PCI术后出现肝素诱导的血小板减少症两例(1)
【摘要】 肝素诱导的血小板减少症(HIT)是一种在肝素使用过程中出现的由抗体介导的严重不良反应，主要表现为血小板减少和血栓形成，少数可出现急性全身反应(如寒战、发热、呼吸困难) 或出血等，其致残率和病死率高达20% ～ 30%。该文报道了2例HIT患者的临床诊疗过程，提示临床医师在使用肝素时应监测血小板水平，做到早识别、早诊断、早治疗。
【关键词】 肝素;血小板减少;非肝素抗凝
Heparin-induced thrombocytopenia after PCI： a report of two cases Wang Yanjiao， Wang Cuiping， Li Xueli. Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang 212001， China
Corresponding author， Wang Cuiping， E-mail： wangcuipingpeople@ hotmail. com
【Abstract】 Heparin-induced thrombocytopenia(HIT) is a category of severe adverse reaction mediated by antibody during the use of heparin. The main manifestations are thrombocytopenia and thrombosis. A few patients may develop acute systemic reactions (such as chills， fever and dyspnea， etc.) or bleeding. The disability rate and mortality rate are as high as 20%-30%. In this article， the clinical diagnosis and treatment of two HIT cases were reported. It is suggested that clinicians should monitor the level of platelet when using heparin to achieve early recognition， early diagnosis and early treatment.
【Key words】 Heparin;Thrombocytopenia;Non-heparin anticoagulation
肝素类抗凝药物具有价格低、易获取等优势，在PCI中被广泛应用，但值得注意的是，该类药物在使用过程中会伴发一种免疫介导的严重不良反应，即肝素诱导的血小板减少症(HIT)，临床主要表现为血小板减少，继发血栓形成，还可伴有急性全身反应(如寒战、发热、呼吸困难)或出血表现，致残率、病死率较高[1]。本文报道了2例HIT患者的临床诊疗过程，以期对临床医师起到一定的借鉴作用。
病例资料
例1 男性，59岁，因右髋疼痛伴活动受限15年于2018年8月6日入住我院骨科，诊断为右股骨头坏死、高血压病3级(很高危)，拟行外科手术。血常规(血小板180×109/L，白细胞
7.5×109/L，红细胞4.39×1012/L，血红蛋白136 g/L)、凝血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、ESR、HBV、梅毒及HIV等均未见异常。心电图提示窦性心动过缓，间壁心肌梗死，非特异性ST-T异常。冠状动脉螺旋CT提示冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)累及两支，遂转入心内科行冠状动脉造影，术前常规予阿司匹林肠溶片负荷剂量300 mg后予以 100 mg/d维持、硫酸氢氯吡格雷片负荷剂量300 mg后予以75 mg/d维持抗血小板;8月9日行冠状动脉造影术中注入肝素2000 U，后因需行PCI，予追加肝素4500 U，术后3 h皮下注射达肝素钠5000 IU抗凝，次日硫酸氢氯吡格雷片改为150 mg口服，继续口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，达肝素钠5000 IU皮下注射。8月10日6时30分抽血结果显示血小板12×109/L，白细胞5.8×109/L，红细胞4.88×1012/L，血红蛋白135 g/L，立即停用达肝素钠、阿司匹林肠溶片，予以利可君、咖啡酸口服，查自身抗体、Ig及补体C3、C4等自身免疫性疾病相关检查未见异常。患者无淤斑紫癜等出血征象，18时42分复查血小板23×109/L。8月11日查血小板203×109/L，予以重新加用阿司匹林腸溶片。8月15日行右冠状动脉PCI术，术中使用非肝素抗凝剂比伐芦定抗凝治疗。8月16日查血小板120×109/L。8月18日查血小板210×109/L。出院继续服用阿司匹林肠溶片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷片150 mg/d(3周后改为75 mg/d)，1个月后门诊复查血小板250×109/L。最后诊断：HIT;稳定型心绞痛;冠心病心功能Ⅰ级;高血压病3级(很高危);右股骨头坏死。
例2 男性，49岁，因发作性胸闷、胸痛2 d于2019年10月24日入住我院心内科，诊断为冠心病肌钙蛋白I 18.6 ng/ml(正常值为< 0.05 ng/ml)，肌酸激酶444 U/L(正常值为38 ～ 174 U/L)。血常规(血小板275×109/L，白细胞11×109/L，红细胞4.81×1012/L，血红蛋白156 g/L)、凝血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、HBV、梅毒及HIV等均未见异常。心电图示窦性心律、非特异性ST段改变考虑为急性非ST段抬高型心肌梗死，予阿司匹林肠溶片负荷剂量300 mg后再以100 mg/d, 百拇医药(王燕姣?王翠平?李雪莉)
【关键词】 肝素;血小板减少;非肝素抗凝
Heparin-induced thrombocytopenia after PCI： a report of two cases Wang Yanjiao， Wang Cuiping， Li Xueli. Department of Cardiology， Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang 212001， China
Corresponding author， Wang Cuiping， E-mail： wangcuipingpeople@ hotmail. com
【Abstract】 Heparin-induced thrombocytopenia(HIT) is a category of severe adverse reaction mediated by antibody during the use of heparin. The main manifestations are thrombocytopenia and thrombosis. A few patients may develop acute systemic reactions (such as chills， fever and dyspnea， etc.) or bleeding. The disability rate and mortality rate are as high as 20%-30%. In this article， the clinical diagnosis and treatment of two HIT cases were reported. It is suggested that clinicians should monitor the level of platelet when using heparin to achieve early recognition， early diagnosis and early treatment.
【Key words】 Heparin;Thrombocytopenia;Non-heparin anticoagulation
肝素类抗凝药物具有价格低、易获取等优势，在PCI中被广泛应用，但值得注意的是，该类药物在使用过程中会伴发一种免疫介导的严重不良反应，即肝素诱导的血小板减少症(HIT)，临床主要表现为血小板减少，继发血栓形成，还可伴有急性全身反应(如寒战、发热、呼吸困难)或出血表现，致残率、病死率较高[1]。本文报道了2例HIT患者的临床诊疗过程，以期对临床医师起到一定的借鉴作用。
病例资料
例1 男性，59岁，因右髋疼痛伴活动受限15年于2018年8月6日入住我院骨科，诊断为右股骨头坏死、高血压病3级(很高危)，拟行外科手术。血常规(血小板180×109/L，白细胞
7.5×109/L，红细胞4.39×1012/L，血红蛋白136 g/L)、凝血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、ESR、HBV、梅毒及HIV等均未见异常。心电图提示窦性心动过缓，间壁心肌梗死，非特异性ST-T异常。冠状动脉螺旋CT提示冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)累及两支，遂转入心内科行冠状动脉造影，术前常规予阿司匹林肠溶片负荷剂量300 mg后予以 100 mg/d维持、硫酸氢氯吡格雷片负荷剂量300 mg后予以75 mg/d维持抗血小板;8月9日行冠状动脉造影术中注入肝素2000 U，后因需行PCI，予追加肝素4500 U，术后3 h皮下注射达肝素钠5000 IU抗凝，次日硫酸氢氯吡格雷片改为150 mg口服，继续口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，达肝素钠5000 IU皮下注射。8月10日6时30分抽血结果显示血小板12×109/L，白细胞5.8×109/L，红细胞4.88×1012/L，血红蛋白135 g/L，立即停用达肝素钠、阿司匹林肠溶片，予以利可君、咖啡酸口服，查自身抗体、Ig及补体C3、C4等自身免疫性疾病相关检查未见异常。患者无淤斑紫癜等出血征象，18时42分复查血小板23×109/L。8月11日查血小板203×109/L，予以重新加用阿司匹林腸溶片。8月15日行右冠状动脉PCI术，术中使用非肝素抗凝剂比伐芦定抗凝治疗。8月16日查血小板120×109/L。8月18日查血小板210×109/L。出院继续服用阿司匹林肠溶片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷片150 mg/d(3周后改为75 mg/d)，1个月后门诊复查血小板250×109/L。最后诊断：HIT;稳定型心绞痛;冠心病心功能Ⅰ级;高血压病3级(很高危);右股骨头坏死。
例2 男性，49岁，因发作性胸闷、胸痛2 d于2019年10月24日入住我院心内科，诊断为冠心病肌钙蛋白I 18.6 ng/ml(正常值为< 0.05 ng/ml)，肌酸激酶444 U/L(正常值为38 ～ 174 U/L)。血常规(血小板275×109/L，白细胞11×109/L，红细胞4.81×1012/L，血红蛋白156 g/L)、凝血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、HBV、梅毒及HIV等均未见异常。心电图示窦性心律、非特异性ST段改变考虑为急性非ST段抬高型心肌梗死，予阿司匹林肠溶片负荷剂量300 mg后再以100 mg/d, 百拇医药(王燕姣?王翠平?李雪莉)