北京中医药大学 刘景源 ( 北京 1 0 0 0 2 9)

    关键词 ： 叶天士； 外感温热篇； 伤寒； 温热病 ； 湿热病

    Ke y W or ds：Ye Ti a ns hi ；Wa r m He a t Di s e a s e f r o m Ex o g e no us Co nt r a c t i o n；f e b r i l e d i s e a s e ；wa r m he a t ；da mp he a t

    叶天士在《 外感温热篇》 第二条和第三条中集中地对伤寒

    与温热病、 湿热病传变规律的区别进行了论述。

    1伤寒与温热病 由表入里传变的区别

    及温病表证初起的治疗方法

    叶天士在《 外感温热篇》 第二条中说 ： “ 盖伤寒之邪， 留恋

    在表， 然后化热人里。 温邪则热变最速。 未传心包， 邪尚在肺， 肺

    主气， 其合皮毛， 故云在表。在表， 初用辛凉轻剂。夹风， 则加入

    薄荷 、 牛蒡之属； 夹湿， 加芦根、 滑石之流。或透风于热外， 或渗

    湿于热下， 不与热相搏， 势必孤矣”。本条内容可分为两段。

    1 . 1伤寒与温病由表入里传变之区别

    本段即原文中 “ 盖伤寒之邪留恋在表 ， 然后化热入里。 温邪

    则热变最速 ” 之论。

    伤寒是外感寒邪而致病的。寒为阴邪， 其性下行， 初起先犯

    足太阳膀胱经， 发为表寒证。因寒主收引， 主凝滞， 故伤寒初起

    寒邪束表 ， 腠理闭塞， 使卫阳被郁不得外达。临床以恶寒为主

    症， 待卫阳之气郁极而发， 正气奋起驱邪， 正邪交争方始出现发

    热。 因寒邪留恋， 故这段时间持续较长。 《 伤寒论》云：“ 太阳病，或已发热， 或未发热， 必恶寒…. . ”， 即指出了伤寒初起、 寒邪留

    恋在表的这一特点。若表寒不解， 且人体阳气充盛， 经过一段较

    长时间， 卫阳勃发， 正邪激争， 寒邪才能逐渐化热入里而传入阳

    明。此 即叶天士 “ 盖伤寒之邪留恋在表 ， 然后化热入里”之论。

    伤寒 寒邪 — —+ 足太阳表寒证

    留恋在表化热入里

    耗伤阳气

    从其发展趋势来看，伤寒病寒邪化热人里传人阳明的过程也就

    是阳气和寒邪斗争的过程。在这段过程中， 寒邪化热要大量消耗

    阳气 。也可以说 ， 伤寒病能由太阳表寒证发展为阳明里实热证 ，是以阳气的耗伤为代价的。如果患者素体阳虚， 阳气无力与寒邪

    抗争， 伤寒病是不会出现阳明病的。其发展趋势一般是太阳表寒

    入里而成为太阴虚寒证。通常所谓 “ 实则阳明， 虚则太阴”即指

    此而言。由此可见。 伤寒病传人阳明， 尽管由于人体阳气充盛表

    现为里实热证， 但已经潜伏着阳气被寒邪所伤的危机。在阳明阶

    段又呈现持续高热 ， 热邪继续耗气伤津 ， 阳气 已耗而再耗 ， 其结

    局往往是阳气大伤 ， 导致三阴虚寒证 ， 甚则形成亡阳厥逆之证 。

    伤寒虽然也可出现因阴虚内热而导致的少阴热化证 ，但总体趋

    势是以亡阳厥逆为主流， 故发展到末期往往导致亡阴脱液。伤寒

    与温病由表入里之区别及二者病变发展趋势的不同见图 l 。

    1 . 2温病表证初起的治法

    本段即原文中 “ 未传心包， 邪尚在肺， 肺主气， 其合皮毛， 故

    云在表。在 表， 初用辛凉轻剂 。夹风， 则加入薄荷 、 牛蒡之属 ； 夹

    湿， 加芦根、 滑石之流。或透风于热外， 或渗湿于热下， 不与热相

    搏， 势必孤矣” 之论。

    文中首先指出， 温病与伤寒比较虽传变迅速 ， 但并不是一

    开始就见里热证， 也存在由表入里的发展过程。温病在未传心

    包之前 ， 邪气仍在肺系。肺主一身之气 ， 宣发卫阳于皮 毛以抵御

    外邪， 保卫人体， 即所谓 “ 肺合皮毛”。温热邪气侵袭肺系的初

    起 阶段 ， 邪 自皮毛而入， 病在肺卫 ， 部 位尚浅 ， 以发热 、 微恶风寒

    为主症 ， 因此 ， 称为表证。

    阳明里实热证。 i阴虚寒证

    耗气— 亡阳 逆证

    ＼ 伤津 一 伤阴 一 少阴热化证

    温 病热 邪 一 手 太 阴 卫 分 表 热 证 >< 撇证 . 下 焦 真 阴 耗 损 证

    第 2卷 2 0 0 4年 1 2月第 1 2期 _

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    就是说 ， 选用味辛 、 性凉 、 质地轻而升浮的药物组成方剂， 以其辛

    味发散、 凉性清热、 轻扬宣透之功， 清透在表之温热邪气， 使其外

    达而病解。吴鞠通总结叶天士治疗温病表证组方用药之经验 ， 制

    “ 银翘散”一方。其以芥穗 、 豆豉之辛， 配伍银花、 连翘之凉， 且诸

    药皆为穗、 花 、 壳类轻扬之品， 用以辛凉轻解表热， 遂为后世之楷

    模 。另外 ， 叶氏此处所谓 “ 轻剂”， 亦有与 “ 重剂”相对而言之意。

    辛凉重剂为白虎汤 ， 其以石膏为君药 ， 药重力雄 ， 有清泄气分里

    热之功， 而用于表热证则有寒凉郁遏气机之弊， 反使邪不易解。

    因表热证邪浅病轻 ， 故宜用轻剂 ， 取轻扬之品以透邪外达。

    “ 夹风 ， 则加入薄荷 、 牛蒡之属”指 出了以温热 邪气 为主 ，又夹风邪而袭表的治法。风为阳邪， 其性上行 ， 故温热夹风之表

    证除见发热、 微恶风寒外， 又兼头痛 、 咽红或肿痛、 舌边尖红、 脉

    浮数等风热上攻之象。究其治法， 当在辛凉轻剂中加入辛凉疏

    散风邪的药物， 如薄荷 . 牛蒡子之类， 以使风邪外透， 表而解。

    “ 夹湿 . 加芦根 . 滑石之流”指 出了以温热邪气为主 ， 又夹

    湿邪而袭表的治法 。湿为阴邪 ， 其性重浊粘滞 ， 故温热夹湿之表

    证， 除见发热 微恶风寒外， 又兼头身重痛 胸院痞闷 舌苔腻、脉濡等湿邪困表， 气机阻滞之象。究其治法， 当在辛凉轻剂中加

    入甘淡渗利湿邪的药物， 如芦根 滑石之类， 以使湿邪下行， 从

    小便而驱。叶氏此处虽只提出甘淡渗湿之法， 但依其法则， 临床

    推而广之 ， 治温热夹湿之表证 ， 在辛凉轻剂 中 ， 芳 香轻扬 ， 宣 表

    化湿之品， 如藿香 、 苏叶 、 白芷之类 ， 亦可加入。

    总之， 临床治疗温热表证 以辛凉轻剂为法。若温热夹风应

    加入辛凉散风之品 ， 以 “ 透风于热外”； 若温热夹湿 ， 应加入甘

    淡驱湿之品 ， 以 “ 渗湿于热下”。如此 ， 则可使风邪或湿邪与热

    邪分而解之， 不至于造成热与风或热与湿互相搏结， 从而使邪

    气势孤而易除。关于叶氏 “ 或透风于热外， 或渗湿于热下”之

    论 ， 陈光淞在本条按语 中之分析颇为透彻 。 他说 ： “ 盖温邪为病 ，必有所夹 ， 不外风与湿 之两途 。风 ， 阳邪 ， 宜表而 出之 ， 故日透

    外 ； 湿 ， 阴邪 ， 宜分而利之 ， 故日渗下”。

    2风邪、湿邪与温热邪气相搏所产生的

    证候与病机及湿热病与伤寒的鉴别要点

    叶天士在 《 外感温热篇 》第三条中说 ：“ 不尔 ， 风夹温热而

    燥生， 清窍必干， 谓水主之气不能上荣， 两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上 ， 清窍为之壅塞， 浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法 ， 伤寒多有变证 ； 温 ( 湿 ) 热虽久 ， 在一经不移 ， 以此

    为辨”。本条内容可分为两段 。

    2 . 1风邪、 湿邪与温热邪气相搏的证候与病机

    本段即原文中 “ 不尔 ， 风夹温热而燥生 ， 清窍必干 ， 谓水主之

    气不能上荣， 两阳相劫也。 湿与温合， 蒸郁而蒙蔽于上 ， 清窍为之壅

    塞， 浊邪害清也”之论。此段紧承上条而急转 ， 上条指出： “ 或透风

    于热外 ， 或渗湿于热下 ， 不与热相搏 ， 势必孤矣”。本条则以 “ 不

    尔”为转语 ， 强调指 出， 若不按上述原则进行治疗 ， 则将导致风邪

    或湿邪与温热邪气互相搏结的变化， 使病情转为复杂、 严重。

    风邪与温热邪气均为阳邪， 两者相搏结则化燥而劫夺耗伤

    2 0 0 4 年 1 2月第 1 2期 第 2卷

    津液 ， 致使通过气化作用而敷布周身。主司人体濡润作用 的水

    液 亏损 ， 不能上荣头 面清窍 ， 必 出现 口、 鼻 、 唇 、 咽 、 舌诸官窍干

    燥的见症 叶氏将产生这种风热伤津证候 的病机精炼地概括为

    “ 两阳相劫”。

    湿为阴邪 ， 重浊粘滞 ； 温热为 阳邪 ， 蒸腾开泄。湿邪与温热

    邪气相搏结 ， 湿郁热蒸 ， 而致湿热上蒙 ， 遏阻清阳 ， 出现头重痛

    如裹 、 昏瞀眩晕 、 鼻塞 、 耳聋等清窍壅塞不利的见症。叶氏将产

    生这种湿浊上蒙清窍证候的病机 ， 精炼地概括为 “ 浊邪害清”。

    2 . 2湿热病与伤寒的鉴别

    本段 即原文中 “ 其病有类 伤寒 ， 其验之之法 ， 伤寒多有 变

    证 ； 温 ( 湿 ) 热虽久， 在一经不移 ， 以此为辨”之论： “ 其病有类

    伤寒”一句是承上句 “ 湿与温合”而言。 因湿为阴邪， 重浊粘滞，故湿热病初起， 由于湿阻气机 ， 卫阳不宣， 往往见恶寒、 身热不

    扬 头身重痛： 其证与伤寒初起颇为相似。 但伤寒初起以头身疼

    痛为主， 并无沉重感， 其舌苔薄白 脉象浮紧， 而湿热病初起则

    以头身沉重困顿为主， 同时兼有疼痛， 其舌苔腻而脉濡 。两者貌

    似相同， 其实却判然有别。

    对湿热病与伤寒病的不同， 叶氏特别强调从两者的传变情

    况进行辨析 ， 以做 为鉴别要点 。伤寒初起寒邪侵袭 足太阳膀胱

    经 ， 虽留恋 在表 ， 然 一旦 发生传变则形式 多种 多样 ： 或 为少阳

    病 、 或为阳明病、 或为三阴病 或为并病等。且在其传变过程中，证候又有表寒 . 里实热 、 里虚寒 、 寒热错杂等多种变化 ， 故叶氏

    将其概括为 “ 伤寒多有变证”。

    “ 温 (湿 ) 热虽 久， 在一经不 移”一句 中 ， 其 “ 温”字当是

    “ 湿”字之误。 持此说的理 由有三 ： 一是第二条中云：“ 温邪则热

    变最速”。 此 又云 ： “ 温热虽久 ， 在一经不移”：叶氏之论述不可

    能前后自相矛盾。二是此句乃承上句 “ 湿与温合”而言， 自然应

    为 “ 湿热”。三是 “ 其病有类伤寒者并非温热 ， 而是湿热 ”。且

    “ 久在一经不移”者 ， 亦并非温热 ， 而是湿热。因脾主运化水湿 ，湿愈滞则脾愈困 ， 而脾愈困则湿愈滞 ， 故验之 临床湿热病 往往

    以脾 胃为病变 中心 ， 缠绵 日久 ， 难解难 移 ， 故 叶氏将其概括 为

    “ 湿热虽久， 在一经不移”。必须指出的是， 叶氏此论是与伤寒

    相对而言的。湿热病并非绝对一程 ( 成 ) 不变 ， 在其发展过程 中

    也可能 出现上 、 中 、 下三焦传变及从阳化热 、 从阴化寒等变化 ，但其与伤寒相比较 ， 毕竟传变缓慢而变化少 ：

    将第二 条 “ 盖伤寒之邪留恋在表 ， 然后化热人里。温邪则

    热变最速”， 与本条 “ 伤寒 多有变证 ， 温 (湿 ) 热 虽久 ， 在一经

    不移”相互 对照 ， 可以看 ： 在 外感病的温热病 、 伤寒病 、 湿热

    病 3种类型中， 由于邪气的性质及特点不同， 其病证的传变及

    变化情况也就大有差异 温热为阳邪 ， 升散 开泄， 易伤津耗气，故温热病传变最快， 且变化多端； 寒为阴邪， 收引凝滞， 易伤阳

    气， 故伤寒病传变较慢 ， 然一旦发生传变之后 ， 则 又多有变化 ；

    湿为阴邪 ， 重浊粘滞 ， 易遏伤阳气 ， 阻滞 气机 ， 热 为阳邪 ， 湿与

    热合 ， 胶结难解 ， 故湿热病传变最慢 ， 病 程长 ， 缠 绵难 愈 ， 且 变

    化较少。

    ( 收稿 日期 ： 2 0 0 4 — 1 o 一 1 0)

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