经内镜乳头气囊扩张术治疗胆总管结石16例分析
作者：姜开通 王慧 曾宪忠 宋良贞 徐溪
单位：临沂市人民医院 山东临沂276003
关键词：
山东医药001610 1998年11月～2000年5月，我们 采用内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)治疗胆总管小结石16例，取得了较好的效果。现 报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组中，男9例，女7例；年龄3 0～76岁，平均49.6岁。其中5例曾接受胆囊切除术，7例有乳头旁憩室，1例 为扁 平样乳头，所有病例术前皆经B超或最后经ERCP证实有胆总管结石，其中发现胆总管结 石1枚者9例，2枚者4例，3枚者2例，6枚者1例，结石横径<0.8cm9例，结石 横径0.8～1.0cm者6例，最大1例为1.2cm×1.2cm。
, 百拇医药
1.2 方法 术前半小时予安定和654～2各10mg肌注。患者取左侧卧位用OlympusJF -1T20型十二指肠镜常规行ERCP，显示胆总管结石。如结石较小，可行EPBD术 ：经造影管将斑马导丝插入胆总管内，拔出造影管，将前端带有气囊的可用于扩张的5F的 导管(气囊长4.0cm，直径0.8cm)沿留置的斑马导丝插入胆管，使气囊中间位 于乳头括约肌处，用连有压力表的注射器抽生理盐水10～15ml，以4～6ATM(6 0～90kPa)压力推注盐水，使气囊膨胀，持续2～3分钟，间歇半分钟，再用上述压 力扩张2～3分钟，然后拔出气囊和导丝。如结石横径<0.8cm，则直接用取石网蓝取 出结石；如结石横径>0.8cm，则先碎石再取石，最后在透视下注入造影剂，如无>0 .5cm的结石，则用取石气囊清扫胆道残余结石残片。如结石较多，因故不能一次取净， 则可于2～3日后待操作时注入肠道内的气体排净后再次取石，术后次日常规查血清淀粉酶 。
2 结果
本组16例全部取石成功，1例6枚结石者经3次EPBD取净 结石。多 数患者在扩张时有暂时上腹部疼痛不适，但可忍受。所有患者气囊扩张后皆见乳头开口处有 少量渗血，除1例患者术后有轻度血清淀粉酶一过性升高外，无较大量出血、穿孔、胰腺炎 等并发症。术后予以消炎利胆治疗，取净结石后观察1～2天，无不适者，出院。
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3 讨论
197 4年由Kawai报道经十二指肠镜乳头肌切开术(EST)治疗胆总管结石以来，经多年 临床实践证实，其与传统的外科手术治疗胆总管结石比较，在疗效、住院天数及安全性等多 个方面其优越性更明显[1]。然而，Cotton等报道EST术治疗胆总管结石 的并发症率的仍高达10%，肠道穿孔率达1%[2]，而且EST也存在着胆总管 括约肌永久性丧失等缺点。近年来，对胆总管较小结石(<1.0cm)的治疗，国外开展 了EPBD术，疗效令人满意，基本无并发症[3、4]，而国内此方面的报道较少 。由于气囊充水后最大直径多设计为0.8cm，扩张后不能达到正常乳头EST术后的开 口直径，但EPBD对乳头无明显损伤，较EST禁忌症更少，EPBD可作为EST的补 充，更适合结石横径<1.0cm的下列条件的患者：①年轻患者[4、5]；②乳 头上缘憩室，憩室内乳头、扁平乳头或凝血机制障碍不适合作EST者。
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本组16例中， 一次取石成功13例，分二次取净结石者2例，分3次取净结石者1例。术后仅有1例有血 清淀粉酶一过性升高，占本组的6.25%，但无腹痛、恶心、呕吐等不适。术后予善得定 0.1mg 肌肉注射一次，禁食并辅以口服大黄汤等药物利胆消炎等治疗，第3日复查血 清淀粉酶降至正常。所有病例行EPBD时乳头处皆有少量渗血，无需治疗，也无穿孔等并 发症，同May的报道结果相似[4]。
就EPBD治疗胆总管结石的操作，笔者 体会以下几点是其成功的关键：①在留置导丝退出导管过程中，助手将导丝向内插送以抵 消术者退导管时“带”出的导丝，待导管退进内镜孔道术者将抬钳器抬起夹住，以免导丝滑 出。②沿导丝插入气囊扩张管时(管内预先注水，减少摩擦)，助手应将导丝保持一定张力 ，以免导丝被向内“带”进，使镜外肠内部分过长，气囊扩张管被送出镜外时，导丝易被弹 出胆道；同时术者注意勿使镜头距乳头过远，以免插入胆道过程中镜外肠内导丝、扩张管弧 度增大，使其被“弹”出胆管。上述两点要求术者及助手步调一致，以镜下观察到的导丝无 大的移动为宜。③在网篮取石过程中，待网篮拉至胆管下段，有阻力时，将网篮在镜外固定 住，稍稍进镜，使镜头离开乳头，右旋镜身，使内镜顺应胆管走向，再将镜头“Down” 到底，多可顺利取出结石。如简单地向外拉取石篮，网篮结石由于惯性的作用，即退进内镜 内，容易损伤胆管及内镜，又使内镜易处于“超短”镜身状态，使内镜退回胃腔内，费时而 又增加进镜难度[6]。值得注意的是，用取石气囊清扫胆道残余结石碎片时，使用 上述动作，可避免气囊被抬钳器划破。④由于憩室易改变壶腹部的结构，乳头旁憩室的患者 EPCP时导管有时不易深插，可先将导丝插入胆总管，再顺势插入造影管。
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笔者认为 ，EPBD是一项疗效可靠、安全性较EST更大、禁忌症少、对胆管括约肌基本无损伤的 治疗胆总管小结石的方法，可作为EST治疗胆总管结石的补充，但是由于时间尚短，就其 远期疗效，如结石的复发、EPBD术时乳头的轻度裂伤，可否引起胆管开口狭窄的远期并 发症，尚需进一步观察。
参考文献
1，李文，范君度，鲁焕章，等.经内镜及外科手术治疗肝外胆管结石的疗效比 较.中华消化内镜杂志，1999，16(3)：154～156.
2，Cotton P B，Lehman G，Vennes J，et al.Endoscopie Sphincterotomy
Complications and their management：a attempt at consensus.Gast-
, 百拇医药
rointestinal Endosc，1991，37：383～393.
3，Mac Mathuna P，white P，Clarke E，et al.Endoscopic sphincterotomy：a novel and safe alternative of papillotomy in the management of bile duct stones.Gut，1994，35：127～129.
4，May GR，Cotton PB，Edmunds SEJ，et al.Removal of stones form the bile duct at ERCP without sphincterotomy.Gastrointest Endose，1993，39：749～754.
5，周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平.中华消华内镜杂志，1999，16(2)：69～71.
6，姜开通，徐溪，曾宪忠，等.首次未能成功的EST失败原因分析及预防.临床荟萃，2000，15(4)：168～169.
2000-07-08 收稿, http://www.100md.com
单位：临沂市人民医院 山东临沂276003
关键词：
山东医药001610 1998年11月～2000年5月，我们 采用内镜下乳头气囊扩张术(EPBD)治疗胆总管小结石16例，取得了较好的效果。现 报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组中，男9例，女7例；年龄3 0～76岁，平均49.6岁。其中5例曾接受胆囊切除术，7例有乳头旁憩室，1例 为扁 平样乳头，所有病例术前皆经B超或最后经ERCP证实有胆总管结石，其中发现胆总管结 石1枚者9例，2枚者4例，3枚者2例，6枚者1例，结石横径<0.8cm9例，结石 横径0.8～1.0cm者6例，最大1例为1.2cm×1.2cm。
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1.2 方法 术前半小时予安定和654～2各10mg肌注。患者取左侧卧位用OlympusJF -1T20型十二指肠镜常规行ERCP，显示胆总管结石。如结石较小，可行EPBD术 ：经造影管将斑马导丝插入胆总管内，拔出造影管，将前端带有气囊的可用于扩张的5F的 导管(气囊长4.0cm，直径0.8cm)沿留置的斑马导丝插入胆管，使气囊中间位 于乳头括约肌处，用连有压力表的注射器抽生理盐水10～15ml，以4～6ATM(6 0～90kPa)压力推注盐水，使气囊膨胀，持续2～3分钟，间歇半分钟，再用上述压 力扩张2～3分钟，然后拔出气囊和导丝。如结石横径<0.8cm，则直接用取石网蓝取 出结石；如结石横径>0.8cm，则先碎石再取石，最后在透视下注入造影剂，如无>0 .5cm的结石，则用取石气囊清扫胆道残余结石残片。如结石较多，因故不能一次取净， 则可于2～3日后待操作时注入肠道内的气体排净后再次取石，术后次日常规查血清淀粉酶 。
2 结果
本组16例全部取石成功，1例6枚结石者经3次EPBD取净 结石。多 数患者在扩张时有暂时上腹部疼痛不适，但可忍受。所有患者气囊扩张后皆见乳头开口处有 少量渗血，除1例患者术后有轻度血清淀粉酶一过性升高外，无较大量出血、穿孔、胰腺炎 等并发症。术后予以消炎利胆治疗，取净结石后观察1～2天，无不适者，出院。
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3 讨论
197 4年由Kawai报道经十二指肠镜乳头肌切开术(EST)治疗胆总管结石以来，经多年 临床实践证实，其与传统的外科手术治疗胆总管结石比较，在疗效、住院天数及安全性等多 个方面其优越性更明显[1]。然而，Cotton等报道EST术治疗胆总管结石 的并发症率的仍高达10%，肠道穿孔率达1%[2]，而且EST也存在着胆总管 括约肌永久性丧失等缺点。近年来，对胆总管较小结石(<1.0cm)的治疗，国外开展 了EPBD术，疗效令人满意，基本无并发症[3、4]，而国内此方面的报道较少 。由于气囊充水后最大直径多设计为0.8cm，扩张后不能达到正常乳头EST术后的开 口直径，但EPBD对乳头无明显损伤，较EST禁忌症更少，EPBD可作为EST的补 充，更适合结石横径<1.0cm的下列条件的患者：①年轻患者[4、5]；②乳 头上缘憩室，憩室内乳头、扁平乳头或凝血机制障碍不适合作EST者。
, http://www.100md.com
本组16例中， 一次取石成功13例，分二次取净结石者2例，分3次取净结石者1例。术后仅有1例有血 清淀粉酶一过性升高，占本组的6.25%，但无腹痛、恶心、呕吐等不适。术后予善得定 0.1mg 肌肉注射一次，禁食并辅以口服大黄汤等药物利胆消炎等治疗，第3日复查血 清淀粉酶降至正常。所有病例行EPBD时乳头处皆有少量渗血，无需治疗，也无穿孔等并 发症，同May的报道结果相似[4]。
就EPBD治疗胆总管结石的操作，笔者 体会以下几点是其成功的关键：①在留置导丝退出导管过程中，助手将导丝向内插送以抵 消术者退导管时“带”出的导丝，待导管退进内镜孔道术者将抬钳器抬起夹住，以免导丝滑 出。②沿导丝插入气囊扩张管时(管内预先注水，减少摩擦)，助手应将导丝保持一定张力 ，以免导丝被向内“带”进，使镜外肠内部分过长，气囊扩张管被送出镜外时，导丝易被弹 出胆道；同时术者注意勿使镜头距乳头过远，以免插入胆道过程中镜外肠内导丝、扩张管弧 度增大，使其被“弹”出胆管。上述两点要求术者及助手步调一致，以镜下观察到的导丝无 大的移动为宜。③在网篮取石过程中，待网篮拉至胆管下段，有阻力时，将网篮在镜外固定 住，稍稍进镜，使镜头离开乳头，右旋镜身，使内镜顺应胆管走向，再将镜头“Down” 到底，多可顺利取出结石。如简单地向外拉取石篮，网篮结石由于惯性的作用，即退进内镜 内，容易损伤胆管及内镜，又使内镜易处于“超短”镜身状态，使内镜退回胃腔内，费时而 又增加进镜难度[6]。值得注意的是，用取石气囊清扫胆道残余结石碎片时，使用 上述动作，可避免气囊被抬钳器划破。④由于憩室易改变壶腹部的结构，乳头旁憩室的患者 EPCP时导管有时不易深插，可先将导丝插入胆总管，再顺势插入造影管。
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笔者认为 ，EPBD是一项疗效可靠、安全性较EST更大、禁忌症少、对胆管括约肌基本无损伤的 治疗胆总管小结石的方法，可作为EST治疗胆总管结石的补充，但是由于时间尚短，就其 远期疗效，如结石的复发、EPBD术时乳头的轻度裂伤，可否引起胆管开口狭窄的远期并 发症，尚需进一步观察。
参考文献
1，李文，范君度，鲁焕章，等.经内镜及外科手术治疗肝外胆管结石的疗效比 较.中华消化内镜杂志，1999，16(3)：154～156.
2，Cotton P B，Lehman G，Vennes J，et al.Endoscopie Sphincterotomy
Complications and their management：a attempt at consensus.Gast-
, 百拇医药
rointestinal Endosc，1991，37：383～393.
3，Mac Mathuna P，white P，Clarke E，et al.Endoscopic sphincterotomy：a novel and safe alternative of papillotomy in the management of bile duct stones.Gut，1994，35：127～129.
4，May GR，Cotton PB，Edmunds SEJ，et al.Removal of stones form the bile duct at ERCP without sphincterotomy.Gastrointest Endose，1993，39：749～754.
5，周岱云.提高我国治疗性ERCP的水平.中华消华内镜杂志，1999，16(2)：69～71.
6，姜开通，徐溪，曾宪忠，等.首次未能成功的EST失败原因分析及预防.临床荟萃，2000，15(4)：168～169.
2000-07-08 收稿, http://www.100md.com