术中经食管超声心动图在二尖瓣关闭不全术式选择和术后监测中的作用
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作者：林贻梅 沈学东 林佑善 潘翠珍 王春生 王敏生
单位：200032 上海医科大学中山医院心内科
关键词：超声心动描记术,经食管;二尖瓣闭锁不全
中华超声影像学杂志000702
【摘要】 目的 评价术中多平面经食管超声心动图(TEE)在二尖瓣关闭不全患者术式选择、术后疗效监测中的作用。方法 对72例行二尖瓣手术的患者(其中58例二尖瓣重建术患者和14例二尖瓣置换术患者)术中予以TEE监测。结果 58例二尖瓣成形术患者术后即刻疗效评估显示：无或轻微二尖瓣反流(MR)28例,轻度MR 22例,轻中度以上MR 8例(前叶病变 7例，均合并瓣下结构受损，后叶病变仅 1例)。二尖瓣成形术的患者术后共有56例接受超声随访，平均随访期为(9.86±6.32)个月。手术即刻28例无或轻微MR的患者术后短期随访中1例(3.6%)出现轻度MR，1例出现中度MR(3.6%)，22例术后即刻示轻度MR患者,1例失访，5例出现轻中度MR(22.7%)。术后即刻示轻度MR在以后出现轻中度MR的机会高于手术即刻无或仅有轻微MR者(P<0.05)。结论 以二尖瓣前叶病变为主引起二尖瓣关闭不全的患者，成形术后出现轻中度以上反流的机会高于二尖瓣后叶病变的患者。成形术后即刻示轻度二尖瓣反流的患者在以后出现轻中度反流的机会高于手术即刻无或仅有轻微反流的患者。
, 百拇医药
Intraoperative transesophageal echocardiography in surgical decision making and postoperative effect evaluating of mitral insufficiency
LIN Yimei, SHEN Xuedong, LIN Youshan, et al.
(Department of Cardiology,Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the significance of intraoperative transesophageal echocardiography (TEE) in surgical and postoperative treatments of mitral insufficiency.Methods Intraoperative TEE was performed in 72 patients with mitral insufficiency. Among them 58 patients underwent mitral vavle reconstruction and 14 patients underwent mitral vavle replacement, including 48 males and 24 females with average age of (45.68±9.83) years.HP Sonos 2500 echocardiographic system and 5.0 MHz multiplane transesophageal transducer was used for data acquisition.Results Among 58 patients undergone mitral vavle reconstruction intraoperative TEE revealed 28 cases with no or slight MR,22 cases with mild MR and 8 cases with more than mild to moderate MR(including anterior mitral leaflet lesion in 7 cases and posterior mitral leaflet lesion in 1 case,P<0.05 ).Postoperative echo follow-up was given in 56 patients. There was only one case(3.6%) with mild to moderate MR in the group with no or slight MR,which was less that than 5 cases (22.7%,P<0.05) in the group with mild MR.Conclusions Postoperative mild to moderate MR occurred more frequent in lesions of anterior mitral leaflet than in lesions of posterior mitral leaflet.There was a trend toward more occurrence of mild to moderate MR in patients with mild MR compared with those with no or slight MR by intraoperative TEE immediately after repair.
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【Key words】 Echocardiography,transesophageal;Mitral valve insufficiency
本研究旨在评价术中多平面经食管超声心动图(TEE)在二尖瓣关闭不全患者术式选择、术后疗效监测中的作用。
资料与方法
一、研究对象
1991年1月至1999年1月在本院行二尖瓣手术并且术中予以TEE监测的住院患者共72例,包括58例二尖瓣重建术患者和14例二尖瓣置换术患者，其中男48例，女24例，平均年龄(45.68±9.83)岁(10～55岁)。其中，二尖瓣脱垂66例，感染性心内膜炎二尖瓣穿孔3例，相对性二尖瓣反流3例。上述患者中2例合并主动脉瓣反流。
二、仪器和方法
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应用美国HP Sonos 2500多功能超声诊断仪和5.0 MHz多平面经食管超声探头。术中置入多平面食管探头，对于左房扩大的患者经食管探头置于食管中下段可最佳显示二尖瓣。沿二尖瓣的前外侧至后内侧连合部显示二尖瓣的连合线用常规的方法行系列标准切面，采用Helmcke等[1]的半定量标准(反流面积与左房面积比例法)判断二尖瓣反流的程度。由胸外科医生和超声诊断室医生共同根据术中超声所见决定手术方法。所有行二尖瓣成形术的患者于术后关胸前进行即刻疗效评估。计数资料应用χ2检验进行统计学分析,P<0.05为有显著性差异。
结果
术前彩色血流显像均证实患者有中度以上反流。58例二尖瓣成形术患者，术中按二尖瓣反流的机制分为二尖瓣穿孔3例，因二尖瓣瓣环扩大引起的相对性二尖瓣反流3例，二尖瓣前叶脱垂8例，二尖瓣后叶脱垂44例(图1)，合并主动脉关闭不全2例。术前心功能Ⅱ～Ⅲ级20例, Ⅲ级以上38例。除1例术前心律为房颤外其余均为窦性心律。术后即刻疗效评估显示:无或轻微二尖瓣反流(MR)28例,轻度MR 22例,轻中度以上MR 8例(前叶病变7例，均合并瓣下结构受损，后叶病变仅1例，P<0.05)。二尖瓣成形术的患者术后共有56例(占 96.5%)接受超声随访，平均随访期为(9.86±6.32)月。手术即刻经食管超声显示28例无或轻微MR的患者术后随访中1例(3.6%)出现轻度MR，1例出现中度MR(3.6%)。上述患者中术前心功能Ⅱ～Ⅲ级8例, Ⅲ级以上20例。22例术后即刻超声示轻度MR患者,随访中1例失访，5例出现轻中度MR(22.7%)。8例术后即刻TEE示轻中度MR的患者中3例立即予以瓣膜置换，余5例未行再次手术的患者中，1例失访，1例于术后6年行瓣膜置换术，1例死于心衰，2例出现中、重度反流。上述患者中术前心功能Ⅱ～Ⅲ级12例,Ⅲ级以上18例。成形术后即刻超声显示轻度MR患者术后远期出现轻中度MR的机会高于手术即刻无或仅有轻微MR者(P<0.05)。
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图1 二尖瓣后叶脱垂伴腱索断裂声像图,术前彩色多普勒血流显像示重度二尖瓣反流(LV-左室)
14例行换瓣术的患者中，术前心功能Ⅱ～Ⅲ级4例, Ⅲ级以上10例。术前心律除2例为房颤外均为窦性心律。按照二尖瓣反流的机制发现二尖瓣前叶脱垂6例，其中5例合并腱索断裂,瓣膜呈连枷样活动，另1例为前叶体部脱垂,范围超过瓣叶的2/3；后叶脱垂3例均合并腱索断裂瓣膜呈连枷样活动，其中1例为风心病伴瓣膜增厚、粘连；前后叶均脱垂5例(图2)，其中2例合并前叶腱索断裂,其余3例前叶脱垂的范围均超过瓣叶的1/2。
图2 二尖瓣前后叶均脱垂声像图,术前彩色多普勒血流显像示
重度二尖瓣反流(LA-左房,LV-左室,AO-主动脉)
讨论
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一、术后即刻残余二尖瓣反流对二尖瓣功能的影响
术中TEE监测的优越性在于使观察者能连续观察反流束的方向、路径及暂时性的改变而同时不影响手术进程,并且在关胸前精确评估二尖瓣成形术是否成功。对于修复效果欠佳的患者可即刻在体外循环下再次行二尖瓣修复术或改行换瓣术从而避免以后再次手术的风险。本研究发现尽管术前心功能在术后即刻无或轻微MR组与轻度或轻中度以上MR组之间无明显差异，这也意味着术前心功能对术后反流量的多少无明显影响,但研究同时发现成形术后即刻TEE示轻度二尖瓣反流的患者在以后的随访中出现轻中度反流的机会高于手术即刻无或仅有轻微反流者。Fix等[2]指出I～II度MR与无MR患者相比,两者以后的死亡率、并发症、心力衰竭、栓塞事件的发生率均无明显差别，但他们的前瞻性研究发现此类患者再手术的机会比术终时完全无MR者多(约为后者的3倍)，应密切随访。至于为何再次手术的机率增高，目前还不明了，可能与当初引起修复效果欠佳的因素相关。术中彩色血流显像为外科医师了解成形术是否成功提供了一个直接的评估手段,但考虑到原发病变有进展的可能，TEE并不能预测长期疗效，故首次成形术后的再次手术在一定程度上将取决导致成形术后二尖瓣功能不全的病因[3]。
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二、引起二尖瓣反流的病变部位对手术效果的影响
文献报道单纯后叶脱垂所致MR按照传统方法行二尖瓣成形术的患者术后6年生存率为(93±7)%，(95±5)%的患者以后免于再次手术，(81±11)%患者无并发症,这表明疗效满意,而广泛的前叶病变则通常修复效果不理想[4,5]。本研究中成形术后即刻出现轻中度以上MR的8例患者中前叶病变占7例，均合并瓣下结构受损，后叶病变仅占1例，前叶病变的修复效果明显不如后叶病变(P<0.05)。在14例行二尖瓣置换术的患者中，前叶病变11例(78.6%)。因为二尖瓣前叶固定于心脏的纤维架并且在瓣膜的闭合机制中起主要作用，如被切除的瓣叶组织超过 15.0%将引起瓣环的变形,从而导致瓣叶对合不良和残余反流。因而二尖瓣前叶病变成形术后引起的中、重度反流较之后叶更为常见。
三、本研究的不足之处和以后发展方向
目前的二维实时显像无法显示二尖瓣装置及二尖瓣反流束的立体形态，无法观察二尖瓣与周边结构的空间方位,给临床医生准确理解二尖瓣关闭不全的解剖结构与形态带来一定困难。最近国内外开展的动态三维超声心动图则是利用瓣膜组织本身的灰阶信息进行三维重建，它能清晰显示二尖瓣装置及其异常情况,并且能更好地理解反流柱的起源、路径和形态，将有助于客观评价病变的程度和类型，为临床医生选择治疗方案和进行术后疗效的评估提供更为直接的影像学依据[6,7]。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Helmcke F, Nanda NC, Hsuing MC, et al. Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes.Circulation, 1987,75:175-183.
2，Fix J，Isada L,Cosgrove D,et al.Do patients with less than “echo-perfect”results from mitral valve repair by intraoperative echocardiography have a different outcome. Circulatiou,1993,88(5 pt 2):39-48.
3，Fernandez J,Joyce DH,Hirschfeld K,et al.Factors affecting mitral valve reoperation in 317 survivors after mitral valve reconstruction. Ann Thorac Surg, 1992,54:440-448.
, 百拇医药
4，Perier P, Stumpf J, Gotz C, et al. Isolated prolapse of the posterior leaflet of the mitral valve:results of reconstructive surgery. Arch Mal Coeur Vaiss, 1998,91:831-836.
5，David TE,Armstrong S,Sun Z,et al,Late results of mitral valve repair for mitral regurgitation due to degenerative disease.Ann Thorac Surg, 1993,56:7-14.
6，Roelandt J,Salustri A, Vletter W,et al.Precordial multiplane echocardiography for dynamic anyplane, paraplane and three-dimensional imaging of the heart.The Thoraxcenter J,1994,6:4-13.
7，Yao J, Masani ND, Cao QL,et al.Clinical application of transthoracic volume-rendered three-dimensional echocardiography in the assessment of mitral regurgitation. Am J Cardiol,1998,82:189-196.
(收稿日期:2000-01-03), 百拇医药
单位：200032 上海医科大学中山医院心内科
关键词：超声心动描记术,经食管;二尖瓣闭锁不全
中华超声影像学杂志000702
【摘要】 目的 评价术中多平面经食管超声心动图(TEE)在二尖瓣关闭不全患者术式选择、术后疗效监测中的作用。方法 对72例行二尖瓣手术的患者(其中58例二尖瓣重建术患者和14例二尖瓣置换术患者)术中予以TEE监测。结果 58例二尖瓣成形术患者术后即刻疗效评估显示：无或轻微二尖瓣反流(MR)28例,轻度MR 22例,轻中度以上MR 8例(前叶病变 7例，均合并瓣下结构受损，后叶病变仅 1例)。二尖瓣成形术的患者术后共有56例接受超声随访，平均随访期为(9.86±6.32)个月。手术即刻28例无或轻微MR的患者术后短期随访中1例(3.6%)出现轻度MR，1例出现中度MR(3.6%)，22例术后即刻示轻度MR患者,1例失访，5例出现轻中度MR(22.7%)。术后即刻示轻度MR在以后出现轻中度MR的机会高于手术即刻无或仅有轻微MR者(P<0.05)。结论 以二尖瓣前叶病变为主引起二尖瓣关闭不全的患者，成形术后出现轻中度以上反流的机会高于二尖瓣后叶病变的患者。成形术后即刻示轻度二尖瓣反流的患者在以后出现轻中度反流的机会高于手术即刻无或仅有轻微反流的患者。
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Intraoperative transesophageal echocardiography in surgical decision making and postoperative effect evaluating of mitral insufficiency
LIN Yimei, SHEN Xuedong, LIN Youshan, et al.
(Department of Cardiology,Zhongshan Hospital, Shanghai Medical University, Shanghai 200032,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the significance of intraoperative transesophageal echocardiography (TEE) in surgical and postoperative treatments of mitral insufficiency.Methods Intraoperative TEE was performed in 72 patients with mitral insufficiency. Among them 58 patients underwent mitral vavle reconstruction and 14 patients underwent mitral vavle replacement, including 48 males and 24 females with average age of (45.68±9.83) years.HP Sonos 2500 echocardiographic system and 5.0 MHz multiplane transesophageal transducer was used for data acquisition.Results Among 58 patients undergone mitral vavle reconstruction intraoperative TEE revealed 28 cases with no or slight MR,22 cases with mild MR and 8 cases with more than mild to moderate MR(including anterior mitral leaflet lesion in 7 cases and posterior mitral leaflet lesion in 1 case,P<0.05 ).Postoperative echo follow-up was given in 56 patients. There was only one case(3.6%) with mild to moderate MR in the group with no or slight MR,which was less that than 5 cases (22.7%,P<0.05) in the group with mild MR.Conclusions Postoperative mild to moderate MR occurred more frequent in lesions of anterior mitral leaflet than in lesions of posterior mitral leaflet.There was a trend toward more occurrence of mild to moderate MR in patients with mild MR compared with those with no or slight MR by intraoperative TEE immediately after repair.
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【Key words】 Echocardiography,transesophageal;Mitral valve insufficiency
本研究旨在评价术中多平面经食管超声心动图(TEE)在二尖瓣关闭不全患者术式选择、术后疗效监测中的作用。
资料与方法
一、研究对象
1991年1月至1999年1月在本院行二尖瓣手术并且术中予以TEE监测的住院患者共72例,包括58例二尖瓣重建术患者和14例二尖瓣置换术患者，其中男48例，女24例，平均年龄(45.68±9.83)岁(10～55岁)。其中，二尖瓣脱垂66例，感染性心内膜炎二尖瓣穿孔3例，相对性二尖瓣反流3例。上述患者中2例合并主动脉瓣反流。
二、仪器和方法
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应用美国HP Sonos 2500多功能超声诊断仪和5.0 MHz多平面经食管超声探头。术中置入多平面食管探头，对于左房扩大的患者经食管探头置于食管中下段可最佳显示二尖瓣。沿二尖瓣的前外侧至后内侧连合部显示二尖瓣的连合线用常规的方法行系列标准切面，采用Helmcke等[1]的半定量标准(反流面积与左房面积比例法)判断二尖瓣反流的程度。由胸外科医生和超声诊断室医生共同根据术中超声所见决定手术方法。所有行二尖瓣成形术的患者于术后关胸前进行即刻疗效评估。计数资料应用χ2检验进行统计学分析,P<0.05为有显著性差异。
结果
术前彩色血流显像均证实患者有中度以上反流。58例二尖瓣成形术患者，术中按二尖瓣反流的机制分为二尖瓣穿孔3例，因二尖瓣瓣环扩大引起的相对性二尖瓣反流3例，二尖瓣前叶脱垂8例，二尖瓣后叶脱垂44例(图1)，合并主动脉关闭不全2例。术前心功能Ⅱ～Ⅲ级20例, Ⅲ级以上38例。除1例术前心律为房颤外其余均为窦性心律。术后即刻疗效评估显示:无或轻微二尖瓣反流(MR)28例,轻度MR 22例,轻中度以上MR 8例(前叶病变7例，均合并瓣下结构受损，后叶病变仅1例，P<0.05)。二尖瓣成形术的患者术后共有56例(占 96.5%)接受超声随访，平均随访期为(9.86±6.32)月。手术即刻经食管超声显示28例无或轻微MR的患者术后随访中1例(3.6%)出现轻度MR，1例出现中度MR(3.6%)。上述患者中术前心功能Ⅱ～Ⅲ级8例, Ⅲ级以上20例。22例术后即刻超声示轻度MR患者,随访中1例失访，5例出现轻中度MR(22.7%)。8例术后即刻TEE示轻中度MR的患者中3例立即予以瓣膜置换，余5例未行再次手术的患者中，1例失访，1例于术后6年行瓣膜置换术，1例死于心衰，2例出现中、重度反流。上述患者中术前心功能Ⅱ～Ⅲ级12例,Ⅲ级以上18例。成形术后即刻超声显示轻度MR患者术后远期出现轻中度MR的机会高于手术即刻无或仅有轻微MR者(P<0.05)。
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图1 二尖瓣后叶脱垂伴腱索断裂声像图,术前彩色多普勒血流显像示重度二尖瓣反流(LV-左室)
14例行换瓣术的患者中，术前心功能Ⅱ～Ⅲ级4例, Ⅲ级以上10例。术前心律除2例为房颤外均为窦性心律。按照二尖瓣反流的机制发现二尖瓣前叶脱垂6例，其中5例合并腱索断裂,瓣膜呈连枷样活动，另1例为前叶体部脱垂,范围超过瓣叶的2/3；后叶脱垂3例均合并腱索断裂瓣膜呈连枷样活动，其中1例为风心病伴瓣膜增厚、粘连；前后叶均脱垂5例(图2)，其中2例合并前叶腱索断裂,其余3例前叶脱垂的范围均超过瓣叶的1/2。
图2 二尖瓣前后叶均脱垂声像图,术前彩色多普勒血流显像示
重度二尖瓣反流(LA-左房,LV-左室,AO-主动脉)
讨论
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一、术后即刻残余二尖瓣反流对二尖瓣功能的影响
术中TEE监测的优越性在于使观察者能连续观察反流束的方向、路径及暂时性的改变而同时不影响手术进程,并且在关胸前精确评估二尖瓣成形术是否成功。对于修复效果欠佳的患者可即刻在体外循环下再次行二尖瓣修复术或改行换瓣术从而避免以后再次手术的风险。本研究发现尽管术前心功能在术后即刻无或轻微MR组与轻度或轻中度以上MR组之间无明显差异，这也意味着术前心功能对术后反流量的多少无明显影响,但研究同时发现成形术后即刻TEE示轻度二尖瓣反流的患者在以后的随访中出现轻中度反流的机会高于手术即刻无或仅有轻微反流者。Fix等[2]指出I～II度MR与无MR患者相比,两者以后的死亡率、并发症、心力衰竭、栓塞事件的发生率均无明显差别，但他们的前瞻性研究发现此类患者再手术的机会比术终时完全无MR者多(约为后者的3倍)，应密切随访。至于为何再次手术的机率增高，目前还不明了，可能与当初引起修复效果欠佳的因素相关。术中彩色血流显像为外科医师了解成形术是否成功提供了一个直接的评估手段,但考虑到原发病变有进展的可能，TEE并不能预测长期疗效，故首次成形术后的再次手术在一定程度上将取决导致成形术后二尖瓣功能不全的病因[3]。
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二、引起二尖瓣反流的病变部位对手术效果的影响
文献报道单纯后叶脱垂所致MR按照传统方法行二尖瓣成形术的患者术后6年生存率为(93±7)%，(95±5)%的患者以后免于再次手术，(81±11)%患者无并发症,这表明疗效满意,而广泛的前叶病变则通常修复效果不理想[4,5]。本研究中成形术后即刻出现轻中度以上MR的8例患者中前叶病变占7例，均合并瓣下结构受损，后叶病变仅占1例，前叶病变的修复效果明显不如后叶病变(P<0.05)。在14例行二尖瓣置换术的患者中，前叶病变11例(78.6%)。因为二尖瓣前叶固定于心脏的纤维架并且在瓣膜的闭合机制中起主要作用，如被切除的瓣叶组织超过 15.0%将引起瓣环的变形,从而导致瓣叶对合不良和残余反流。因而二尖瓣前叶病变成形术后引起的中、重度反流较之后叶更为常见。
三、本研究的不足之处和以后发展方向
目前的二维实时显像无法显示二尖瓣装置及二尖瓣反流束的立体形态，无法观察二尖瓣与周边结构的空间方位,给临床医生准确理解二尖瓣关闭不全的解剖结构与形态带来一定困难。最近国内外开展的动态三维超声心动图则是利用瓣膜组织本身的灰阶信息进行三维重建，它能清晰显示二尖瓣装置及其异常情况,并且能更好地理解反流柱的起源、路径和形态，将有助于客观评价病变的程度和类型，为临床医生选择治疗方案和进行术后疗效的评估提供更为直接的影像学依据[6,7]。
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参 考 文 献
1，Helmcke F, Nanda NC, Hsuing MC, et al. Color Doppler assessment of mitral regurgitation with orthogonal planes.Circulation, 1987,75:175-183.
2，Fix J，Isada L,Cosgrove D,et al.Do patients with less than “echo-perfect”results from mitral valve repair by intraoperative echocardiography have a different outcome. Circulatiou,1993,88(5 pt 2):39-48.
3，Fernandez J,Joyce DH,Hirschfeld K,et al.Factors affecting mitral valve reoperation in 317 survivors after mitral valve reconstruction. Ann Thorac Surg, 1992,54:440-448.
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5，David TE,Armstrong S,Sun Z,et al,Late results of mitral valve repair for mitral regurgitation due to degenerative disease.Ann Thorac Surg, 1993,56:7-14.
6，Roelandt J,Salustri A, Vletter W,et al.Precordial multiplane echocardiography for dynamic anyplane, paraplane and three-dimensional imaging of the heart.The Thoraxcenter J,1994,6:4-13.
7，Yao J, Masani ND, Cao QL,et al.Clinical application of transthoracic volume-rendered three-dimensional echocardiography in the assessment of mitral regurgitation. Am J Cardiol,1998,82:189-196.
(收稿日期:2000-01-03), 百拇医药