝洪(广东省鹤山市人民医院内科，鹤山 529700)；肖建宁(广东省鹤山市人民医院检验科，鹤山 529700)
关键词：抗药性；微生物；呼吸道感染；假单胞菌；铜绿
广东医学院学报000153 文章编号：1005-4057(2000)01-0092-02▲
铜绿假单胞菌已成为下呼吸道感染的重要病原菌之一，且耐药性逐年增高，已引起人们的重视。本文对下呼吸道感染患者痰培养中分离出的33株铜绿假单胞菌进行耐药性分析。
1 材料与方法
1.1 病原菌分离与检测
选择本院1997年7月至1999年7月住院确诊为下呼吸道感染的患者329例，所有患者住院后第2天早晨(未使用抗生素)，用生理盐水漱口，用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰于无菌痰杯，即送实验室检查，痰直接涂片光镜检查评价痰标本质量，合格痰标本接种培养基，置37℃温箱孵育24～48 h，阳性标本进行微生物鉴定。
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1.2 病原菌药敏试验
用纸片扩散法，按照美国临床实验室标准化委员会(NCLLS)指引。上述使用培养基及抗生素纸片均由北京天坛药物生物技术开发公司出品。
1.3 评价痰标本质量[1]
痰直接涂片光镜检查，每个低倍镜鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞∶白细胞<1∶2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本，否则认为是不合格的唾液标本，被弃去并重新留痰送检。
1.4 病原菌判定标准[2]
根据我国“医院内获得性支气管-肺感染诊断标准”，痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌≥107CFU/mL，可认为是肺部感染的病原体，≤104CFU/mL，则为污染菌，介于两者之间，重复痰培养，如连续分离到相同细菌浓度105～106CFU/mL两次以上，亦可认为是感染病原体。
, 百拇医药
1.5 治疗方法
选用敏感的抗生素联合用药治疗，28例患者分别选用环丙沙星加阿米卡星、头孢哌酮加环丙沙星、头孢哌酮加阿米卡星治疗，疗程为7～14 d。
1.6 临床疗效判断标准
根据1993年卫生部的“抗菌药物临床研究指导原则”分为：痊愈：治疗后症状、体征、实验室检查及病原菌检查，4项均恢复正常；显效：治疗后病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：治疗后病情有所好转，但未达到显效标准；无效：治疗72 h病情尚无明显进步或加重。痊愈和显效合计计算为有效率。
2 结果
2.1 铜绿假单胞菌的检出率
从329例下呼吸道感染患者痰培养中分离出117株致病菌，检出最多的是铜绿假单胞菌共33株，其中单一铜绿假单胞菌感染占87.9%(29/33)，复合病原菌感染占12.1%(4/33)。
, 百拇医药
2.2 对12种抗生素耐药性的比较
33株铜绿假单胞菌有2株未作药敏试验，受试菌对12种抗生素有不同程度的耐药性(见表1)。
表1 铜绿假单胞菌对12种抗生素耐药情况 抗生素
受试株
耐药株
耐药率(%)
氨苄西林
31
27
87.1
哌拉西林
, 百拇医药
31
26
83.9
头孢他啶
12
10
83.3
诺氟沙星
31
25
80.6
安曲南
12
, 百拇医药
9
75.0
氧氟沙星
31
21
67.7
妥布霉素
31
15
48.4
亚胺培南
12
5
, 百拇医药 41.7
头孢哌酮
31
12
38.7
庆大霉素
31
11
35.5
阿米卡星
31
11
35.5
, 百拇医药 环丙沙星
31
7
22.6
2.3 治疗结果
28例患者中治愈9例，显效12例，进步3例，无效4例，其中3例死亡是慢性阻塞性肺病患者气管插管后合并肺部感染。3 讨论
近年来，下呼吸道感染的病原菌主要是革兰氏阴性杆菌，其中以铜绿假单胞菌最常见，占17.1%～26.9%[3，4]。本文结果为28.2%，在所有致病菌中检出率最高。铜绿假单胞菌是条件致病菌，一旦机体抵抗力减弱时，可通过交叉感染、环境污染、医源性感染及内源性感染等方式造成难治性肺部感染[4]。虽然各种新型抗生素不断面世，但是由于本菌固有的和极易产生的获得性耐药，加之它不易为呼吸防御机制杀灭，故铜绿假单胞菌肺炎治疗困难，病死率为16.1%～35%[5，6]。本资料是收集铜绿假单胞菌的株数，而并非感染的病例数，其中ICU有1例患者4次分离出铜绿假单胞菌，均对12种抗生素全部耐药，不能排除带有耐药质粒的菌株在ICU内造成交叉感染的可能。在临床上有限制、有计划地停用某些抗生素，以减少耐药质粒的传播，减少耐药菌株的产生，也可望恢复细菌对某些抗生素的敏感性[4]。
, 百拇医药
铜绿假单胞菌的耐药机制除了和外膜通透性、β-内酰胺酶、青霉素结合蛋白酶(PBPs)的结构和功能有关外，带有耐药质粒的铜绿假单胞菌大量存在是造成铜绿假单胞菌耐药菌株逐年增多的重要原因之一[4]。近年来，有报道在临床上分离的耐药菌株中，由质粒介导的耐药比由染色体介导的耐药要多得多，且可以在不同菌株、菌种或菌属间转移扩散，其中质粒介导的超广谱β-内酰胺酶可以通过接合、转化和传导等形式进行耐药性扩散，使敏感菌变成耐药菌，从而造成严重的耐药性传播及院内交叉感染[7]。
临床上常用于治疗铜绿假单胞菌的抗生素有：环丙沙星、氨基糖甙类及抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗生素，如哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶、亚胺培南及安曲南等。本组痰培养药敏资料显示，铜绿假单胞菌对氨苄西林、哌拉西林、诺氟沙星、氧氟沙星、头孢他啶的耐药性较高，环丙沙星、氨基糖甙类抗生素对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，与文献报道相符[8]，头孢哌酮对其抗菌作用较强。铜绿假单胞菌对氨苄西林、哌拉西林等耐药性较高，可能与临床上频繁应用这些β-内酰胺类抗生素，诱导β-内酰胺酶产生，使敏感菌产生获得性耐药有关。近年来，铜绿假单胞菌产生β-内酰胺酶较严重(50%～81.7%)[4，5]，因此治疗上应选用对酶稳定性强的药物，如环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮、亚胺培南或头孢他啶等，对于严重感染宜联合用药[6]，推荐治疗方案：环丙沙星加阿米卡星，头孢哌酮加环丙沙星，头孢哌酮加阿米卡星。本文经上述抗生素治疗后，临床疗效较好，说明本痰培养药敏结果与临床疗效相符；但临床医生也应注意到体外痰培养药敏结果有时不一定与疗效相符。
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综上所述，下呼吸道感染的病原菌以铜绿假单胞菌多见，且耐药菌株不断增多，临床上应重视目前致病菌的变化及其耐药性的监测，以便合理选用抗生素，进一步提高临床疗效。■
作者简介：黄宝洪，男，1966年9月出生；学士，主治医师
参考文献：
[1]何礼贤主编.肺部感染性疾病.上海：上海医科大学出版社，1996.43
[2]中华医学会呼吸学会.医院内获得性支气管-肺感染诊断标准(试行草案).中华结核和呼吸杂志，1990，13(6)：372
[3]胡苏萍，丁续红，杨炯，等.慢性阻塞性肺病患者呼吸道感染的病原菌及耐药分析.中国抗生素杂志，1997，22(3)：226～228
[4]钟淑卿，高奇，陈顺存.呼吸监护病区绿脓杆菌耐药性监测.中国实用内科杂志，1998，18(10)：597～598
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[5]何礼贤主编.肺部感染性疾病.上海：上海医科大学出版社，1996.116～119
[6]唐英春，张天托，张扣兴，等.下呼吸道绿脓杆菌感染细菌耐药性、分型和药物治疗的选择.新医学，1996，27(8)：400～401
[7]赵秀丽，李家泰.质粒介导的超广谱β-内酰胺酶的研究进展.中国临床药理学杂志，1996，12(1)：58
[8]张杏怡，胡必杰，何礼贤，等.下呼吸道革兰氏阴性杆菌耐药性监测.中华微生物学和免疫学杂志，1996，16(1)：15～19
收稿日期：1999-08-22
修稿日期：1999-11-23, 百拇医药
单位：黄宝洪(广东省鹤山市人民医院内科，鹤山 529700)；肖建宁(广东省鹤山市人民医院检验科，鹤山 529700)
关键词：抗药性；微生物；呼吸道感染；假单胞菌；铜绿
广东医学院学报000153 文章编号：1005-4057(2000)01-0092-02▲
铜绿假单胞菌已成为下呼吸道感染的重要病原菌之一，且耐药性逐年增高，已引起人们的重视。本文对下呼吸道感染患者痰培养中分离出的33株铜绿假单胞菌进行耐药性分析。
1 材料与方法
1.1 病原菌分离与检测
选择本院1997年7月至1999年7月住院确诊为下呼吸道感染的患者329例，所有患者住院后第2天早晨(未使用抗生素)，用生理盐水漱口，用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰于无菌痰杯，即送实验室检查，痰直接涂片光镜检查评价痰标本质量，合格痰标本接种培养基，置37℃温箱孵育24～48 h，阳性标本进行微生物鉴定。
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1.2 病原菌药敏试验
用纸片扩散法，按照美国临床实验室标准化委员会(NCLLS)指引。上述使用培养基及抗生素纸片均由北京天坛药物生物技术开发公司出品。
1.3 评价痰标本质量[1]
痰直接涂片光镜检查，每个低倍镜鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞∶白细胞<1∶2.5，可作为污染相对较少的“合格”标本，否则认为是不合格的唾液标本，被弃去并重新留痰送检。
1.4 病原菌判定标准[2]
根据我国“医院内获得性支气管-肺感染诊断标准”，痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌≥107CFU/mL，可认为是肺部感染的病原体，≤104CFU/mL，则为污染菌，介于两者之间，重复痰培养，如连续分离到相同细菌浓度105～106CFU/mL两次以上，亦可认为是感染病原体。
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1.5 治疗方法
选用敏感的抗生素联合用药治疗，28例患者分别选用环丙沙星加阿米卡星、头孢哌酮加环丙沙星、头孢哌酮加阿米卡星治疗，疗程为7～14 d。
1.6 临床疗效判断标准
根据1993年卫生部的“抗菌药物临床研究指导原则”分为：痊愈：治疗后症状、体征、实验室检查及病原菌检查，4项均恢复正常；显效：治疗后病情明显好转，但上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：治疗后病情有所好转，但未达到显效标准；无效：治疗72 h病情尚无明显进步或加重。痊愈和显效合计计算为有效率。
2 结果
2.1 铜绿假单胞菌的检出率
从329例下呼吸道感染患者痰培养中分离出117株致病菌，检出最多的是铜绿假单胞菌共33株，其中单一铜绿假单胞菌感染占87.9%(29/33)，复合病原菌感染占12.1%(4/33)。
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2.2 对12种抗生素耐药性的比较
33株铜绿假单胞菌有2株未作药敏试验，受试菌对12种抗生素有不同程度的耐药性(见表1)。
表1 铜绿假单胞菌对12种抗生素耐药情况 抗生素
受试株
耐药株
耐药率(%)
氨苄西林
31
27
87.1
哌拉西林
, 百拇医药
31
26
83.9
头孢他啶
12
10
83.3
诺氟沙星
31
25
80.6
安曲南
12
, 百拇医药
9
75.0
氧氟沙星
31
21
67.7
妥布霉素
31
15
48.4
亚胺培南
12
5
, 百拇医药 41.7
头孢哌酮
31
12
38.7
庆大霉素
31
11
35.5
阿米卡星
31
11
35.5
, 百拇医药 环丙沙星
31
7
22.6
2.3 治疗结果
28例患者中治愈9例，显效12例，进步3例，无效4例，其中3例死亡是慢性阻塞性肺病患者气管插管后合并肺部感染。3 讨论
近年来，下呼吸道感染的病原菌主要是革兰氏阴性杆菌，其中以铜绿假单胞菌最常见，占17.1%～26.9%[3，4]。本文结果为28.2%，在所有致病菌中检出率最高。铜绿假单胞菌是条件致病菌，一旦机体抵抗力减弱时，可通过交叉感染、环境污染、医源性感染及内源性感染等方式造成难治性肺部感染[4]。虽然各种新型抗生素不断面世，但是由于本菌固有的和极易产生的获得性耐药，加之它不易为呼吸防御机制杀灭，故铜绿假单胞菌肺炎治疗困难，病死率为16.1%～35%[5，6]。本资料是收集铜绿假单胞菌的株数，而并非感染的病例数，其中ICU有1例患者4次分离出铜绿假单胞菌，均对12种抗生素全部耐药，不能排除带有耐药质粒的菌株在ICU内造成交叉感染的可能。在临床上有限制、有计划地停用某些抗生素，以减少耐药质粒的传播，减少耐药菌株的产生，也可望恢复细菌对某些抗生素的敏感性[4]。
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铜绿假单胞菌的耐药机制除了和外膜通透性、β-内酰胺酶、青霉素结合蛋白酶(PBPs)的结构和功能有关外，带有耐药质粒的铜绿假单胞菌大量存在是造成铜绿假单胞菌耐药菌株逐年增多的重要原因之一[4]。近年来，有报道在临床上分离的耐药菌株中，由质粒介导的耐药比由染色体介导的耐药要多得多，且可以在不同菌株、菌种或菌属间转移扩散，其中质粒介导的超广谱β-内酰胺酶可以通过接合、转化和传导等形式进行耐药性扩散，使敏感菌变成耐药菌，从而造成严重的耐药性传播及院内交叉感染[7]。
临床上常用于治疗铜绿假单胞菌的抗生素有：环丙沙星、氨基糖甙类及抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗生素，如哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶、亚胺培南及安曲南等。本组痰培养药敏资料显示，铜绿假单胞菌对氨苄西林、哌拉西林、诺氟沙星、氧氟沙星、头孢他啶的耐药性较高，环丙沙星、氨基糖甙类抗生素对铜绿假单胞菌有良好的抗菌作用，与文献报道相符[8]，头孢哌酮对其抗菌作用较强。铜绿假单胞菌对氨苄西林、哌拉西林等耐药性较高，可能与临床上频繁应用这些β-内酰胺类抗生素，诱导β-内酰胺酶产生，使敏感菌产生获得性耐药有关。近年来，铜绿假单胞菌产生β-内酰胺酶较严重(50%～81.7%)[4，5]，因此治疗上应选用对酶稳定性强的药物，如环丙沙星、阿米卡星、头孢哌酮、亚胺培南或头孢他啶等，对于严重感染宜联合用药[6]，推荐治疗方案：环丙沙星加阿米卡星，头孢哌酮加环丙沙星，头孢哌酮加阿米卡星。本文经上述抗生素治疗后，临床疗效较好，说明本痰培养药敏结果与临床疗效相符；但临床医生也应注意到体外痰培养药敏结果有时不一定与疗效相符。
, http://www.100md.com
综上所述，下呼吸道感染的病原菌以铜绿假单胞菌多见，且耐药菌株不断增多，临床上应重视目前致病菌的变化及其耐药性的监测，以便合理选用抗生素，进一步提高临床疗效。■
作者简介：黄宝洪，男，1966年9月出生；学士，主治医师
参考文献：
[1]何礼贤主编.肺部感染性疾病.上海：上海医科大学出版社，1996.43
[2]中华医学会呼吸学会.医院内获得性支气管-肺感染诊断标准(试行草案).中华结核和呼吸杂志，1990，13(6)：372
[3]胡苏萍，丁续红，杨炯，等.慢性阻塞性肺病患者呼吸道感染的病原菌及耐药分析.中国抗生素杂志，1997，22(3)：226～228
[4]钟淑卿，高奇，陈顺存.呼吸监护病区绿脓杆菌耐药性监测.中国实用内科杂志，1998，18(10)：597～598
, http://www.100md.com
[5]何礼贤主编.肺部感染性疾病.上海：上海医科大学出版社，1996.116～119
[6]唐英春，张天托，张扣兴，等.下呼吸道绿脓杆菌感染细菌耐药性、分型和药物治疗的选择.新医学，1996，27(8)：400～401
[7]赵秀丽，李家泰.质粒介导的超广谱β-内酰胺酶的研究进展.中国临床药理学杂志，1996，12(1)：58
[8]张杏怡，胡必杰，何礼贤，等.下呼吸道革兰氏阴性杆菌耐药性监测.中华微生物学和免疫学杂志，1996，16(1)：15～19
收稿日期：1999-08-22
修稿日期：1999-11-23, 百拇医药