克服上消化道严重狭窄完成经皮内镜下胃造瘘术一例(2)
讨 论
PEG最初由Guaderer等报道，具备安全、简便、效佳、经济等特点，已被广泛应用。随着PEG的应用增多及用途拓展，临床上常会遇到许多复杂艰难的情形，需医务人员克服困难，努力完成PEG操作，使患者最大程度获益[14]。
本例患者因咽部肿瘤造成上消化道入口严重狭窄，普通胃镜不能通过，致常规牵拉法PEG操作失败。鉴于患者病情严重，急需建立肠内营养管饲通道，患者及家属行PEG治疗的愿望强烈等，我们因地制宜采取了多种措施成功完成PEG操作。针对患者口咽部狭窄严重，普通胃镜无法通过，对狭窄处施行扩张术操作艰难且风险高等特殊困难，我们立足于患者咽部肿瘤急剧增大、坏死并发感染的病情，首先予充分抗感染治疗，在经过有效抗感染控制炎症、缓解肿胀后，术前予口服33%的硫酸镁进一步收敛肿物，减轻狭窄。硫酸镁可扩张血管， 改善微循环，利于消炎去肿。其次，为克服普通胃镜粗而难以通过狭窄的困难，我们采用超细胃镜，增加了操作成功的可能性，且超细胃镜在插入时对咽喉刺激小，可减轻患者痛苦、提高患者耐受性。第三，超细胃镜进入口咽部见仍有梗阻，一时难以找到入口，通过冲洗清洁创面，仔细、认真寻找并确认通道，谨慎循腔进镜，方才顺利进镜。若出现通道太小，超细胃镜仍然难以进入的情况，也可考虑通过超细胃镜置入导丝找到通道，再循导丝送入胃镜。本例超细胃镜可顺利通过狭窄处，故未使用导丝引导。第四，考虑到垫片式造瘘管内垫片不能通过狭窄部位，有嵌顿风险，无法行常规牵拉法PEG，我们采用Introducer法进行胃造瘘，用水囊式造瘘管替代垫片式造瘘管，可穿透腹壁及胃壁直接到达胃腔，而不经上消化道，避免了垫片式造瘘管的内垫片嵌顿的风险，最后成功置管[5]。
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对于本例严重上消化道狭窄而无法采用常规牵拉法进行PEG的患者，我们综合采取抗感染、口服硫酸镁溶液、借助超细胃镜及应用Introducer法置入水囊式造瘘管等措施，克服重重困难，将最初的PEG绝对禁忌证转化为相对禁忌证，最后成功完成PEG，建立了腸内营养管饲途径，有关经验值得在其它类似工作中推广、借鉴。
参考文献
[1] Taller A， Horvath E， Iliás L， Kótai Z， Simig M， El J， Harsányi LTechnical modifications for improving the success rate of PEG tube placement in patients with head and neck cancer Gastrointest Endosc，2001，54(5)：633636
[2] 舒建昌，贾金凤，何顺辉，刘旭友，欧阳鹏，叶国荣针吸试验在经皮内镜下残胃输出襻造瘘术中的应用一例中华消化内镜杂志，2017，34(3)：212214
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[3] 陈健鑫，叶国荣，宋慧东，聂丽芬经皮内镜下十二指肠直接造瘘术一例新医学，2017，48(1)：6365
[4] Shu JC， Yang QH， Lv X， Zhang WR， Li ME， Zhang XY， Song HD， Ye GR， Wang LX Percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy combined with percutaneous transhepatic biliary drainage in treating malignant biliary obstruction Med Princ Pract，2011，20(1)：4750
[5] Foster JM， Filocamo P， Nava H， Schiff M， Hicks W， Rigual N， Smith J， Loree T， Gibbs JFThe introducer technique is the optimal method for placing percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in head and neck cancer patients Surg Endosc，2007，21(6)：897901, http://www.100md.com(黄海锋 舒建昌 叶国荣 陈健鑫 朱永建)
PEG最初由Guaderer等报道，具备安全、简便、效佳、经济等特点，已被广泛应用。随着PEG的应用增多及用途拓展，临床上常会遇到许多复杂艰难的情形，需医务人员克服困难，努力完成PEG操作，使患者最大程度获益[14]。
本例患者因咽部肿瘤造成上消化道入口严重狭窄，普通胃镜不能通过，致常规牵拉法PEG操作失败。鉴于患者病情严重，急需建立肠内营养管饲通道，患者及家属行PEG治疗的愿望强烈等，我们因地制宜采取了多种措施成功完成PEG操作。针对患者口咽部狭窄严重，普通胃镜无法通过，对狭窄处施行扩张术操作艰难且风险高等特殊困难，我们立足于患者咽部肿瘤急剧增大、坏死并发感染的病情，首先予充分抗感染治疗，在经过有效抗感染控制炎症、缓解肿胀后，术前予口服33%的硫酸镁进一步收敛肿物，减轻狭窄。硫酸镁可扩张血管， 改善微循环，利于消炎去肿。其次，为克服普通胃镜粗而难以通过狭窄的困难，我们采用超细胃镜，增加了操作成功的可能性，且超细胃镜在插入时对咽喉刺激小，可减轻患者痛苦、提高患者耐受性。第三，超细胃镜进入口咽部见仍有梗阻，一时难以找到入口，通过冲洗清洁创面，仔细、认真寻找并确认通道，谨慎循腔进镜，方才顺利进镜。若出现通道太小，超细胃镜仍然难以进入的情况，也可考虑通过超细胃镜置入导丝找到通道，再循导丝送入胃镜。本例超细胃镜可顺利通过狭窄处，故未使用导丝引导。第四，考虑到垫片式造瘘管内垫片不能通过狭窄部位，有嵌顿风险，无法行常规牵拉法PEG，我们采用Introducer法进行胃造瘘，用水囊式造瘘管替代垫片式造瘘管，可穿透腹壁及胃壁直接到达胃腔，而不经上消化道，避免了垫片式造瘘管的内垫片嵌顿的风险，最后成功置管[5]。
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对于本例严重上消化道狭窄而无法采用常规牵拉法进行PEG的患者，我们综合采取抗感染、口服硫酸镁溶液、借助超细胃镜及应用Introducer法置入水囊式造瘘管等措施，克服重重困难，将最初的PEG绝对禁忌证转化为相对禁忌证，最后成功完成PEG，建立了腸内营养管饲途径，有关经验值得在其它类似工作中推广、借鉴。
参考文献
[1] Taller A， Horvath E， Iliás L， Kótai Z， Simig M， El J， Harsányi LTechnical modifications for improving the success rate of PEG tube placement in patients with head and neck cancer Gastrointest Endosc，2001，54(5)：633636
[2] 舒建昌，贾金凤，何顺辉，刘旭友，欧阳鹏，叶国荣针吸试验在经皮内镜下残胃输出襻造瘘术中的应用一例中华消化内镜杂志，2017，34(3)：212214
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[3] 陈健鑫，叶国荣，宋慧东，聂丽芬经皮内镜下十二指肠直接造瘘术一例新医学，2017，48(1)：6365
[4] Shu JC， Yang QH， Lv X， Zhang WR， Li ME， Zhang XY， Song HD， Ye GR， Wang LX Percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy combined with percutaneous transhepatic biliary drainage in treating malignant biliary obstruction Med Princ Pract，2011，20(1)：4750
[5] Foster JM， Filocamo P， Nava H， Schiff M， Hicks W， Rigual N， Smith J， Loree T， Gibbs JFThe introducer technique is the optimal method for placing percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in head and neck cancer patients Surg Endosc，2007，21(6)：897901, http://www.100md.com(黄海锋 舒建昌 叶国荣 陈健鑫 朱永建)