真皮下血管网皮片移植修复手疤痕畸形
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作者：叶祥柏 陈忠勇 郑竹萍 王锡华 李金玺
单位：兰州军区乌鲁木齐总医院，新疆 乌鲁木齐 830000
关键词：手；畸形；修复；真皮下血管网皮片
现代康复000490
摘要：目的：总结真皮下血管网皮片修复手部严重疤痕畸形效果。方法：采用真皮下血管网皮片移植治疗187只手。结果：术后无皮片再挛缩和色素沉着。结论：真皮下血管网皮片移植修复手严重疤痕畸形效果好。
自1993年以来，应用真皮下血管网皮片移植修复手深度烧伤后疤痕挛缩畸形126人，共187只手，手外形和功能获得满意恢复。报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组126例，共187只手。男87例，女39例。年龄2～51岁。伤后3～6个月之间手术8例，0.5～1年手术101例，1～5年手术12例，5年以上来院手术5例。其中58人89只手术前功能完全丧失，62人88只手部分功能丧失，6人10只手功能基本正常，但疤痕增生外观不美。
, 百拇医药
1.2手术方法(1)手术在臂丛麻醉下进行，常规上止血带，彻底切除手背及近指背部疤痕，切疤深度在浅筋膜层，应最大限度保留手背浅静脉的完整和肌腱腱膜的完整。被动活动各指间关节和掌指关节，使之达到正常范围，对掌指关节背屈严重者，需行关节囊松解和伸肌腱延长，必要时可用直径0.5～1.0mm克氏针行掌指关节固定，对虎口和指蹼粘连者，术中彻底松解，用小三角瓣嵌插于皮片内的方法一次性成形修复。松止血带，彻底止血(电凝+结扎)。(2)真皮下血管皮片切取与修剪：根据手部切疤，创面大小，来决定切取皮片的大小(皮片大小比创面大小边长各大1.5～2cm即可)。切取的范围可从一侧腋下、侧前胸、下腹至对侧下腹，侧胸和腋下止。最大宽度可达12cm，最长可达130cm。切取深度在深筋膜浅层。结扎止血后，由内向外直接拉拢缝合。将取下带有全层脂肪的皮肤组织块，用眼科组织剪修剪成带有0.5～1.0mm厚脂肪的真皮下血管网皮片。(3)真皮下血管网皮片移植：皮片移植前，再次创面止血，对部分渗血较多者，上止血带后再行皮片移植，用1/0丝线间断缝合固定皮片与创面周缘皮肤，庆大霉素盐水冲洗皮片下至冲洗液清亮(50ml盐水+8万单位庆大霉素)，留长线打包加压固定，牢靠后再松止血带。对指蹼和虎口成形者，术中打包加压时，一定要将碎纱布块填塞到位，否则指蹼间皮片不易存活。将手包扎于功能位。术后常规广谱抗生素应用3～5d，止血药3d。术后14～17d拆线，中间不换药。
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2结果
108人157只手术后功能外形恢复都满意，6人7只手功能部分改善，外形恢复满意，单纯外形不美6例10只手术后外形基本正常，2例3只手术后功能和外形改善不明显。
3讨论
3.1真皮下血管网皮片的优点真皮下血管网皮片含有全层皮肤、真皮下血管网0.5～1mm少量的脂肪组织，存活后，皮片弹性好，不挛缩，无色素沉着，有利于早期功能锻炼，同时保持了皮肤附件的完整性，有排汗功能，对手等功能部位疤痕挛缩的患者尤为适用。
3.2包扎时间和压力许多作者的活体观察和动物实验表明：含有真皮下血管网游离皮片移植的血液重建生长规律为术后24h基底部和边缘部开始建立血运；移植皮片中原有的血管内有血液出现。术后72h大部分区域的血液循环建立。术后14d血运完善，说明移植皮肤自身的血管网在血运建立过程中起着重要作用。所以术后14d打开加压包拆线较为安全合理。真皮下血管网皮片存活过程中血运的建立依赖于自身的真皮下血管网重建血运渠道，不同于中厚皮或全厚皮移植。在包扎时压力不宜过大，较中厚皮和全厚皮片移植时压力要小，更有利于血运重建[1～3]。冯光珍[4]报道，真皮下血管网皮片移植时的包扎压力为30～35mmHg较为适宜。压力过大时，阻碍建立的血运通过自身的血管网，不利于皮片存活。
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3.3手术方法的优缺点和适应证的选择本手术具备如下优点：(1)皮片切取范围大，供区隐蔽，无需植皮。(2)皮片切取面积大，移植时无需拼接，减少拼接遗留疤痕。(3)大张皮片切取时出血少，无需输血。本手术不足之处：(1)少数病例出现花斑样坏死，作者认为系术中包扎压力不均匀，不牢靠所致。为克服上述缺点，术中采用打包加压包扎，使包扎压力均匀分布，其次创面止血要彻底，尽量减少电凝止血，切疤时要层次清晰，深浅一致，在浅筋膜层，疤痕切除要干净，对创缘渗血较多，难以止血时，在皮片移植时，先上止血带，待皮片移植打包加压完成后，松止血带。(2)在下腹部切取皮片时可致肚脐歪斜。对女性患者在侧胸部切取，供皮区缝合后，因牵拉致两侧乳房不对称。(3)55岁以上患者，真皮下血管网明显减少，移植后易发生花斑样坏死，不宜采用。(4)术后至拆线期间，不能打开加压包，少数有皮片下血肿患者不能及时发现清除血肿，延误弥补机会。
参考文献
[1]陈宗基.保存真皮下血管网的皮肤游离移植术的临床应用和机理探讨[J].中华外科杂志，1982，20：552
[2]孙永华.含真皮下血管网超薄随意皮瓣的
血运研究和临床应用[J].中华整形烧伤杂志，1991，7：8
[3]柳大烈.带真皮下血管网皮片移植成活与血运重建的实验研究[C].第九届全军烧伤整形会议论文摘要，1982.65
[4]冯光珍.大张真皮下血管网皮片成功移植的临床经验[C].第十五届全军烧伤整形会议摘要，1994.85
收稿：1999-12-28, 百拇医药
单位：兰州军区乌鲁木齐总医院，新疆 乌鲁木齐 830000
关键词：手；畸形；修复；真皮下血管网皮片
现代康复000490
摘要：目的：总结真皮下血管网皮片修复手部严重疤痕畸形效果。方法：采用真皮下血管网皮片移植治疗187只手。结果：术后无皮片再挛缩和色素沉着。结论：真皮下血管网皮片移植修复手严重疤痕畸形效果好。
自1993年以来，应用真皮下血管网皮片移植修复手深度烧伤后疤痕挛缩畸形126人，共187只手，手外形和功能获得满意恢复。报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组126例，共187只手。男87例，女39例。年龄2～51岁。伤后3～6个月之间手术8例，0.5～1年手术101例，1～5年手术12例，5年以上来院手术5例。其中58人89只手术前功能完全丧失，62人88只手部分功能丧失，6人10只手功能基本正常，但疤痕增生外观不美。
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1.2手术方法(1)手术在臂丛麻醉下进行，常规上止血带，彻底切除手背及近指背部疤痕，切疤深度在浅筋膜层，应最大限度保留手背浅静脉的完整和肌腱腱膜的完整。被动活动各指间关节和掌指关节，使之达到正常范围，对掌指关节背屈严重者，需行关节囊松解和伸肌腱延长，必要时可用直径0.5～1.0mm克氏针行掌指关节固定，对虎口和指蹼粘连者，术中彻底松解，用小三角瓣嵌插于皮片内的方法一次性成形修复。松止血带，彻底止血(电凝+结扎)。(2)真皮下血管皮片切取与修剪：根据手部切疤，创面大小，来决定切取皮片的大小(皮片大小比创面大小边长各大1.5～2cm即可)。切取的范围可从一侧腋下、侧前胸、下腹至对侧下腹，侧胸和腋下止。最大宽度可达12cm，最长可达130cm。切取深度在深筋膜浅层。结扎止血后，由内向外直接拉拢缝合。将取下带有全层脂肪的皮肤组织块，用眼科组织剪修剪成带有0.5～1.0mm厚脂肪的真皮下血管网皮片。(3)真皮下血管网皮片移植：皮片移植前，再次创面止血，对部分渗血较多者，上止血带后再行皮片移植，用1/0丝线间断缝合固定皮片与创面周缘皮肤，庆大霉素盐水冲洗皮片下至冲洗液清亮(50ml盐水+8万单位庆大霉素)，留长线打包加压固定，牢靠后再松止血带。对指蹼和虎口成形者，术中打包加压时，一定要将碎纱布块填塞到位，否则指蹼间皮片不易存活。将手包扎于功能位。术后常规广谱抗生素应用3～5d，止血药3d。术后14～17d拆线，中间不换药。
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2结果
108人157只手术后功能外形恢复都满意，6人7只手功能部分改善，外形恢复满意，单纯外形不美6例10只手术后外形基本正常，2例3只手术后功能和外形改善不明显。
3讨论
3.1真皮下血管网皮片的优点真皮下血管网皮片含有全层皮肤、真皮下血管网0.5～1mm少量的脂肪组织，存活后，皮片弹性好，不挛缩，无色素沉着，有利于早期功能锻炼，同时保持了皮肤附件的完整性，有排汗功能，对手等功能部位疤痕挛缩的患者尤为适用。
3.2包扎时间和压力许多作者的活体观察和动物实验表明：含有真皮下血管网游离皮片移植的血液重建生长规律为术后24h基底部和边缘部开始建立血运；移植皮片中原有的血管内有血液出现。术后72h大部分区域的血液循环建立。术后14d血运完善，说明移植皮肤自身的血管网在血运建立过程中起着重要作用。所以术后14d打开加压包拆线较为安全合理。真皮下血管网皮片存活过程中血运的建立依赖于自身的真皮下血管网重建血运渠道，不同于中厚皮或全厚皮移植。在包扎时压力不宜过大，较中厚皮和全厚皮片移植时压力要小，更有利于血运重建[1～3]。冯光珍[4]报道，真皮下血管网皮片移植时的包扎压力为30～35mmHg较为适宜。压力过大时，阻碍建立的血运通过自身的血管网，不利于皮片存活。
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3.3手术方法的优缺点和适应证的选择本手术具备如下优点：(1)皮片切取范围大，供区隐蔽，无需植皮。(2)皮片切取面积大，移植时无需拼接，减少拼接遗留疤痕。(3)大张皮片切取时出血少，无需输血。本手术不足之处：(1)少数病例出现花斑样坏死，作者认为系术中包扎压力不均匀，不牢靠所致。为克服上述缺点，术中采用打包加压包扎，使包扎压力均匀分布，其次创面止血要彻底，尽量减少电凝止血，切疤时要层次清晰，深浅一致，在浅筋膜层，疤痕切除要干净，对创缘渗血较多，难以止血时，在皮片移植时，先上止血带，待皮片移植打包加压完成后，松止血带。(2)在下腹部切取皮片时可致肚脐歪斜。对女性患者在侧胸部切取，供皮区缝合后，因牵拉致两侧乳房不对称。(3)55岁以上患者，真皮下血管网明显减少，移植后易发生花斑样坏死，不宜采用。(4)术后至拆线期间，不能打开加压包，少数有皮片下血肿患者不能及时发现清除血肿，延误弥补机会。
参考文献
[1]陈宗基.保存真皮下血管网的皮肤游离移植术的临床应用和机理探讨[J].中华外科杂志，1982，20：552
[2]孙永华.含真皮下血管网超薄随意皮瓣的
血运研究和临床应用[J].中华整形烧伤杂志，1991，7：8
[3]柳大烈.带真皮下血管网皮片移植成活与血运重建的实验研究[C].第九届全军烧伤整形会议论文摘要，1982.65
[4]冯光珍.大张真皮下血管网皮片成功移植的临床经验[C].第十五届全军烧伤整形会议摘要，1994.85
收稿：1999-12-28, 百拇医药