经皮球囊二尖瓣成形术的并发症分析
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作者：徐军 江时森 陈锐华 宫剑滨 张启高 李俭春 彭永平 王立军
单位：南京军区南京总医院心血管内科，江苏南京 210002
关键词：二尖瓣狭窄；经皮球囊二尖瓣成形术；并发症
医学研究生学报000205摘 要：目的：总结经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)的并发症及其防治经验。 方法：回顾性分析350例术中及术后出现的并发症及其处理结果。从心脏的解剖、病理等角度，结合PBMV的机制和操作过程，分析并发症发生的原因。 结果：严重并发症的发生率：心包填塞2.9%；二尖瓣反流9.4%；脑栓塞4%；室颤0.3%；急性心功能不全1.1%，1例合并主动脉瓣狭窄术后因循环衰竭死亡。 结论：心包填塞、二尖瓣反流和心律失常是PBMV中主要的并发症，严格掌握适应证和仔细的术中操作，可以减少并发症的发生率。 一旦发生并发症，只要能及时处理，预后一般良好。
, 百拇医药
分类号：R542.5 文献标识码：A
文章编号：1008-8199(2000)02-0083-04
Complications of percutaneous balloon mitral valvotomy with inoue balloon——mechanism and outcome
XU Jun JIANG Shi-seng CHEN Rui-hua GONG Jian-bin ZHANG Qi-gao LI Jian-chun PENG Yong-ping WANG Li-Jun
(Department of Cardangiology, Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
, 百拇医药 Abstract：Objectives: To analyse the outcome and to mechanism of complications and to propose methods for the prevention of percutaneous balloon mitral valvotomy (PBMV).Methods: Complications in 350 cases during PBMV were reviewed in view of the anatomy and pathology, and from the practical experience in manipulation. Results: Incidence of severe complications in PBMV were as follows: Perforation of cardiac muscle and tamponde occurred in 2.9% of cases, mitral valve regurgitation in 9.4%, cerebral embolisms in 4%, ventricular fibrillation in 0.3% and acute cardiac failure in 1.1%. All cases were handled properly and with a favourable prognosis, except that one patient died of circulatory failure who was also suffered from aortic stenosis. Conclusions: Cardiac perforation, mitral regurgitation and arrhythmias are major events in PBMV among all complications, its incidence can be decreased by chosing qualified patients and manipulating carefully, severe complications could be avoided by discovering the problem promptly and dealing with them resonably.
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Key words：Mitral valve stenosis； Percutaneous balloon mitral valvotomy； Complication▲
0 引言
我科自1990年6月开展经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous ballon mitral valvuloplasty, PBMV)治疗风湿性二尖瓣狭窄迄今已完成400余例，其中资料较完整的有350例。本研究旨在回顾PBMV的并发症，分析其发生的原因，总结预防和处理并发症的经验。
1 病例与方法
1.1 病例 住院患者350例，男113例，女237例，年龄为15～68岁，平均(40.3±9.7)岁；病程为2.5～37年，平均(13.4±9.5)年。术前均经二维超声心动图及多普勒测定各心腔及大血管内径，详细观察各瓣膜损害程度及瓣膜下结构，其中单纯二尖瓣狭窄或合并轻度二尖瓣关闭不全者213例(60.9%)，余137例(39.1%)合并轻、中度主动脉瓣或三尖瓣及肺动脉瓣反流。心功能Ⅰ级者3例(0.9%)，Ⅱ～Ⅲ级者335例(95.7%)，Ⅲ级者12例(3.4%)。有125例房颤患者，占35.7%，其中有7例经超声发现左房血栓或可疑血栓形成，均经华法林治疗4～6周后消失。
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1.2 PBMV方法 采用改良的单球囊技术，房间隔穿刺点首选左房影中、下1/3横线与胸椎中、右1/3交点处。选择球囊导管按公式：球囊大小(mm)=身高(mm)÷100+10，并根据患者年龄、性别及瓣膜条件再作调整。手术终止标准为①二尖瓣区舒张期隆隆样杂音消失或显著减弱；②左房压降至正常或比术前降低50%以上；③二尖瓣跨瓣压差<1.1 kPa；④发生严重并发症。
1.3 并发症观察 术中主要观察患者一般情况；监护其心率、心律和血压；注意X线心影大小及搏动情况；发现心脏杂音及压力监测图形变化这四方面。术后需继续观察患者的一般情况；心率、心律、杂音和血压变化；体温的变化；对心包留置导管引流的患者要观察有无积血。出院前复查二维心脏超声，对有并发症的病例，在门诊定期随访，并做相应的处理。
2 结果
2.1 心肌穿孔、心包填塞 有10例患者发生心包填塞，其中只有1例行急诊开胸手术，术中证实左肺静脉穿破，经修补后再行二尖瓣置换术；1例在完成球囊扩张后才表现出心包填塞的征象；余8例均在房间隔穿刺后发现心肌穿孔，遂停止扩张术，并立即进行心包穿刺抽出积血150 ml以上，最多的1例抽出1 000 ml积血，并经股静脉自体回输，均留置猪尾巴导管引流。8例患者均在1周后行第二次球囊成形术时较顺利地完成，有1例术后1个月出现心包积液，经心包穿刺引流，并给予抗炎治疗痊愈。
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2.2 二尖瓣反流 350例中有56例合并轻度二尖瓣关闭不全，经球囊扩张后9例加重，另有24例新出现关闭不全，此并发症占PBMV总例数的9.4%(33/350)。术中表现为左房压V波增高，出现二尖瓣区收缩期杂音或杂音增强。术后表现为心悸、胸闷、气急等不同程度左心功能不全现象。经用扩血管、利尿、强心药物治疗，多数患者症状缓解，有4例症状较明显，经随访(36.9±19.8)个月，其中1例于术后9个月因心脏明显扩大，心衰加重而行二尖瓣置换术。
2.3 脑栓塞 有4例患者术中出现脑栓塞，均发生在二尖瓣球囊扩张成功、左房压力明显下降之后，其中1例表现为口角歪斜、流涎、口齿不清，经立即给予溶栓治疗后，患者于2小时内症状消失；3例有意识障碍、肢体偏瘫，经溶栓等处理，2例在1周内基本恢复，1例在出院时仍有肢体偏瘫，反应迟钝。该4例患者在术前检查中均未发现左房有附壁血栓。
2.4 心律失常 术中在球囊导管通过二尖瓣口至左室时，以及在球囊充盈的短时间内，多数患者均有室性早搏、频发室早，甚至短阵室性心动过速的发生，在调整导管位置或完成操作后即可消失。有32例(9.3%)在房间隔穿刺及其后的过程中出现窦性心动过缓，交界性逸搏，4例出现Ⅱ度房室传导阻滞，3例出现Ⅲ度房室传导阻滞，除1例在术中进行心内膜临时起搏并在术后3天拔除外，其余患者在静脉滴注阿托品等处理后基本消失。1例患者在术中发生室上性心动过速，经按压眼球及静脉滴注毛花苷丙后终止。1例患者在扩张时发生室颤，出现阿-斯综合征，经紧急直流电复律后转为窦性心律。术后有4例出现频发房性早搏，口服心律平后好转。
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2.5 急性左心功能不全 4例在手术过程中出现急性左心功能不全，表现为胸闷、气促、两肺底湿音，心电图示快速房颤，心室率在120次/min以上，经抬高体位、吸氧、静脉滴注毛花苷丙、呋塞米等处理后缓解，并能继续完成手术。
2.6 死亡 该患者系二尖瓣直视分离术后10年，有房颤史8年，术前心超示二尖瓣瓣口面积0.7 cm2，合并主动脉瓣狭窄，术后左房压力明显下降，二尖瓣区舒张期杂音亦明显减弱。术后患者左心负荷增加而排血受阻，3 h后死于循环衰竭。
2.7 术后低血压，心率减慢 有6例患者术后出现窦性心动过缓或Ⅱ度房室传导阻滞，伴有低血压，患者无明显症状，亦无其他异常发现，经静脉滴注小剂量多巴胺后，血压渐渐回升。
本组病例PBMV并发症的各种类型及发生率如表1所示。
表1 350例PBMV的并发症发生率及处理结果
, 百拇医药
Table 1 The complication and thesapy in PBMV in 350 cases Complications
Cases and incidence(%)
Treatment
Cardiac perforation
and tamponade
10 (2.9)
Immediate pericardiocentesis
Mitral regurgitation
33 (9.4)
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Mitral valve replacement
in one patient
Cerebral embolism
4 (1.1)
Intravenous heparin
and fibrinolytic agents
Arrhythmias:
bradycardia
32 (9.3)
Intravenous atropine
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Ⅱ°AVB
4 (1.1)
Intravenous atropine
Ⅲ°AVB
3 (0.9)
Temporary pacing in one patient
superventricular
tachycardia
1 (0.3)
Vagal-reaction
ventricular
, 百拇医药
fibrillation
1 (0.3)
Cardioversion
atrial premature
beat after PBMV
4 (1.1)
Oral propafenone
Acute left
ventrical failure
4 (1.1)
Intravenous Inotropic
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agents,diuretics
Death
1 (0.3)
Transient hypotension
6 (1.7)
Intravenous dopamine
Atrial septal defect
16 (4.6)
Need no treatment
Transient
cerebral ischemia
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7 (2.0)
Balloon rupture
1 (0.3)
Change the balloon catheter
Chest pain after PBMV
7 (2.0)
Infective endocarditis
2 (0.6)
Intravenous antibiotics
3 讨论
, http://www.100md.com 以心包填塞和二尖瓣反流为主进行讨论。
3.1 心肌穿孔的原因及心包填塞的处理 心包填塞是PBMV的主要并发症之一，其发生率在1.0%～12.2%[1,2]，房间隔穿刺是避免发生心肌穿孔和心包填塞的关键，选择合适的穿刺位点，把握进针的方向，结合良好的“手感”，才能确保穿刺成功。常用的定位点在左房影右缘中、下1/3与椎体中、右1/3 交点区域，这对于大多数左房增大不甚明显的病例是适用的，少数患者左房巨大穿刺点稍偏低，而且进针角度更需作调整，也有少数患者左房位置较高，穿刺点也相应偏高。穿刺的要点是：①穿刺套管必须在导引钢丝至上腔静脉后沿导丝下滑至定位区域；②穿刺针尖不出套管在4～6点角度范围内探索进针点；③借助心脏收缩判断卵圆窝位置；④轻柔操作，稍许进针；⑤在确信穿刺成功后再小心推进穿刺套管和静注肝素。
穿刺成功时有“突破”感，拔去穿刺针后有鲜红色血液流出，测压力显示左房压力曲线。心肌穿孔后发生心包填塞的表现是：①心电监护示心率逐渐减慢；②患者出现胸闷，面色苍白，反应淡漠，血压降低，脉压减小；③造影剂在心包内滞留；④心影增大，边缘搏动幅度变小。除少数患者需观察外，多数均能在短时间内作出心包填塞的判断。本组中有9例均立即行心包穿刺，放置猪尾巴导管引流，并监护48 h后拔除引流管。1例开胸手术证实系肺静脉根部损伤而导致心包填塞，可能与穿刺套管或扩张管操作不慎有关，也提示在心包填塞时要考虑到大血管穿孔的可能[3]。
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3.2 二尖瓣关闭不全的防治 二尖瓣反流是PBMV的一种常见并发症[1,4]，由于PBMV的机制是通过向球囊内快速充液加压使球囊扩张，并利用球囊的膨胀力使瓣膜的粘连处向瓣环方向裂开，使狭窄的瓣口增大。因病变的二尖瓣有不同程度的粘连、增厚、钙化，甚至累及瓣下结构，这就可能导致瓣膜的“不规则”撕裂和瓣下结构受损，会产生和加重二尖瓣关闭不全[5]。这种并发症的预防主要有以下几点。
3.2.1 综合评价心脏损害程度，掌握PBMV的适应证 单纯二尖瓣狭窄是PBMV的绝对适应证，但不少病例合并二尖瓣关闭不全和(或)主动脉瓣关闭不全，这时除以反流程度取舍外，应结合左室大小及肺动脉压力增高的程度来确定是否行PBMV。为此，作者初步提出以下评分标准：①二尖瓣反流，无明显反流计1分，轻度反流2分，中度反流3分；②主动脉瓣反流，无明显反流计1分，轻度反流2分，中度反流3分；③左室大小，无明显增大计1分，轻度增大2分，中度增大3分；④肺动脉压力，中度以上高压计1分，轻度增高2分，无明显增高3分。如综合评分在5分以下为PBMV适应证；6～8分为相对适应证；9分以上不宜手术。
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3.2.2 分析二尖瓣瓣叶及瓣下结构 瓣叶、瓣尖的严重增厚、钙化和瓣下结构的粘连融合，以及瓣膜的活动僵硬，是引起PBMV后反流的重要原因。术者应仔细观察二维心脏超声，按照Wilkins积分[6]，<8分是PBMV的适应证，8～12分需细心操作，>13分宜换瓣治疗。
3.2.3 选择合适的球囊导管，采取“递增”扩张法 球囊管直径过大是产生和加重二尖瓣反流的原因之一。有作者提出球囊有效扩张面积与体表面积之比在3.1～4.0 cm2/m2，可以预防发生反流，Hung等提出所选公式：球囊直径(mm)＝身高(mm)÷100+10[7]。我们是参照Hung的公式，结合瓣膜条件来选择球囊直径。对瓣膜条件较差者，从充盈后球囊直径24 mm开始，每次递增1 mm，至手术终点或出现反流征象时立即停止手术。
3.2.4 掌握球囊扩张的技巧 在正式扩张前，必须使顶端球囊稍许充盈，并在左室腔内游离，多数患者瓣口很窄，不能以充盈的球囊通过二尖瓣，此时需以球囊管移动的阻力和小球囊是否能在左室腔内自由“跳动”，判断是否已嵌入腱索或乳头肌，从而避免瓣下结构损伤造成的二尖瓣反流。
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3.3 脑栓塞的防治 本组4例脑栓塞均为房颤患者。术前经胸壁心脏超声检查未能证实有左房血栓，栓塞均在实施扩张后突然出现。我们对心脏超声检查证实有左房附壁血栓者，给予华法林溶栓8～12周，经心脏超声复查证实血栓消失后再行PBMV，而对未发现血栓的房颤患者未予常规的抗凝、溶栓治疗，这主要是基于这部分患者发生栓塞的比例较低，而溶栓过程对凝血酶原时间的监测不方便，并有出血的并发症以及增加术中出血的危险性等原因。经胸壁心脏超声检查与经食管心脏超声检查相比，在发现心房血栓的敏感性和特异性方面均有差异，前者可能会遗漏一些血栓的诊断，同时有时将左房壁局限性增厚视为血栓。因此，经食管心脏超声检查对发现血栓、减少PBMV中的栓塞有较大价值[8]。我们在房间隔穿刺成功后，常规静注肝素20～40 mg，操作时间超过2 h者，再补充相同剂量肝素。一旦出现脑栓塞，需视病情给予尿激酶溶栓、肝素抗凝等处理，有较大的治愈可能性。
3.4 PBMV中的心律失常 术中心律失常的发生与房间隔穿刺及导管操作过程有关，熟练掌握手术操作可以减少心律失常的发生。一般在调整导管或停止操作时，心律失常自行终止；而在房间隔穿孔中发生的缓慢心律有时会持续一段时间，常需静注小剂量阿托品；在PBMV过程中应准备好临时心脏起搏及除颤器械。术后的房早可能与心房肌受刺激所致炎性水肿有关。如有较明显的症状可给予心律平治疗。
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其他并发症如房水平左向右分流系房间隔穿刺及扩张所致，多数无明显血流动力学影响，也无需治疗[9]。术中由于球囊充盈时堵塞二尖瓣口，会造成一过性心脑缺血，出现胸闷、黑朦、头晕，甚至短时间意识障碍，在球囊撤离瓣口后很快恢复，操作熟练后可减轻此类症状。术后少数患者出现心率、血压较术前降低，可能与术中对房间隔的刺激、术后对股动、静脉压迫所致迷走反射有关，也有可能是二尖瓣阻力减低，有效心排出量增加后的生理反应，一般可恢复，个别患者需用阿托品、多巴胺治疗。术后胸痛可能与房间隔及心房肌的损伤有关，1周内可以恢复。本组中2例心内膜炎与早期重复使用球囊导管可能有关。对有心功能不全的病例术前应加以纠正，稳定病情，以减少术中的急性发作，而对二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄的病例，应列为PBMV的禁忌证，适宜外科换瓣治疗。■
作者简介：徐军(1957-),男,江苏高邮人,副主任工程师,医学博士,从事心血管内科专业
参考文献：
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收稿日期：1999-09-16, http://www.100md.com
单位：南京军区南京总医院心血管内科，江苏南京 210002
关键词：二尖瓣狭窄；经皮球囊二尖瓣成形术；并发症
医学研究生学报000205摘 要：目的：总结经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)的并发症及其防治经验。 方法：回顾性分析350例术中及术后出现的并发症及其处理结果。从心脏的解剖、病理等角度，结合PBMV的机制和操作过程，分析并发症发生的原因。 结果：严重并发症的发生率：心包填塞2.9%；二尖瓣反流9.4%；脑栓塞4%；室颤0.3%；急性心功能不全1.1%，1例合并主动脉瓣狭窄术后因循环衰竭死亡。 结论：心包填塞、二尖瓣反流和心律失常是PBMV中主要的并发症，严格掌握适应证和仔细的术中操作，可以减少并发症的发生率。 一旦发生并发症，只要能及时处理，预后一般良好。
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分类号：R542.5 文献标识码：A
文章编号：1008-8199(2000)02-0083-04
Complications of percutaneous balloon mitral valvotomy with inoue balloon——mechanism and outcome
XU Jun JIANG Shi-seng CHEN Rui-hua GONG Jian-bin ZHANG Qi-gao LI Jian-chun PENG Yong-ping WANG Li-Jun
(Department of Cardangiology, Jinling Hospital,Nanjing 210002,Jiangsu,China)
, 百拇医药 Abstract：Objectives: To analyse the outcome and to mechanism of complications and to propose methods for the prevention of percutaneous balloon mitral valvotomy (PBMV).Methods: Complications in 350 cases during PBMV were reviewed in view of the anatomy and pathology, and from the practical experience in manipulation. Results: Incidence of severe complications in PBMV were as follows: Perforation of cardiac muscle and tamponde occurred in 2.9% of cases, mitral valve regurgitation in 9.4%, cerebral embolisms in 4%, ventricular fibrillation in 0.3% and acute cardiac failure in 1.1%. All cases were handled properly and with a favourable prognosis, except that one patient died of circulatory failure who was also suffered from aortic stenosis. Conclusions: Cardiac perforation, mitral regurgitation and arrhythmias are major events in PBMV among all complications, its incidence can be decreased by chosing qualified patients and manipulating carefully, severe complications could be avoided by discovering the problem promptly and dealing with them resonably.
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Key words：Mitral valve stenosis； Percutaneous balloon mitral valvotomy； Complication▲
0 引言
我科自1990年6月开展经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous ballon mitral valvuloplasty, PBMV)治疗风湿性二尖瓣狭窄迄今已完成400余例，其中资料较完整的有350例。本研究旨在回顾PBMV的并发症，分析其发生的原因，总结预防和处理并发症的经验。
1 病例与方法
1.1 病例 住院患者350例，男113例，女237例，年龄为15～68岁，平均(40.3±9.7)岁；病程为2.5～37年，平均(13.4±9.5)年。术前均经二维超声心动图及多普勒测定各心腔及大血管内径，详细观察各瓣膜损害程度及瓣膜下结构，其中单纯二尖瓣狭窄或合并轻度二尖瓣关闭不全者213例(60.9%)，余137例(39.1%)合并轻、中度主动脉瓣或三尖瓣及肺动脉瓣反流。心功能Ⅰ级者3例(0.9%)，Ⅱ～Ⅲ级者335例(95.7%)，Ⅲ级者12例(3.4%)。有125例房颤患者，占35.7%，其中有7例经超声发现左房血栓或可疑血栓形成，均经华法林治疗4～6周后消失。
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1.2 PBMV方法 采用改良的单球囊技术，房间隔穿刺点首选左房影中、下1/3横线与胸椎中、右1/3交点处。选择球囊导管按公式：球囊大小(mm)=身高(mm)÷100+10，并根据患者年龄、性别及瓣膜条件再作调整。手术终止标准为①二尖瓣区舒张期隆隆样杂音消失或显著减弱；②左房压降至正常或比术前降低50%以上；③二尖瓣跨瓣压差<1.1 kPa；④发生严重并发症。
1.3 并发症观察 术中主要观察患者一般情况；监护其心率、心律和血压；注意X线心影大小及搏动情况；发现心脏杂音及压力监测图形变化这四方面。术后需继续观察患者的一般情况；心率、心律、杂音和血压变化；体温的变化；对心包留置导管引流的患者要观察有无积血。出院前复查二维心脏超声，对有并发症的病例，在门诊定期随访，并做相应的处理。
2 结果
2.1 心肌穿孔、心包填塞 有10例患者发生心包填塞，其中只有1例行急诊开胸手术，术中证实左肺静脉穿破，经修补后再行二尖瓣置换术；1例在完成球囊扩张后才表现出心包填塞的征象；余8例均在房间隔穿刺后发现心肌穿孔，遂停止扩张术，并立即进行心包穿刺抽出积血150 ml以上，最多的1例抽出1 000 ml积血，并经股静脉自体回输，均留置猪尾巴导管引流。8例患者均在1周后行第二次球囊成形术时较顺利地完成，有1例术后1个月出现心包积液，经心包穿刺引流，并给予抗炎治疗痊愈。
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2.2 二尖瓣反流 350例中有56例合并轻度二尖瓣关闭不全，经球囊扩张后9例加重，另有24例新出现关闭不全，此并发症占PBMV总例数的9.4%(33/350)。术中表现为左房压V波增高，出现二尖瓣区收缩期杂音或杂音增强。术后表现为心悸、胸闷、气急等不同程度左心功能不全现象。经用扩血管、利尿、强心药物治疗，多数患者症状缓解，有4例症状较明显，经随访(36.9±19.8)个月，其中1例于术后9个月因心脏明显扩大，心衰加重而行二尖瓣置换术。
2.3 脑栓塞 有4例患者术中出现脑栓塞，均发生在二尖瓣球囊扩张成功、左房压力明显下降之后，其中1例表现为口角歪斜、流涎、口齿不清，经立即给予溶栓治疗后，患者于2小时内症状消失；3例有意识障碍、肢体偏瘫，经溶栓等处理，2例在1周内基本恢复，1例在出院时仍有肢体偏瘫，反应迟钝。该4例患者在术前检查中均未发现左房有附壁血栓。
2.4 心律失常 术中在球囊导管通过二尖瓣口至左室时，以及在球囊充盈的短时间内，多数患者均有室性早搏、频发室早，甚至短阵室性心动过速的发生，在调整导管位置或完成操作后即可消失。有32例(9.3%)在房间隔穿刺及其后的过程中出现窦性心动过缓，交界性逸搏，4例出现Ⅱ度房室传导阻滞，3例出现Ⅲ度房室传导阻滞，除1例在术中进行心内膜临时起搏并在术后3天拔除外，其余患者在静脉滴注阿托品等处理后基本消失。1例患者在术中发生室上性心动过速，经按压眼球及静脉滴注毛花苷丙后终止。1例患者在扩张时发生室颤，出现阿-斯综合征，经紧急直流电复律后转为窦性心律。术后有4例出现频发房性早搏，口服心律平后好转。
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2.5 急性左心功能不全 4例在手术过程中出现急性左心功能不全，表现为胸闷、气促、两肺底湿音，心电图示快速房颤，心室率在120次/min以上，经抬高体位、吸氧、静脉滴注毛花苷丙、呋塞米等处理后缓解，并能继续完成手术。
2.6 死亡 该患者系二尖瓣直视分离术后10年，有房颤史8年，术前心超示二尖瓣瓣口面积0.7 cm2，合并主动脉瓣狭窄，术后左房压力明显下降，二尖瓣区舒张期杂音亦明显减弱。术后患者左心负荷增加而排血受阻，3 h后死于循环衰竭。
2.7 术后低血压，心率减慢 有6例患者术后出现窦性心动过缓或Ⅱ度房室传导阻滞，伴有低血压，患者无明显症状，亦无其他异常发现，经静脉滴注小剂量多巴胺后，血压渐渐回升。
本组病例PBMV并发症的各种类型及发生率如表1所示。
表1 350例PBMV的并发症发生率及处理结果
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Table 1 The complication and thesapy in PBMV in 350 cases Complications
Cases and incidence(%)
Treatment
Cardiac perforation
and tamponade
10 (2.9)
Immediate pericardiocentesis
Mitral regurgitation
33 (9.4)
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Mitral valve replacement
in one patient
Cerebral embolism
4 (1.1)
Intravenous heparin
and fibrinolytic agents
Arrhythmias:
bradycardia
32 (9.3)
Intravenous atropine
, 百拇医药
Ⅱ°AVB
4 (1.1)
Intravenous atropine
Ⅲ°AVB
3 (0.9)
Temporary pacing in one patient
superventricular
tachycardia
1 (0.3)
Vagal-reaction
ventricular
, 百拇医药
fibrillation
1 (0.3)
Cardioversion
atrial premature
beat after PBMV
4 (1.1)
Oral propafenone
Acute left
ventrical failure
4 (1.1)
Intravenous Inotropic
, 百拇医药
agents,diuretics
Death
1 (0.3)
Transient hypotension
6 (1.7)
Intravenous dopamine
Atrial septal defect
16 (4.6)
Need no treatment
Transient
cerebral ischemia
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7 (2.0)
Balloon rupture
1 (0.3)
Change the balloon catheter
Chest pain after PBMV
7 (2.0)
Infective endocarditis
2 (0.6)
Intravenous antibiotics
3 讨论
, http://www.100md.com 以心包填塞和二尖瓣反流为主进行讨论。
3.1 心肌穿孔的原因及心包填塞的处理 心包填塞是PBMV的主要并发症之一，其发生率在1.0%～12.2%[1,2]，房间隔穿刺是避免发生心肌穿孔和心包填塞的关键，选择合适的穿刺位点，把握进针的方向，结合良好的“手感”，才能确保穿刺成功。常用的定位点在左房影右缘中、下1/3与椎体中、右1/3 交点区域，这对于大多数左房增大不甚明显的病例是适用的，少数患者左房巨大穿刺点稍偏低，而且进针角度更需作调整，也有少数患者左房位置较高，穿刺点也相应偏高。穿刺的要点是：①穿刺套管必须在导引钢丝至上腔静脉后沿导丝下滑至定位区域；②穿刺针尖不出套管在4～6点角度范围内探索进针点；③借助心脏收缩判断卵圆窝位置；④轻柔操作，稍许进针；⑤在确信穿刺成功后再小心推进穿刺套管和静注肝素。
穿刺成功时有“突破”感，拔去穿刺针后有鲜红色血液流出，测压力显示左房压力曲线。心肌穿孔后发生心包填塞的表现是：①心电监护示心率逐渐减慢；②患者出现胸闷，面色苍白，反应淡漠，血压降低，脉压减小；③造影剂在心包内滞留；④心影增大，边缘搏动幅度变小。除少数患者需观察外，多数均能在短时间内作出心包填塞的判断。本组中有9例均立即行心包穿刺，放置猪尾巴导管引流，并监护48 h后拔除引流管。1例开胸手术证实系肺静脉根部损伤而导致心包填塞，可能与穿刺套管或扩张管操作不慎有关，也提示在心包填塞时要考虑到大血管穿孔的可能[3]。
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3.2 二尖瓣关闭不全的防治 二尖瓣反流是PBMV的一种常见并发症[1,4]，由于PBMV的机制是通过向球囊内快速充液加压使球囊扩张，并利用球囊的膨胀力使瓣膜的粘连处向瓣环方向裂开，使狭窄的瓣口增大。因病变的二尖瓣有不同程度的粘连、增厚、钙化，甚至累及瓣下结构，这就可能导致瓣膜的“不规则”撕裂和瓣下结构受损，会产生和加重二尖瓣关闭不全[5]。这种并发症的预防主要有以下几点。
3.2.1 综合评价心脏损害程度，掌握PBMV的适应证 单纯二尖瓣狭窄是PBMV的绝对适应证，但不少病例合并二尖瓣关闭不全和(或)主动脉瓣关闭不全，这时除以反流程度取舍外，应结合左室大小及肺动脉压力增高的程度来确定是否行PBMV。为此，作者初步提出以下评分标准：①二尖瓣反流，无明显反流计1分，轻度反流2分，中度反流3分；②主动脉瓣反流，无明显反流计1分，轻度反流2分，中度反流3分；③左室大小，无明显增大计1分，轻度增大2分，中度增大3分；④肺动脉压力，中度以上高压计1分，轻度增高2分，无明显增高3分。如综合评分在5分以下为PBMV适应证；6～8分为相对适应证；9分以上不宜手术。
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3.2.2 分析二尖瓣瓣叶及瓣下结构 瓣叶、瓣尖的严重增厚、钙化和瓣下结构的粘连融合，以及瓣膜的活动僵硬，是引起PBMV后反流的重要原因。术者应仔细观察二维心脏超声，按照Wilkins积分[6]，<8分是PBMV的适应证，8～12分需细心操作，>13分宜换瓣治疗。
3.2.3 选择合适的球囊导管，采取“递增”扩张法 球囊管直径过大是产生和加重二尖瓣反流的原因之一。有作者提出球囊有效扩张面积与体表面积之比在3.1～4.0 cm2/m2，可以预防发生反流，Hung等提出所选公式：球囊直径(mm)＝身高(mm)÷100+10[7]。我们是参照Hung的公式，结合瓣膜条件来选择球囊直径。对瓣膜条件较差者，从充盈后球囊直径24 mm开始，每次递增1 mm，至手术终点或出现反流征象时立即停止手术。
3.2.4 掌握球囊扩张的技巧 在正式扩张前，必须使顶端球囊稍许充盈，并在左室腔内游离，多数患者瓣口很窄，不能以充盈的球囊通过二尖瓣，此时需以球囊管移动的阻力和小球囊是否能在左室腔内自由“跳动”，判断是否已嵌入腱索或乳头肌，从而避免瓣下结构损伤造成的二尖瓣反流。
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3.3 脑栓塞的防治 本组4例脑栓塞均为房颤患者。术前经胸壁心脏超声检查未能证实有左房血栓，栓塞均在实施扩张后突然出现。我们对心脏超声检查证实有左房附壁血栓者，给予华法林溶栓8～12周，经心脏超声复查证实血栓消失后再行PBMV，而对未发现血栓的房颤患者未予常规的抗凝、溶栓治疗，这主要是基于这部分患者发生栓塞的比例较低，而溶栓过程对凝血酶原时间的监测不方便，并有出血的并发症以及增加术中出血的危险性等原因。经胸壁心脏超声检查与经食管心脏超声检查相比，在发现心房血栓的敏感性和特异性方面均有差异，前者可能会遗漏一些血栓的诊断，同时有时将左房壁局限性增厚视为血栓。因此，经食管心脏超声检查对发现血栓、减少PBMV中的栓塞有较大价值[8]。我们在房间隔穿刺成功后，常规静注肝素20～40 mg，操作时间超过2 h者，再补充相同剂量肝素。一旦出现脑栓塞，需视病情给予尿激酶溶栓、肝素抗凝等处理，有较大的治愈可能性。
3.4 PBMV中的心律失常 术中心律失常的发生与房间隔穿刺及导管操作过程有关，熟练掌握手术操作可以减少心律失常的发生。一般在调整导管或停止操作时，心律失常自行终止；而在房间隔穿孔中发生的缓慢心律有时会持续一段时间，常需静注小剂量阿托品；在PBMV过程中应准备好临时心脏起搏及除颤器械。术后的房早可能与心房肌受刺激所致炎性水肿有关。如有较明显的症状可给予心律平治疗。
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其他并发症如房水平左向右分流系房间隔穿刺及扩张所致，多数无明显血流动力学影响，也无需治疗[9]。术中由于球囊充盈时堵塞二尖瓣口，会造成一过性心脑缺血，出现胸闷、黑朦、头晕，甚至短时间意识障碍，在球囊撤离瓣口后很快恢复，操作熟练后可减轻此类症状。术后少数患者出现心率、血压较术前降低，可能与术中对房间隔的刺激、术后对股动、静脉压迫所致迷走反射有关，也有可能是二尖瓣阻力减低，有效心排出量增加后的生理反应，一般可恢复，个别患者需用阿托品、多巴胺治疗。术后胸痛可能与房间隔及心房肌的损伤有关，1周内可以恢复。本组中2例心内膜炎与早期重复使用球囊导管可能有关。对有心功能不全的病例术前应加以纠正，稳定病情，以减少术中的急性发作，而对二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄的病例，应列为PBMV的禁忌证，适宜外科换瓣治疗。■
作者简介：徐军(1957-),男,江苏高邮人,副主任工程师,医学博士,从事心血管内科专业
参考文献：
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[4]Alfonso F, Macaya C, Hernandez R et al. Early and late results of percutaneous mitral valvuloplasty for mitral stenosis associated with mild mitral regurgitation[J]. Am J Cardiol ,1993,71:1304.
[5]Hernadez R, Macaya C, Banuelos C et al. Predictors, mechanism and outcome of severe mitral regurgitation complicating percutaneous mitral valvotomy with Inoue balloon[J]. Am J Cardiol ,1992,70:1169.
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收稿日期：1999-09-16, http://www.100md.com