保留Oddi括约肌、空肠皮下盲袢肝胆管形成术在肝内胆管结石中的应用
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作者：沈建生 刘广成 刘珍才 袁正 张玉胜 章庆华
单位：广东医学院第三附属医院外三科 525011
关键词：肝内胆管结石；胆肠吻合；Oddi括约肌；皮下盲袢
中国现代医学杂志000645 分类号 R575.6+2
肝内胆管结石是外科治疗的难题，1998年始我们采用留Oddi括约肌，空肠皮下盲袢肝胆管形成术治疗肝胆管结石共8例，效果良好，报告如下。
1 一般资料
男女各4例，年龄30～67岁，平均48.5岁，病史6～34年，2次手术史1例，1次手术史5例，均2次以上彩色B超诊断为肝内胆管结石，并肝外结石3例，另行ERCP检查者3例，PTC 2例，CT 2例，均与术中情况相符，术中明确有肝管狭窄者4例。术中行肝胆管整形后，尽量取尽结石，于距屈氏韧带20cm处取10～15cm游离带蒂空肠远端关闭后与胆管侧侧吻合，近端缝闭后置于皮下并标记。附加胆囊切除2例。
, 百拇医药
oddi括约肌功能判定：术前ERCP、PTC造影；术中探查；术中胆镜观察不见有规律之舒缩。
术后并发肝脓肿败血症1例，系胆管炎急诊手术病例，抗炎治愈。皮肤空肠瘘2例，手术缝闭，系埋置方法不当所致，无其它并发症，无死亡病例。
术后造影：残余结石3例，2例胆道镜取石，1例自愈，2例十二指肠稀钡造影未见胆道返流。
2 讨论
肝内胆管结石是胆道外科的难题之一，手术是主要的治疗方法；肝门胆管切开清除结石、纠正狭窄、胆管成形加各种胆肠吻合术及肝叶切除的应用，对部分病例有效。但肝内结石残留及肠胆返流所致胆管炎反复发作仍是令人困扰的问题。据报道，肝内胆管结石术后残石率可高达30.36%～82.6%[1，2] ，即使是有经验的胆道外科医师施行的手术仍难免有残余结石之虞。胆肠吻合原意是期望残石下降排出。但肠胆返流的存在，术后胆管炎发生率高迫使人们以长的失功能肠袢及人工抗返流装置来预防“上升性感染”。有证据表明，抗反流功能越好，残石的排出就越困难。甚至有残石嵌顿于抗返流装置的报道，这两者呈负相关[3]，同时也不符合畅通引流的原则，有时可引起更为严重的胆管炎。胆肠吻合术后胆管炎发生率在35%左右[4]，因此张长弓等[5]建议保留oddi括约肌结构和功能的方法解决“抗返流”和“畅通引流”间的矛盾。
, 百拇医药
鉴于肝内肝管结石病人大多胆总管下端括约肌功能正常，我们在肝门胆管成形术基础上采用了游离空肠袢做成皮下盲袢，其远端与胆管大口吻合，近端留置皮下，保留了正常的括约肌功能以避免肠胆返流。我们所行8例病人随访表明，术后胆管炎症状基本消失或轻微。2例术后曾行头低位腹部加压钡餐检查，未见返流。而皮下盲袢则为病人提供一永久性便捷通道，以后经此通道局麻下行胆道镜取石、减压及扩张狭窄等操作，可避免在胆管炎发生时危重状态下施行复杂手术。本组2例术后经皮下盲袢取石成功。
皮下盲袢具有自主蠕动作用，胆汁也极少在其内停留，术后造影显示，2～5s内胆影剂即被排出，且由于肠蠕动可推动胆汁排入十二指肠，利于小结石的排出。本组1例B超示残留小结石未做处理，复查时消失。
本术式操作不比Roux-y胆肠吻合复杂，并发症少，因此我们认为，该术式是目前治疗肝胆管结石的较为理想术式。
参考文献
, 百拇医药
1，黄志强，顾倬云，张晓卫，等.我国肝内胆管结石外科治疗的现状.中华外科杂志，1988；26：513～522
2，俞培荣，张建希，朱 预，等.肝内胆管结石的术后胆道镜治疗.中华外科杂志，1988；26：526～528
3，施维锦主编.胆道外科学.上海：上海科技出版社，1993；163：298～304
4，吴金术，湛忠友，周海南，等.胆内胆管盆式内引流术165例远期疗效观察.实用外科杂志，1990；10：632～634
5，张长弓，李世富，田农庄，等.胆肠吻合桥襻空肠人工套叠利弊探讨.实用外科杂志，1993；13：60～62, http://www.100md.com
单位：广东医学院第三附属医院外三科 525011
关键词：肝内胆管结石；胆肠吻合；Oddi括约肌；皮下盲袢
中国现代医学杂志000645 分类号 R575.6+2
肝内胆管结石是外科治疗的难题，1998年始我们采用留Oddi括约肌，空肠皮下盲袢肝胆管形成术治疗肝胆管结石共8例，效果良好，报告如下。
1 一般资料
男女各4例，年龄30～67岁，平均48.5岁，病史6～34年，2次手术史1例，1次手术史5例，均2次以上彩色B超诊断为肝内胆管结石，并肝外结石3例，另行ERCP检查者3例，PTC 2例，CT 2例，均与术中情况相符，术中明确有肝管狭窄者4例。术中行肝胆管整形后，尽量取尽结石，于距屈氏韧带20cm处取10～15cm游离带蒂空肠远端关闭后与胆管侧侧吻合，近端缝闭后置于皮下并标记。附加胆囊切除2例。
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oddi括约肌功能判定：术前ERCP、PTC造影；术中探查；术中胆镜观察不见有规律之舒缩。
术后并发肝脓肿败血症1例，系胆管炎急诊手术病例，抗炎治愈。皮肤空肠瘘2例，手术缝闭，系埋置方法不当所致，无其它并发症，无死亡病例。
术后造影：残余结石3例，2例胆道镜取石，1例自愈，2例十二指肠稀钡造影未见胆道返流。
2 讨论
肝内胆管结石是胆道外科的难题之一，手术是主要的治疗方法；肝门胆管切开清除结石、纠正狭窄、胆管成形加各种胆肠吻合术及肝叶切除的应用，对部分病例有效。但肝内结石残留及肠胆返流所致胆管炎反复发作仍是令人困扰的问题。据报道，肝内胆管结石术后残石率可高达30.36%～82.6%[1，2] ，即使是有经验的胆道外科医师施行的手术仍难免有残余结石之虞。胆肠吻合原意是期望残石下降排出。但肠胆返流的存在，术后胆管炎发生率高迫使人们以长的失功能肠袢及人工抗返流装置来预防“上升性感染”。有证据表明，抗反流功能越好，残石的排出就越困难。甚至有残石嵌顿于抗返流装置的报道，这两者呈负相关[3]，同时也不符合畅通引流的原则，有时可引起更为严重的胆管炎。胆肠吻合术后胆管炎发生率在35%左右[4]，因此张长弓等[5]建议保留oddi括约肌结构和功能的方法解决“抗返流”和“畅通引流”间的矛盾。
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鉴于肝内肝管结石病人大多胆总管下端括约肌功能正常，我们在肝门胆管成形术基础上采用了游离空肠袢做成皮下盲袢，其远端与胆管大口吻合，近端留置皮下，保留了正常的括约肌功能以避免肠胆返流。我们所行8例病人随访表明，术后胆管炎症状基本消失或轻微。2例术后曾行头低位腹部加压钡餐检查，未见返流。而皮下盲袢则为病人提供一永久性便捷通道，以后经此通道局麻下行胆道镜取石、减压及扩张狭窄等操作，可避免在胆管炎发生时危重状态下施行复杂手术。本组2例术后经皮下盲袢取石成功。
皮下盲袢具有自主蠕动作用，胆汁也极少在其内停留，术后造影显示，2～5s内胆影剂即被排出，且由于肠蠕动可推动胆汁排入十二指肠，利于小结石的排出。本组1例B超示残留小结石未做处理，复查时消失。
本术式操作不比Roux-y胆肠吻合复杂，并发症少，因此我们认为，该术式是目前治疗肝胆管结石的较为理想术式。
参考文献
, 百拇医药
1，黄志强，顾倬云，张晓卫，等.我国肝内胆管结石外科治疗的现状.中华外科杂志，1988；26：513～522
2，俞培荣，张建希，朱 预，等.肝内胆管结石的术后胆道镜治疗.中华外科杂志，1988；26：526～528
3，施维锦主编.胆道外科学.上海：上海科技出版社，1993；163：298～304
4，吴金术，湛忠友，周海南，等.胆内胆管盆式内引流术165例远期疗效观察.实用外科杂志，1990；10：632～634
5，张长弓，李世富，田农庄，等.胆肠吻合桥襻空肠人工套叠利弊探讨.实用外科杂志，1993；13：60～62, http://www.100md.com