肺栓塞的CT诊断
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作者：姜 涛 王世山 崔国明
单位：姜 涛 王世山(261041 山东省潍坊市人民医院)；崔国明(山东省医学影像学研究所)
关键词：
医学影像学杂志000234 肺栓塞(PulmonaryErnbolism简称PE)，是一种致命的疾病，而抗凝治疗可改善其预后。在常规尸解中虽然急性PE发生率是25%～30%。由于其症状和体征无特异性甚至缺如。所以诊断较难，PE的死前诊断仅占死于PE的1/3。
在最初的诊断研究中，当怀疑病人有PE时，常用核素通用灌注法(V-PSCAN)。在PE诊断的前瞻性研究中(PIOPE)只有少数具有明确的和与临床一致的V-P扫描发现的病人，应用V-P扫描与临床评价相结合的方法，帮助建立或排除了PE的诊断；然而，约有2/3的病人V-P扫描所见不明确，或临床与核素扫描关于PE的可能性不一致。对不能根据肺扫描作出诊断的病人，进一步的影像学检查是需要的，因为对未患急性PE者无需多余的治疗，而有PE的病人则不至于没有得到治疗或治疗不足。
, 百拇医药
肺血管造影被认为是PE诊断的金标准，但肺血管造影有创伤、花费高、时间长，特别是对结果为阴性病例。加之该项技术开展较难，因而未被广泛接受。最近有文献报告，在单侧段水平PE病例，当CT扫描为假阴性时，肺血管造影观察者之间的一致率为45%。理想的诊断手段应当是精确安全、简便易行、经济并被广泛接受。CT增强扫描对PE诊断是一种理想的检查。CT不仅能像肺血管造影一样直接显示梗塞，而且无创伤、经济并和V-P扫描一样已广泛应用。另外，以肺血管造影和核素扫描比较，CT是能提供有意义的特殊信息或更改诊断的检查方法。
一、扫描技术对怀疑有PE病人，先作胸部平扫，然后作强化螺旋CT扫描(CT肺血管造影)，平扫CT检查时用厚度2mm，间隔10mm，从肺尖扫至膈顶，以分析肺实质和气道，肺图像用高分辨率重建算法，照相窗宽为1500HU和窗位-550HU。CT肺血管造影技术包括：3mm层厚，2mm重建间隔，pitch为2，平均采集时间为20秒。在一次屏气的时间从主动脉弓到心室中部水平或膈肌，至少扫描12cm的长度，以包括主肺动脉，上中下叶和段的肺动脉。扫描从足向头侧方向，可能有助于那些只能在较短时间里屏气的病人，减少移动伪影。对使用呼吸器病人作扫描时，应在呼吸落差最小值时或被动呼吸暂停期间扫描。
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使用自动注射器注射造影剂，稀释成30%的造影剂100～140ml，注射速率4ml/秒，扫描前延时10～15秒。可用20ml的造影剂来确定适宜的扫描强化延时时间。每2～3秒扫描主肺动脉一次以确定强化达到峰值的时间，为保证周围血管的浓度，也可在到达强化峰值的时间增加5秒。在新型螺旋CT扫描机被广泛应用时，扫描程序将随之改变，球管旋转一周的时间一般为1秒。最近报导的双排探测器CT只要用一半球管热容量和一半的扫描时间，扫描相同的断面结构，双排探测器技术也允许用360℃线性插入算法替代180℃内插法进行重建。其结果减少了1.4倍的图像噪声。这样就影响了软组织的对比分辨率，对发现小栓塞的影响尚不明确。因为2mm的重叠重建间隔，产生了大量的没有用的图像，图像只能每隔一帧拷贝在胶片上(窗宽350～400HU窗位35～40HU)。但可在工作站上复习全部数据。在工作站上观察者随意设定窗宽、窗位。例如一些小的栓塞在标准窗设置下可被密度高的造影剂所遮蔽，但在更宽的窗宽下就显而易见。多平面重建(MPR)可以帮助我们更好的确定栓塞的范围。
二、图像的解释高质量的技术，最佳的血浓度，和对血管分支解剖的知识，是为评估PE，对CT扫描进行精确解释的关健，系统的近似全部的显示所有血管是重要的。已知血管分支解剖的基础是肺的分段解剖，应用纵隔窗和肺窗在胶片和工作站上仔细的评价每一支血管、气道和肺实质。可在平行的支气管树的分枝内侧(上叶)或外侧(下叶、舌叶和右中叶)见到肺动脉的相应的段级分支。当被确定为PE，它有急性和慢性之分。当栓塞位于血管腔的中心或血管被阻断，则认为是急性，急性肺栓塞通常罹及血管扩张。如果栓子是偏于一边或贴近血管壁，动脉直径缩小50%；证实栓子内有再通，有动脉网存在；则认为是慢性肺栓塞。PE被定性为中心性或周围性则根据其位置或受累的血管分支。中心血管带包括主肺动脉，左、右肺动脉主干，前干、左、右叶间动脉，左上肺动脉干，右中叶动脉和左、右下叶动脉。周围血管包括右上、中、下叶、舌叶和左下叶段及亚段动脉。肺实质密度高，尤其是楔形的以胸膜为底的实变，可以作为PE的间接征象。并在没有直接见到栓塞时，可在作适当临床处置的基础上，建议进一步检查或随访。(全文见PDF)……
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参考文献：
[1]Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, et al. Factors associated with correct antemortem diagnosis of major puhmnay embilism. Am J med, 1982,73: 822-826.
[2]The PTOPED investigators, value of the ventilation perfusion scan in acute pulmonary embolism Results of the Prospective Investigation of pulmonary Embolism Diagnosis(PIOPED). JAMA, 1990,263: 2753-2759.
[3]Diffin Dc, Leyendecker JR, Johnson SP, et al. Effect of anatomic distribalion of pulmonary emboli on interobserves agreement in the intlerprelation of pulmonary angiography. AJR, 1998, 171: 1085-1089.
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[4]Garg K, welsh CH, Feyerabend AJ, et al. pulmonary embolism Diagnosis with spiral CT and ventilationperfusion scanningcorrelation with pulmonary angiographic results or clinical outcome. Radiology,1998,208: 201-208.
[5]Wcg N, Schecr MR. Gabor MP: Live lesions: Improved detection with dual-detector-array CT and routine thin collimation. Radiology, 1998,209: 417-426.
[6]Boyden EA. Segmental Anatomy of the Lungs. new york, my, mcgrahill, 1995,23-32.
, 百拇医药
[7]Jackson CT,Huber JF. Correlated applied anatomy of bronchial tree and lungs with system of nomenclature, dis chest, 1993,9:319-326.
[8]Coche EE, Muller NL, Kim K-11, et al. Acute pulmonary embolism Ancillary findings at spiral CT. Radioligy, 1998,207:753-758.
[9]Rubin GD, Lane MJ, Bloch DA. et al. Optimization of thoracic spiral CT: Effects ofiodlnaled contrast medium concentration. Radioligy,1996,201:785-791.
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[10]Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L et al. Central pulmonary thromboembolism Diagnosis with volumetric CT with sing lebreath hold technique comp arison with pulmo nary angiography.Radiology, 1992,185:381-387.
[11]Teigen CL,Maus TP,sheedy PF,et al. Pulmonary embolism:Diagnosis with contrast enhanccd clectron beam CT and comparison with pulmonary angio-graphy. Radiology, 1995,194:313-319.
[12]Goodman LR, Curlin JJ, Mewissen MW. et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis:Helical CT versus angopgrsphy. AJR, 1995,164:1369-1374.
, 百拇医药
[13]Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F, et al. Diagnosis of pulmonary embol ism with spiral CT Comparison with pulmonary angiograghy and scintigrsphy. Radilogy, 1996,200: 699-706.
[14]Drucher EA, Rivltz SM, Shcpard JO, et al. Acute pulmonary cmbolism Asses-sment of helical CT for diagnosis. Radiology, 1998,209:235-241.
[15]Oser RF,Zuckerman DA,Gullierez FR,et al. Anatomic distribution of pulmonary emboli at pulmonary arteriography Implications for cross-sectional imaging. Radilogy, 1996,199:31-35.
[16]Hull RD, Rascob GE, Pineo GF, et al. The low probability lung scan a need for change in nomenclature. Arch Intern Med, 1995,155:1845-1851.
收稿日期：1999-09-20
修稿日期：1999-10-30, 百拇医药
单位：姜 涛 王世山(261041 山东省潍坊市人民医院)；崔国明(山东省医学影像学研究所)
关键词：
医学影像学杂志000234 肺栓塞(PulmonaryErnbolism简称PE)，是一种致命的疾病，而抗凝治疗可改善其预后。在常规尸解中虽然急性PE发生率是25%～30%。由于其症状和体征无特异性甚至缺如。所以诊断较难，PE的死前诊断仅占死于PE的1/3。
在最初的诊断研究中，当怀疑病人有PE时，常用核素通用灌注法(V-PSCAN)。在PE诊断的前瞻性研究中(PIOPE)只有少数具有明确的和与临床一致的V-P扫描发现的病人，应用V-P扫描与临床评价相结合的方法，帮助建立或排除了PE的诊断；然而，约有2/3的病人V-P扫描所见不明确，或临床与核素扫描关于PE的可能性不一致。对不能根据肺扫描作出诊断的病人，进一步的影像学检查是需要的，因为对未患急性PE者无需多余的治疗，而有PE的病人则不至于没有得到治疗或治疗不足。
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肺血管造影被认为是PE诊断的金标准，但肺血管造影有创伤、花费高、时间长，特别是对结果为阴性病例。加之该项技术开展较难，因而未被广泛接受。最近有文献报告，在单侧段水平PE病例，当CT扫描为假阴性时，肺血管造影观察者之间的一致率为45%。理想的诊断手段应当是精确安全、简便易行、经济并被广泛接受。CT增强扫描对PE诊断是一种理想的检查。CT不仅能像肺血管造影一样直接显示梗塞，而且无创伤、经济并和V-P扫描一样已广泛应用。另外，以肺血管造影和核素扫描比较，CT是能提供有意义的特殊信息或更改诊断的检查方法。
一、扫描技术对怀疑有PE病人，先作胸部平扫，然后作强化螺旋CT扫描(CT肺血管造影)，平扫CT检查时用厚度2mm，间隔10mm，从肺尖扫至膈顶，以分析肺实质和气道，肺图像用高分辨率重建算法，照相窗宽为1500HU和窗位-550HU。CT肺血管造影技术包括：3mm层厚，2mm重建间隔，pitch为2，平均采集时间为20秒。在一次屏气的时间从主动脉弓到心室中部水平或膈肌，至少扫描12cm的长度，以包括主肺动脉，上中下叶和段的肺动脉。扫描从足向头侧方向，可能有助于那些只能在较短时间里屏气的病人，减少移动伪影。对使用呼吸器病人作扫描时，应在呼吸落差最小值时或被动呼吸暂停期间扫描。
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使用自动注射器注射造影剂，稀释成30%的造影剂100～140ml，注射速率4ml/秒，扫描前延时10～15秒。可用20ml的造影剂来确定适宜的扫描强化延时时间。每2～3秒扫描主肺动脉一次以确定强化达到峰值的时间，为保证周围血管的浓度，也可在到达强化峰值的时间增加5秒。在新型螺旋CT扫描机被广泛应用时，扫描程序将随之改变，球管旋转一周的时间一般为1秒。最近报导的双排探测器CT只要用一半球管热容量和一半的扫描时间，扫描相同的断面结构，双排探测器技术也允许用360℃线性插入算法替代180℃内插法进行重建。其结果减少了1.4倍的图像噪声。这样就影响了软组织的对比分辨率，对发现小栓塞的影响尚不明确。因为2mm的重叠重建间隔，产生了大量的没有用的图像，图像只能每隔一帧拷贝在胶片上(窗宽350～400HU窗位35～40HU)。但可在工作站上复习全部数据。在工作站上观察者随意设定窗宽、窗位。例如一些小的栓塞在标准窗设置下可被密度高的造影剂所遮蔽，但在更宽的窗宽下就显而易见。多平面重建(MPR)可以帮助我们更好的确定栓塞的范围。
二、图像的解释高质量的技术，最佳的血浓度，和对血管分支解剖的知识，是为评估PE，对CT扫描进行精确解释的关健，系统的近似全部的显示所有血管是重要的。已知血管分支解剖的基础是肺的分段解剖，应用纵隔窗和肺窗在胶片和工作站上仔细的评价每一支血管、气道和肺实质。可在平行的支气管树的分枝内侧(上叶)或外侧(下叶、舌叶和右中叶)见到肺动脉的相应的段级分支。当被确定为PE，它有急性和慢性之分。当栓塞位于血管腔的中心或血管被阻断，则认为是急性，急性肺栓塞通常罹及血管扩张。如果栓子是偏于一边或贴近血管壁，动脉直径缩小50%；证实栓子内有再通，有动脉网存在；则认为是慢性肺栓塞。PE被定性为中心性或周围性则根据其位置或受累的血管分支。中心血管带包括主肺动脉，左、右肺动脉主干，前干、左、右叶间动脉，左上肺动脉干，右中叶动脉和左、右下叶动脉。周围血管包括右上、中、下叶、舌叶和左下叶段及亚段动脉。肺实质密度高，尤其是楔形的以胸膜为底的实变，可以作为PE的间接征象。并在没有直接见到栓塞时，可在作适当临床处置的基础上，建议进一步检查或随访。(全文见PDF)……
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参考文献：
[1]Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, et al. Factors associated with correct antemortem diagnosis of major puhmnay embilism. Am J med, 1982,73: 822-826.
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[3]Diffin Dc, Leyendecker JR, Johnson SP, et al. Effect of anatomic distribalion of pulmonary emboli on interobserves agreement in the intlerprelation of pulmonary angiography. AJR, 1998, 171: 1085-1089.
, http://www.100md.com
[4]Garg K, welsh CH, Feyerabend AJ, et al. pulmonary embolism Diagnosis with spiral CT and ventilationperfusion scanningcorrelation with pulmonary angiographic results or clinical outcome. Radiology,1998,208: 201-208.
[5]Wcg N, Schecr MR. Gabor MP: Live lesions: Improved detection with dual-detector-array CT and routine thin collimation. Radiology, 1998,209: 417-426.
[6]Boyden EA. Segmental Anatomy of the Lungs. new york, my, mcgrahill, 1995,23-32.
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[7]Jackson CT,Huber JF. Correlated applied anatomy of bronchial tree and lungs with system of nomenclature, dis chest, 1993,9:319-326.
[8]Coche EE, Muller NL, Kim K-11, et al. Acute pulmonary embolism Ancillary findings at spiral CT. Radioligy, 1998,207:753-758.
[9]Rubin GD, Lane MJ, Bloch DA. et al. Optimization of thoracic spiral CT: Effects ofiodlnaled contrast medium concentration. Radioligy,1996,201:785-791.
, http://www.100md.com
[10]Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L et al. Central pulmonary thromboembolism Diagnosis with volumetric CT with sing lebreath hold technique comp arison with pulmo nary angiography.Radiology, 1992,185:381-387.
[11]Teigen CL,Maus TP,sheedy PF,et al. Pulmonary embolism:Diagnosis with contrast enhanccd clectron beam CT and comparison with pulmonary angio-graphy. Radiology, 1995,194:313-319.
[12]Goodman LR, Curlin JJ, Mewissen MW. et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis:Helical CT versus angopgrsphy. AJR, 1995,164:1369-1374.
, 百拇医药
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[14]Drucher EA, Rivltz SM, Shcpard JO, et al. Acute pulmonary cmbolism Asses-sment of helical CT for diagnosis. Radiology, 1998,209:235-241.
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[16]Hull RD, Rascob GE, Pineo GF, et al. The low probability lung scan a need for change in nomenclature. Arch Intern Med, 1995,155:1845-1851.
收稿日期：1999-09-20
修稿日期：1999-10-30, 百拇医药
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