名医开讲

    《章次公医案》中附子的应用 (二)

    225700 江苏省兴化市中医院 王少华

    关键词 章次公医案 附子 引火归原 温阳

    救逆 温补肾阳

    4 引火归原

    对于肾水亏于下, 心火炎于上的失眠, 有

    口干唇裂, 频欲饮水, 但脉舌均无阳证征象的

    虚火上炎者, 先生取阴即所以降火之意, 以熟

    地、牛膝补肾阴, 麦冬、五味子养心阴, 肾水

    足则能上济于心, 心阴充则使虚火自敛。再参

    入附子引火归原, 以作反佐, 服药后效如桴鼓。

    如“姚, 男, 头昏, 夜难安寐, 口干唇碎, 服

    西药七、八月无效。每夜必饮水数次, 否则口

    干不可名状, 影响睡眠。察其舌色淡白无华, 按

    其脉沉细无力, 不能以为热证而投凉。附子、生

    白术、熟地、五味子、党参、怀牛膝、麦冬”。

    5 温阳救逆

    511 温阳强心

    51111 湿温: 湿温证阴伤及阳, 心衰者, 先生

    以附子与党参、白术、炮姜、熟地、麦冬、白

    芍并用藉以两补气血、双调阴阳以强心。如

    “施, 女, 二诊: 湿温十七日, 正在紧要关头,出血虽止, 依然面黄神痿, 两脉糊数。用全真

    一气汤合紫雪丹, 一面育阴扶正, 一面慧神祛

    邪, 此变法也。炮附块、潞党参、麦冬、熟地、白术、五味子、怀牛膝、淡竹叶、紫雪丹”。三

    诊时基本守方, 四诊案语指出: “心脏已无问

    题” , 遂撤去附子。

    51112 崩漏: 妇女崩漏, 失血过多, 血虚心弱

    者, 先生则附子与党参、黄芪、肉桂同用, 意

    在温阳、补气、强心。如案例: “顾, 女, 大崩

    以后, 一身淡黄如蜡, 贫血也。心动悸, 两足

    浮肿, 心脏亦弱。今拟大剂温补, 且须常服。炮

    附块、潞党参、杜仲、熟地、砂仁、生黄芪、生

    冬术、云苓、炮姜炭、葫芦瓢、牛膝、肉桂末、炙草”。

    512 温阳救脱

    51211 湿温: 湿温淹缠至便血、壮热、神昏变

    证, 此刻虽在邪长正消之际, 先生每以扶正为

    先, 先本后标, 用附子配生脉散加味, 待神清

    热减后方停用。如“李, 男, 二诊: 药后红色

    之便不再作, 是为大幸。终日谵语不休, 神烦

    不宁, 而面容如此黄晦, 脉搏如此细数, 皆与

    症情相反, 表示正气竭蹶, 苦寒香开之药, 势

    难增进。予全真一气汤, 作万一之想。炮附块、党参、生白术、鲜生地、麦冬、远志、陈胆星、五味子、怀牛膝”。三诊症情平平, 四诊“热虽

    稽留不退, 脉渐次下降, 谵语亦减” , 仍以二诊

    方为基础, 加菖蒲、郁金等开心通窍, 祛痰。五

    诊热势下降, 神志渐清, 症有转机, 仍以附子

    与首乌、生地、麦冬、玉竹等滋养阴血, 及菖

    蒲、郁金、川贝、远志等开心祛痰药同用。六

    诊体温正常, 症情转危为安, 遂停用附子。

    湿温便泻色赤, 俗称“漏底伤寒” , 经治后

    泻止热退而多冷汗, 腹中绞痛, 脉微将脱时刻,先生用参附汤加龙牡之属以回阳敛汗救脱, 如

    “余, 男, 四诊: 其热退清如常人, 但汗多而冷,腹中绞痛, 脉不鼓指, 以非正常之退热, 乃虚

    脱之预兆, 还须防其肠出血。拟温其里以救脱。

    炮附块、全当归、浮小麦、煅龙骨。另: 牡蛎

    粉, 外用扑身。高丽参、煎汤代茶”。

    “附无姜不热” , 先生用附子治湿温, 亦常

    伍以炮姜, 藉其辛热之性, 以增强温阳之功。附

    子与炮姜, 同有温脾阳、燥脾湿作用, 以之治

    疗湿团脾阳的湿温, 从理论上讲, 无可非议。纵

    观先生医案, 凡壮热骤退, 汗出而冷之脱证前

    期, 以及病程两、三侯, 大便泄泻, 便中带血,腹中绞痛, 有肠出血而致脱之倾象者, 先生用

    附子以作预防或救逆用。至于迷蒙谵语, 面色

    · 08 · ·浙江中医杂志·

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.苍或黄晦, 脉细无力, 脉不鼓指, 脉来糊数等

    恶变之兆者, 亦辄用附子作未雨绸缪之计。总

    之, 湿温正气大伤。变证已起及将起者, 用附

    子之目的, 在于温阳救逆或预防厥脱。本人治

    湿温常用干姜。先生用附子在湿温中、后期, 目

    的为救递。我用干姜在湿温初中期, 意图在于

    燥脾湿, 务使湿热两分, 如配温胆汤燥湿祛痰,治邪在气分, 湿重于热, 湿浊薰蒸成痰, 浊邪

    害清者。又如配王氏连朴饮苦辛通降, 清热燥

    湿, 治邪在气分, 热重于湿, 湿热薰蒸, 清旷

    之区, 成云雾之乡, 中焦枢机失常, 升降无序

    者。再如配泻心汤通府泻火, 化湿泄热, 治邪

    热充斥三焦者。总之, 我常在湿温壮热不退, 邪

    在气分时选用干姜, 意图为以因论治。至于湿

    温后期, 气阴两伤时, 用干姜配参苓白术散加

    麦冬、荷梗以健脾气, 养胃阴, 化湿邪。

    51212 温病: 素体亏虚, 在温病极期, 正邪剧

    争, 正不敌邪, 行将阳亡阴脱之际, 先生权衡

    标本缓急, 舍末求本, 屏弃“纯用清温开泄”常

    法, 引用张介宾氏诊治实例, 以附子与生脉散、生地并用, 回阳救脱, 力挽狂澜。如“陈, 男,体弱之人, 而病极严重之温邪, 缠绵时日, 正

    气更伤。今两侯终了, 转入极期, 高热不退, 耳

    聋, 谵语、脉微欲绝, 此生死之关键系焉。夫

    正气旺盛则生, 衰竭则死。纯用清温开泄, 祸

    不旋踵。昔张景岳治京师一少年, 舌焦, 神愦,以大剂温补回生, 其书犹在。炮附块、连翘、郁

    金、鲜石菖蒲、鲜生地、党参、麦冬、五味子、黑大豆”。

    51213 哮喘: 素体羸弱, 肺气亏虚患者, 由于

    皮毛不固, 卫外不能, 以致哮喘患者常多汗出。

    一旦汗出不止, 须防汗脱, 对此类患者, 先生

    一面用压掌散宣肺平喘, 一面用附子配黄芪以

    温阳敛汗防脱。如“陈, 女, 四日来哮喘发作,服麻黄素后, 喘稍减而盗汗多。附块、银杏、五

    味子、陈皮、天竺子、甘草、麻黄、黄芪、远

    志、紫菀”。

    51214 崩漏: 崩漏虚多实少, 热多寒少, 况血

    得热则行, 故选药时宜远温而用凉。但崩中证

    至气血厥脱危期, 则又另作别论, 急用参附汤

    以温阳救脱, 俟厥回脱止后, 再作“澄源”之

    计。先生不仅深明此义, 且更有所发挥, 在用

    参附汤同时, 又加用熟地、黄芪、仙鹤草、炮

    姜炭、阿胶等补血摄血, 作标本兼顾之计。如

    “狄, 女, 面容与舌皆呈严重贫血, 此番行经大

    量如冲, 以致发生急性脑贫血而厥。炮附片、苎

    麻根、潞党参、熟地、生黄芪、生艾叶、仙鹤

    草、炮姜炭、肉桂末、生阿胶”。

    51215 小儿痢痰: 幼儿患痢, 又见高热, 是谓

    时痢、热痢。幼婴儿乃“稚阴稚阳”之体, 有

    正气不足的特点, 一旦患重症痢疾, 往往正不

    敌邪而成肢冷脉细,“阴阳离决”之坏病, 此刻

    先生亦以扶正为先, 首选参附汤回阳救脱, 并

    用白芍、阿胶、牡蛎养阴潜阳, 俟阳回阴转, 再

    商祛邪。如“王, 幼, 测体温3913℃, 先泻粘

    液而赤, 泻时攒眉苦目, 可见其腹痛而努责。凡

    稚孩病痢, 最能使正气衰沉。今见高热, 而泪

    之缺少, 脉之沉细, 四肢之清冷, 干呕, 独头

    动摇, 败象叠见, 例属难瘥。全当归、杭白芍、陈阿胶、肉豆蔻、粟壳、川连、炮附块、潞党

    参、煅牡蛎”。

    513 回阳攻瘀

    小儿腹痛 (腹膜炎) : 幼儿患病, 有别于成

    人, 由于形体未充, 正气不足,“易虚易实” , 治

    疗时应多方照顾, 不能偏废, 对急腹症更应如

    此。根据补虚泻实的治则, 先生用攻补兼施。如

    “葛, 幼, 据其目前之证侯, 最危殆处有二: 一、多汗、脉伏、肢冷; 二、腹壁极硬而痛, 手不

    可近。上者心脏衰弱, 下者腹膜发炎, 此二者,危症也。炮附块、杭白芍、青皮、全当归、潞

    党参、延胡索、五灵脂、两头尖、炮姜炭、炙

    乳没、炙草、败酱草。另: 川乌、草乌、红花、毛姜、升麻、白芷, 共研细末, 葱汁、白蜜, 调

    敷腹部”。

    6 温补肾阳

    611 厥证: 厥证有外感与内伤之别, 其伤于内

    者, 多由下元亏损, 阴阳偏颇, 气血逆乱而成。

    前贤治厥证, 必究其为气、为血、属痰、属食、伤酒、伤色等不同病因而分别处理。观先生此

    案, 以药测证看来, 选用右归饮出入, 以温补

    肾阳, 于肾阴中求肾阳, 似为色厥。惟色厥发

    生于入房时。此患者之厥, 乃起自跌扑, 故色

    · 18 · ·2004 年 2 月号·

    · 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.厥之假说, 似难以服人。姑存疑, 录之以备一

    格。“严, 女, 骤然跌扑, 将苏, 津津冷汗; 数

    年来发作数次, 其甚者小溲自遗。按其两脉沉

    细欲绝。明天麻、熟地、潼白蒺藜、龙眼肉、山

    萸肉、枸杞子、炮附块、浮小麦、大川芎、肉

    桂末 (分二次吞)、清炙草”。

    612 水肿: 水肿一般从五脏水分证, 心水之起

    因, 又有心阳虚衰、心气亏损及心血瘀阻之别,观本案处方, 当属肾阳不足。但先生学贯中西,故称之为“心衰脚肿”。处方用金匮肾气丸, 是

    既从肾治, 亦从心治。根据现代药理研究, 桂

    附均有强心之功, 临床医生用之治心衰, 颇有

    效验。至于加破故纸的缘由, 可以从昔贤言论

    中得到启发: 张石顽云:“补骨脂属火, 收敛神

    明, 能使心胞之火, 与命门之火相通, 使元阳

    坚固”。汪 庵也指出: 破故纸“入心包命门,补相火以通君火”。总之, 金匮肾气丸与补肾脂,功效在于补君相二火。案“王, 男, 因心脏衰

    弱而脚肿, 因肿而心脏更衰。往年白昼肿, 入

    夜则消, 今则整日不消。如不积极治疗, 将来

    肿势弥漫于腹部, 即难治矣。熟地、山药、肉

    桂 (研分二次吞) 熟附块、山萸肉、丹皮、茯

    苓、泽泻、破故纸、葫芦瓢”。

    又如“潘, 男, 肾脏水肿之治法, 有温肾、逐水、利尿之别, 亦有三法参合用之者。今患

    者面色苍白, 舌淡、脉软, 二便俱少, 腹部绷

    结, 邪实正虚, 治法不可偏执一端。炮附块、生

    白术、云苓、杭白芍、淡干姜、葫芦瓢、舟车

    丸 (分两次吞)”。本案所列症状, 其病机当为

    脾肾阳虚, 气滞水停, 所谓邪实正虚, 法当消

    补兼施。其补, 用真武汤以温脾肾之际, 化气

    利水以治本, 其消, 用舟车丸行气逐水, 葫芦

    瓢利水消肿以治标。似此温肾、逐水、利尿三

    法并施, 扶正祛邪, 谅能奏功。

    水肿虽咳, 但无恶寒发热之表证, 以非风

    水, 故不能越婢。从“气上冲咽喉则咳”的见

    证, 断为“肾虚水寒上逆” , 方用真武汤合苓桂

    术甘汤出入, 其中真武汤温肾阳, 加入桂枝, 则

    寓苓桂术甘汤意。此方有温运中州, 布化阳气

    以行水之功。金匮原用此方治水饮, 先生灵活

    运用, 借以治水肿, 盖水与饮同源而异流, 本

    属一家也。如“朱, 男, 用仲景之蒲灰散兼汤

    剂, 其肿大退, 自觉气上冲咽喉则咳, 乃肾虚

    水寒上逆也。炮附块、杭白芍、白术、淡姜皮、带皮苓、泽泻、防风、桂枝、葫芦瓢”。

    以上三例水肿, 病名同而病机各异, 因而

    立法遣方用药, 均有差异。第一例王姓为金匮

    肾气丸证。后两例, 虽同为真武汤证, 但潘姓

    正虚邪实, 水气弥漫于三焦, 以致“腹部绷

    结” , 于是参入舟车丸峻剂以逐水。朱姓肿己大

    退, 此刻水邪虽未泛滥, 但“水寒上逆”致咳,故又参入桂枝, 使成苓桂术甘汤以温脾行水。可

    见三例各有其特点。

    613 虚劳: 虚劳一证, 向有“虚则补之” ,“劳

    者温之”的治疗大法, 故治虚劳者, 每以温补

    为第一要务。本例仅述及恶寒拥絮不暖一语, 叙

    证未详。从方中用四神丸中之主药——补骨脂

    与肉豆蔻看来, 患者还应有肾泄之证。由于命

    门火衰, 内不能温运脏腑, 外无以温煦肌肤, 所

    以“恶寒特甚”。先生用峻猛药附子与温和药巴

    戟、补骨脂、鹿角霜等为伍, 则虽峻而不烈, 温

    而不燥, 务使肾阳来复, 命火以旺。案如“邵,男, 正当壮年, 而恶寒特甚, 虽拥絮亦不觉暖,以当补命门真火。炮附块、山萸肉、巴戟天、补

    骨脂、鹿角霜、当归、肉豆蔻、生姜、大枣、炙

    草”。

    614 月经后期: 月经辨证, 多以期、量、色、质着手, 其经期错后、量少、色淡、质稀者, 常

    从虚从寒论治。先生亦不例外。如女子须得肾

    气充, 任脉通, 太冲脉盛, 月事方能以时下, 于

    是投以温肾和营之品, 如案例: “赵, 女, 经行

    后期, 将行先下白物, 既行其色淡, 平居洒洒

    然有寒意。古人之概念, 为虚寒之象。肉豆蔻、炮附块、炮姜炭、白芍、补骨脂、北细辛、川

    桂枝、黄芪、青防风、炙甘草”。

    (未完待续)

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