经皮球囊二尖瓣成形术中心律失常的分析(附40例报告)
http://www.100md.com
37c医学网
作者：阳军 孙华保 李敬东 李小珠
单位：广东省湛江市中心人民医院 广东 湛江 524037
关键词：心脏手术；二尖瓣；心律失常
中国医师杂志001119 [中图分类号] R654.2；R541.7 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(20 00)11-0677-02
1984年Inoue首先开始经皮穿刺二尖瓣球囊成形术(PBMV)治疗二尖瓣狭 窄(MS)取得成功，1985年我国引进该方法并推广。临床结果显示对具有手术指征的病例该方 法成功率较高，疗效类 似外科闭式分离术，但术中出现心律失常是其并发症之一。为探讨术中心律失常特点及术后 血液动力学参数变化，我们观测了40例风心病二尖瓣狭窄患者进行PBMV术的结果，现报告如 下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 病例选择 本组病人来源于1996年1月至1998年10月经超声心动图确诊 为风心病二尖瓣狭窄并符合单纯二尖瓣狭窄或伴有轻度关闭不全或/和合并轻度主动脉瓣病 变、二尖瓣口面积在1.5cm2以下、无心房血栓证据或体循环栓塞史、除外风湿活动、瓣 膜无严重钙化的患者40例，其中单纯MS 29例，MS合并轻度二尖瓣返流或/和主动脉瓣病变11 例，女性31例，男性9例，年龄20～59岁(34.8±8.1)岁，病程1.5～22年，平均8 .47年。
1.2 手术方法 采用改良的INOUE单球囊技术进行PBMV术[1]，按 常规操作，直至血流动力学改善，舒张期杂音减轻或消失。
1.3 观测项目 术前术后测定二尖瓣口面积(MVA)、左房内径(LAD)、左房 平均压(MLAP)、二尖瓣峰值跨瓣压差(MVPG)。同时，术中连续心电监护，动脉压监测。
, 百拇医药 1.4 检测仪器 采用美国产ACUSON 128型彩色多普勒测瓣口面积、左房内 径、跨瓣压差；用美国PHYSLOCONTROL产CM8000型多导心电生理记录仪监测心电及动脉压， 球囊导管为日本TORAYINOUE生产。
1.5 统计学处理 各种参数均以
±s表示，采用t检验， P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 PBMV术前后各相关参数的变化 见表1。
表1 40例PBMV术前后相关参数变化 时间
MVA
(cm2)
, http://www.100md.com
LAD
(mm)
MLAP
(kPA)
MVPG
(kPA)
术前
0.96±0.22
45.2±7.5
3.11±0.83
1.20±0.59
术后
1.90±0.24*
, http://www.100md.com
37.1±5.8*
2.59±0.73*
1.08±0.54*
*与术前比较，P<0.01
本组40例中37例手术成功，成功率92.5%，未成功3例，其中1例因右心耳穿孔后行修 补术，1例术中心包填塞，1例因导管质量问题退管。37例PBMV术后心功能(NYHA分级)改善Ⅰ 级者33例，改善Ⅱ级者4例。
2.2 PBMV术中心律失常情况 见表2。表2 40例PBMC术中心律失常情况 例 手术过程
心律失常
窦缓
, 百拇医药
房早
室上速
房颤
室早
室速
室颤
心导管在右心房内
5
2
1
房间隔穿刺、扩张
4
13
, http://www.100md.com 10
1
球囊、导管进入二尖瓣口
17
9
球囊充盈时首次扩张
15
19
1
再次扩张
17
15
合计
, http://www.100md.com 4
18
12
2
49
43
1
3 讨论
风心病二尖瓣狭窄的治疗主要是解除二尖瓣狭窄及降低跨瓣压差。PBMV术的原理是瓣 叶 粘连处撕裂和少数情况下瓣下结构如键索粘性分离，与外科闭式分离术相近。本组40例PBMV 37例成功(92.5%)，无1例死亡，二尖瓣口面积由术前(0.96±0.22)cm2扩大至术后(1. 9 0±0.24)cm2，扩大近1倍。同时，显著降低跨瓣压力阶差和左心房压力，增加心输出量 ， 与文献报道相近[2]。说明PBMV对MS病人是一项可替代外科闭式分离术且安全而有 价值的选择。
, http://www.100md.com
心律失常是PBMV术中最常见的并发症之一[3]，多为短暂性的，其产生原因主要是 由于 心导管进入心脏对心内膜的机械刺激而引起的神经反射，体液反射也参与作用[4] 。多数情况下，只要适当地调整和稳定球囊导管可减少和终止心律失常。极少情况下，室 速、室颤需 行电复律，但预后好。右心导管时，导管刺激心腔壁均可产生房性心律失常，以房性早搏多 见，有时可发生短阵房性心动过速或心房纤颤。本组40例中有5例发生房性早搏，2例室上速 ，1例房颤，均经调整和稳定导管位置后心律失常发作减少、终止。
房间隔穿刺针穿破房间隔并扩张穿刺孔出现的心律失常多为室上性。本组房早占13/40(32. 5%)、室上速10/40(25%)、窦缓4/40(10%)、房颤1/40(2.5%)、未见心律失常12/40(30%)， 其 中房早，室上速多为一过性的，术毕拔除导管后自行消失。对于改善导管位置或退缩导管后 心律 失常仍不消失且持续时间较长者，可用西地兰或普罗帕酮减慢心率。本组1例术中出现房颤 ， 用西地兰及普罗帕酮后未复律，第2d用直流电同步电转复成功。较严重的心律失常如窦性心 动过缓，可嘱患者用力咳嗽或用阿托品(1～2)mg静注，必要时可试用异丙肾上腺素。本组1 例65岁男性，术中心率<4 5次/min，血压下降，静注阿托品1mg后仍不能缓解，用异丙肾上腺素2mg加入葡萄糖中静滴 缓解。戴剑等[5]报道在上述方法治疗无效时把希氏束电极放入右心室行人工临时 心脏起搏 来维持心率而继续手术。其产生原因可能为房间隔穿刺部位过低，损伤房室结而引致缓慢性 心律失常。
, 百拇医药
球囊导管进入二尖瓣瓣口、导管机械刺激瓣口常常发生室性心律失常，本组占27/38(72.9% )。这类心律失常经调整导管位置多能缓解，但严重时需加利多卡因静注或静滴。而球囊导 管充盈扩张时致室性心律失常发生率更高，本组占35/37(94.6%)，尤以首次扩张时为甚， 其中室早1 5/37(40.5%)、短阵室速19/37(51.4%)、室颤1/37(2.7%)，其原因可能与球囊扩张阻塞瓣 口导致一过性心肌缺血、缺氧有关[3]。避免或减少球囊扩张时室性心律失常的发 生，笔 者的体会是：⑴首次扩张球囊直径较基础直径小2～3mm，逐渐增加，可减少严重心律失常发 生。⑵阻断瓣口时间以(3～6)s为宜，若导管在左心室引起室速宜迅速结束扩张并从左心室 撤出导管。
PBMV术中可能发生多种心律失常，常为一过性，一般不须特殊处理。但导管及导丝离开心壁 后仍持续的快速房速、房颤或室速应及时予药物治疗，高度房室传导阻滞或严重缓慢心律时 应适时行人工临时或永久性心脏起搏术。
, http://www.100md.com
参考文献
1.Inoue K,Owaki T,Nakamura T,et al.Clinical application of transvenous m itral commissurotomy by a new balloon catheter.J Thorac Cardiovasc Sugr 198 4；87：394
2.李华泰，但苏，钱河娟，等.自制球囊导管二尖瓣分离术215例及41例随访报告 .中华心血管病杂志 1991；19(3)：848
3.NHLBI Balloon Valvuloplasty Rigistry,Complications and mortality o f percutaneous balloon mitral commissurotomy.Circulation 1992；85：2014
4.张维君主编.心导管学.北京：人民卫生出版社 1997；649
5.戴剑，朱美，杨明智，等.经皮球囊二尖瓣成形术中心律失常及其处理.临床心电学杂志 1996；5(1)：13
[收稿日期：1999-10-10], http://www.100md.com
单位：广东省湛江市中心人民医院 广东 湛江 524037
关键词：心脏手术；二尖瓣；心律失常
中国医师杂志001119 [中图分类号] R654.2；R541.7 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(20 00)11-0677-02
1984年Inoue首先开始经皮穿刺二尖瓣球囊成形术(PBMV)治疗二尖瓣狭 窄(MS)取得成功，1985年我国引进该方法并推广。临床结果显示对具有手术指征的病例该方 法成功率较高，疗效类 似外科闭式分离术，但术中出现心律失常是其并发症之一。为探讨术中心律失常特点及术后 血液动力学参数变化，我们观测了40例风心病二尖瓣狭窄患者进行PBMV术的结果，现报告如 下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 病例选择 本组病人来源于1996年1月至1998年10月经超声心动图确诊 为风心病二尖瓣狭窄并符合单纯二尖瓣狭窄或伴有轻度关闭不全或/和合并轻度主动脉瓣病 变、二尖瓣口面积在1.5cm2以下、无心房血栓证据或体循环栓塞史、除外风湿活动、瓣 膜无严重钙化的患者40例，其中单纯MS 29例，MS合并轻度二尖瓣返流或/和主动脉瓣病变11 例，女性31例，男性9例，年龄20～59岁(34.8±8.1)岁，病程1.5～22年，平均8 .47年。
1.2 手术方法 采用改良的INOUE单球囊技术进行PBMV术[1]，按 常规操作，直至血流动力学改善，舒张期杂音减轻或消失。
1.3 观测项目 术前术后测定二尖瓣口面积(MVA)、左房内径(LAD)、左房 平均压(MLAP)、二尖瓣峰值跨瓣压差(MVPG)。同时，术中连续心电监护，动脉压监测。
, 百拇医药 1.4 检测仪器 采用美国产ACUSON 128型彩色多普勒测瓣口面积、左房内 径、跨瓣压差；用美国PHYSLOCONTROL产CM8000型多导心电生理记录仪监测心电及动脉压， 球囊导管为日本TORAYINOUE生产。
1.5 统计学处理 各种参数均以
±s表示，采用t检验， P<0.05为差异具有显著性。2 结果
2.1 PBMV术前后各相关参数的变化 见表1。
表1 40例PBMV术前后相关参数变化 时间
MVA
(cm2)
, http://www.100md.com
LAD
(mm)
MLAP
(kPA)
MVPG
(kPA)
术前
0.96±0.22
45.2±7.5
3.11±0.83
1.20±0.59
术后
1.90±0.24*
, http://www.100md.com
37.1±5.8*
2.59±0.73*
1.08±0.54*
*与术前比较，P<0.01
本组40例中37例手术成功，成功率92.5%，未成功3例，其中1例因右心耳穿孔后行修 补术，1例术中心包填塞，1例因导管质量问题退管。37例PBMV术后心功能(NYHA分级)改善Ⅰ 级者33例，改善Ⅱ级者4例。
2.2 PBMV术中心律失常情况 见表2。表2 40例PBMC术中心律失常情况 例 手术过程
心律失常
窦缓
, 百拇医药
房早
室上速
房颤
室早
室速
室颤
心导管在右心房内
5
2
1
房间隔穿刺、扩张
4
13
, http://www.100md.com 10
1
球囊、导管进入二尖瓣口
17
9
球囊充盈时首次扩张
15
19
1
再次扩张
17
15
合计
, http://www.100md.com 4
18
12
2
49
43
1
3 讨论
风心病二尖瓣狭窄的治疗主要是解除二尖瓣狭窄及降低跨瓣压差。PBMV术的原理是瓣 叶 粘连处撕裂和少数情况下瓣下结构如键索粘性分离，与外科闭式分离术相近。本组40例PBMV 37例成功(92.5%)，无1例死亡，二尖瓣口面积由术前(0.96±0.22)cm2扩大至术后(1. 9 0±0.24)cm2，扩大近1倍。同时，显著降低跨瓣压力阶差和左心房压力，增加心输出量 ， 与文献报道相近[2]。说明PBMV对MS病人是一项可替代外科闭式分离术且安全而有 价值的选择。
, http://www.100md.com
心律失常是PBMV术中最常见的并发症之一[3]，多为短暂性的，其产生原因主要是 由于 心导管进入心脏对心内膜的机械刺激而引起的神经反射，体液反射也参与作用[4] 。多数情况下，只要适当地调整和稳定球囊导管可减少和终止心律失常。极少情况下，室 速、室颤需 行电复律，但预后好。右心导管时，导管刺激心腔壁均可产生房性心律失常，以房性早搏多 见，有时可发生短阵房性心动过速或心房纤颤。本组40例中有5例发生房性早搏，2例室上速 ，1例房颤，均经调整和稳定导管位置后心律失常发作减少、终止。
房间隔穿刺针穿破房间隔并扩张穿刺孔出现的心律失常多为室上性。本组房早占13/40(32. 5%)、室上速10/40(25%)、窦缓4/40(10%)、房颤1/40(2.5%)、未见心律失常12/40(30%)， 其 中房早，室上速多为一过性的，术毕拔除导管后自行消失。对于改善导管位置或退缩导管后 心律 失常仍不消失且持续时间较长者，可用西地兰或普罗帕酮减慢心率。本组1例术中出现房颤 ， 用西地兰及普罗帕酮后未复律，第2d用直流电同步电转复成功。较严重的心律失常如窦性心 动过缓，可嘱患者用力咳嗽或用阿托品(1～2)mg静注，必要时可试用异丙肾上腺素。本组1 例65岁男性，术中心率<4 5次/min，血压下降，静注阿托品1mg后仍不能缓解，用异丙肾上腺素2mg加入葡萄糖中静滴 缓解。戴剑等[5]报道在上述方法治疗无效时把希氏束电极放入右心室行人工临时 心脏起搏 来维持心率而继续手术。其产生原因可能为房间隔穿刺部位过低，损伤房室结而引致缓慢性 心律失常。
, 百拇医药
球囊导管进入二尖瓣瓣口、导管机械刺激瓣口常常发生室性心律失常，本组占27/38(72.9% )。这类心律失常经调整导管位置多能缓解，但严重时需加利多卡因静注或静滴。而球囊导 管充盈扩张时致室性心律失常发生率更高，本组占35/37(94.6%)，尤以首次扩张时为甚， 其中室早1 5/37(40.5%)、短阵室速19/37(51.4%)、室颤1/37(2.7%)，其原因可能与球囊扩张阻塞瓣 口导致一过性心肌缺血、缺氧有关[3]。避免或减少球囊扩张时室性心律失常的发 生，笔 者的体会是：⑴首次扩张球囊直径较基础直径小2～3mm，逐渐增加，可减少严重心律失常发 生。⑵阻断瓣口时间以(3～6)s为宜，若导管在左心室引起室速宜迅速结束扩张并从左心室 撤出导管。
PBMV术中可能发生多种心律失常，常为一过性，一般不须特殊处理。但导管及导丝离开心壁 后仍持续的快速房速、房颤或室速应及时予药物治疗，高度房室传导阻滞或严重缓慢心律时 应适时行人工临时或永久性心脏起搏术。
, http://www.100md.com
参考文献
1.Inoue K,Owaki T,Nakamura T,et al.Clinical application of transvenous m itral commissurotomy by a new balloon catheter.J Thorac Cardiovasc Sugr 198 4；87：394
2.李华泰，但苏，钱河娟，等.自制球囊导管二尖瓣分离术215例及41例随访报告 .中华心血管病杂志 1991；19(3)：848
3.NHLBI Balloon Valvuloplasty Rigistry,Complications and mortality o f percutaneous balloon mitral commissurotomy.Circulation 1992；85：2014
4.张维君主编.心导管学.北京：人民卫生出版社 1997；649
5.戴剑，朱美，杨明智，等.经皮球囊二尖瓣成形术中心律失常及其处理.临床心电学杂志 1996；5(1)：13
[收稿日期：1999-10-10], http://www.100md.com