良性阵发性位置性眩晕误诊为中枢性位置性眩晕一例(1)
【摘要】常见的位置性眩晕分为良性阵发性位置性眩晕和中枢性位置性眩晕。在中枢性位置性眩晕患者患病早期，MRI检查对小病灶显影不理想，视动检查、头脉冲一眼震一扭转偏斜检查法非鉴别良性阵发性位置性眩晕和中枢性位置性眩晕的金标准。该文报道1例良性阵发性位置性眩晕的64岁女性患者，其因突发性眩晕伴恶心、呕吐就诊，考虑其有高血压病及脑梗死病史，MRI检查、视动检查、头脉冲试验结果不排除中枢性位置性眩晕的可能。但患者共济运动、神经系统检查正常，变位试验阳性，头转向右侧时眩晕明显，遂试行右侧耳石复位治疗，经治疗后患者眩晕及头昏逐渐改善，最后确诊为良性阵发性位置性眩晕，出院后1个月无复发。该例提示，详细的问诊、认真的体格检查及完善相关辅助检查对降低良性阵发性位置性眩晕误诊率十分重要。
【关键词】良性阵发性位置性眩晕;前庭功能检查;头脉冲一眼震一扭转偏斜检查法
良性阵发性位置性眩晕俗称耳石症，是眩晕门诊常见疾病，据李斐等[1]报道，耳石症患者占眩晕专科病门诊总量的35.56%。而小脑某些部位，如小脑小结叶和舌叶病变也常常表现为位置性眩晕，早期正确识别中枢性病变能最大程度地挽救患者生命[2]。Carmona等[3]报道，头脉冲-眼震-扭转偏斜(HINTS)检查法诊断卒中敏感度达100%，特异度为94.4%，该法无疑为临床早期识别中枢性疾病提供了巨大帮助。但若不注意将HINTS检查法与详细询问病史及仔细全面查体相结合，仍有可能将周围性眩晕误诊为中枢性眩晕。
病例资料
一、病史及体格检查
患者女，64岁，因突发性眩晕伴恶心、呕吐2h于2018年10月19日17：00人我院。患者无明显诱因出现突发性眩晕，呈周围物体旋转性，反复发作，闭目静卧能明显缓解，伴恶心、呕吐2次、走路不稳及复视，呕吐物为胃内容物，非喷射性。无意识不清、耳鸣、耳闷、言语不清、吞咽受限及偏瘫。入院前未接受任何治疗。既往有高血压病史10余年，长期服用降压药物(硝苯地平缓释片30mg、1次/日)，血压控制不佳，5年前曾出现脑梗死，于外院治疗，具体不详，未遗留肢体活动障碍及言语不利等后遗症，无糖尿病史。
入院后体格检查：体温35.2℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压左上肢220/110mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)、右上肢230/120mm Hg、头向左侧歪斜，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力及肌张力正常，共济运动正常，站立位向左侧倾倒，直视时头明显向左侧歪斜。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜标志清晰，动度好，听力正常。腱反射正常，未引出病理征。
二、诊断及治疗
初步诊断为脑梗死、后循环缺血？高血压病3级。给予静脉滴注银杏叶提取物20ml、1次/日，曲克芦丁脑蛋白水解物4ml、1次/日;盐酸苯海拉明注射液20mg肌内注射;口服硝苯地平缓释片30mg、1次/日。住院第2日，患者眩晕有所减轻，但是不敢向右侧转身和转头，转头时出现眩晕，持续约几十秒，反复频繁发作。
2018年10月21日头颅MRI检查示：双侧额顶叶、基底节区、左侧丘脑腔隙性脑梗死及软化灶(图1A)，双侧后枕部视放射区域软化灶(图1B);磁共振血管成像未见异常。于2018年10月24日行前庭功能检查，红外视频眼震分析示：自发性眼震向右，慢相角速度8.70/s，原位固视眼震向右，慢相角速度3.10/s;向右侧300凝视时右向眼震增强，向左侧30°凝视时无眼震;跟踪试验为三型曲线;扫视时出现欠冲;视靶向右侧移动时，视动检查结果异常，双侧严重不对称。变位试验示：左右转颈时均为右向眼震，向右转颈时眼震增强伴有眩晕;左右悬头位无眩晕发作，仍为右向眼震，双侧无明显区别。头脉冲试验示：增益增高，左側1.74，右侧1.83，双侧不对称比为5%，无代偿性扫视(图1C)。综合上述检查不能排除中枢性位置性眩晕。患者变位试验阳性，遂试行右侧水平半规管耳石复位治疗，经治疗后患者即感眩晕症状明显改善，仅存轻度头昏，眼震消失，次日查房患者诉无眩晕及头昏。继续给予静脉滴注银杏叶提取物、曲克芦丁脑蛋白水解物，口服硝苯地平缓释片。2018年11月1日复查3mm薄层磁共振弥散加权成像(DWI)扫描：各软化灶同前，无新发病灶。患者最后被明确诊断为良性阵发性位置性眩晕(耳石症)、高血压病3级、脑梗死(陈旧性)。患者于当日出院，嘱其坚持口服硝苯地平缓释片30mg、1次/日以控制血压。出院后1个月随访，患者无再次发作眩晕。
讨论
据报道，孤立性前庭综合征中有11%为中枢性病变[4]。因此，临床医师将良性阵发性位置性眩晕与中枢性位置性眩晕混淆的情况时有发生，分析导致本例患者误诊的原因如下。
一、询问病史不详细
患者眩晕呈急性发病，但并非持续性，虽眩晕症状较重，但闭目静卧能明显缓解，反复发作频率较高。同时患者对眩晕感受极度敏感，在人院抗眩晕治疗后症状减轻才正确感知了眩晕发作与位置变化有关。准确地还原前庭症状发作时的场景，完整地描述前庭症状发作时的诱发因素、伴随症状、持续时间和发作频率等信息，是眩晕和头晕患者病史采集的基本要求，是后续病因分析的基础[5]。耳石重力方向的位置改变引起眼震，从而不可避免地出现复视及走路不稳。患者首次MRI提示双侧后枕部视放射区域软化灶，因此头歪斜不排除与此有关，或者为先天性。
二、VNG与其他检查更替间期无充足的休息时间
视动检查、位置试验、温度试验均可以引起眼震发生。在每项检查更替的间期应当给予患者充分的休息时间，不能急于完成检查，否则在眼震未完全恢复平稳前必将导致检查结果的异常。本例患者眼震未完全恢复平稳导致了扫视试验、视动检查的异常结果。
三、影像学检查的非特异性
Kattah等(2009年)报道在发病24～48h内良性的HINTS检查结果排除卒中较MRI更可靠。本例患者DWI检查未见新发病灶，考虑发病为早期，仍高度重视中枢性位置性眩晕的可能是正确的，但是对于不能排除中枢性疾病的眩晕患者应当在48h后及时复查，甚至多次复查，以期尽早确诊从而给予患者针对性治疗。, 百拇医药(张景波 杜兴娟 秦丽娟 史亚军 张雨熙)
【关键词】良性阵发性位置性眩晕;前庭功能检查;头脉冲一眼震一扭转偏斜检查法
良性阵发性位置性眩晕俗称耳石症，是眩晕门诊常见疾病，据李斐等[1]报道，耳石症患者占眩晕专科病门诊总量的35.56%。而小脑某些部位，如小脑小结叶和舌叶病变也常常表现为位置性眩晕，早期正确识别中枢性病变能最大程度地挽救患者生命[2]。Carmona等[3]报道，头脉冲-眼震-扭转偏斜(HINTS)检查法诊断卒中敏感度达100%，特异度为94.4%，该法无疑为临床早期识别中枢性疾病提供了巨大帮助。但若不注意将HINTS检查法与详细询问病史及仔细全面查体相结合，仍有可能将周围性眩晕误诊为中枢性眩晕。
病例资料
一、病史及体格检查
患者女，64岁，因突发性眩晕伴恶心、呕吐2h于2018年10月19日17：00人我院。患者无明显诱因出现突发性眩晕，呈周围物体旋转性，反复发作，闭目静卧能明显缓解，伴恶心、呕吐2次、走路不稳及复视，呕吐物为胃内容物，非喷射性。无意识不清、耳鸣、耳闷、言语不清、吞咽受限及偏瘫。入院前未接受任何治疗。既往有高血压病史10余年，长期服用降压药物(硝苯地平缓释片30mg、1次/日)，血压控制不佳，5年前曾出现脑梗死，于外院治疗，具体不详，未遗留肢体活动障碍及言语不利等后遗症，无糖尿病史。
入院后体格检查：体温35.2℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压左上肢220/110mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)、右上肢230/120mm Hg、头向左侧歪斜，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，四肢肌力及肌张力正常，共济运动正常，站立位向左侧倾倒，直视时头明显向左侧歪斜。耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜标志清晰，动度好，听力正常。腱反射正常，未引出病理征。
二、诊断及治疗
初步诊断为脑梗死、后循环缺血？高血压病3级。给予静脉滴注银杏叶提取物20ml、1次/日，曲克芦丁脑蛋白水解物4ml、1次/日;盐酸苯海拉明注射液20mg肌内注射;口服硝苯地平缓释片30mg、1次/日。住院第2日，患者眩晕有所减轻，但是不敢向右侧转身和转头，转头时出现眩晕，持续约几十秒，反复频繁发作。
2018年10月21日头颅MRI检查示：双侧额顶叶、基底节区、左侧丘脑腔隙性脑梗死及软化灶(图1A)，双侧后枕部视放射区域软化灶(图1B);磁共振血管成像未见异常。于2018年10月24日行前庭功能检查，红外视频眼震分析示：自发性眼震向右，慢相角速度8.70/s，原位固视眼震向右，慢相角速度3.10/s;向右侧300凝视时右向眼震增强，向左侧30°凝视时无眼震;跟踪试验为三型曲线;扫视时出现欠冲;视靶向右侧移动时，视动检查结果异常，双侧严重不对称。变位试验示：左右转颈时均为右向眼震，向右转颈时眼震增强伴有眩晕;左右悬头位无眩晕发作，仍为右向眼震，双侧无明显区别。头脉冲试验示：增益增高，左側1.74，右侧1.83，双侧不对称比为5%，无代偿性扫视(图1C)。综合上述检查不能排除中枢性位置性眩晕。患者变位试验阳性，遂试行右侧水平半规管耳石复位治疗，经治疗后患者即感眩晕症状明显改善，仅存轻度头昏，眼震消失，次日查房患者诉无眩晕及头昏。继续给予静脉滴注银杏叶提取物、曲克芦丁脑蛋白水解物，口服硝苯地平缓释片。2018年11月1日复查3mm薄层磁共振弥散加权成像(DWI)扫描：各软化灶同前，无新发病灶。患者最后被明确诊断为良性阵发性位置性眩晕(耳石症)、高血压病3级、脑梗死(陈旧性)。患者于当日出院，嘱其坚持口服硝苯地平缓释片30mg、1次/日以控制血压。出院后1个月随访，患者无再次发作眩晕。
讨论
据报道，孤立性前庭综合征中有11%为中枢性病变[4]。因此，临床医师将良性阵发性位置性眩晕与中枢性位置性眩晕混淆的情况时有发生，分析导致本例患者误诊的原因如下。
一、询问病史不详细
患者眩晕呈急性发病，但并非持续性，虽眩晕症状较重，但闭目静卧能明显缓解，反复发作频率较高。同时患者对眩晕感受极度敏感，在人院抗眩晕治疗后症状减轻才正确感知了眩晕发作与位置变化有关。准确地还原前庭症状发作时的场景，完整地描述前庭症状发作时的诱发因素、伴随症状、持续时间和发作频率等信息，是眩晕和头晕患者病史采集的基本要求，是后续病因分析的基础[5]。耳石重力方向的位置改变引起眼震，从而不可避免地出现复视及走路不稳。患者首次MRI提示双侧后枕部视放射区域软化灶，因此头歪斜不排除与此有关，或者为先天性。
二、VNG与其他检查更替间期无充足的休息时间
视动检查、位置试验、温度试验均可以引起眼震发生。在每项检查更替的间期应当给予患者充分的休息时间，不能急于完成检查，否则在眼震未完全恢复平稳前必将导致检查结果的异常。本例患者眼震未完全恢复平稳导致了扫视试验、视动检查的异常结果。
三、影像学检查的非特异性
Kattah等(2009年)报道在发病24～48h内良性的HINTS检查结果排除卒中较MRI更可靠。本例患者DWI检查未见新发病灶，考虑发病为早期，仍高度重视中枢性位置性眩晕的可能是正确的，但是对于不能排除中枢性疾病的眩晕患者应当在48h后及时复查，甚至多次复查，以期尽早确诊从而给予患者针对性治疗。, 百拇医药(张景波 杜兴娟 秦丽娟 史亚军 张雨熙)
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