唐弘 杨明 李洪

    在全身麻醉的恢复过程中，平稳苏醒和维持稳定的血流动力学至关重要。气管拔管可引起各种并发症，如呛咳、屏气、喉痉挛和躁动，同时交感神经系统受刺激也可引发严重的高血压和心动过速，甚至危及生命。这些不良事件显著增加了呼吸道梗阻、肺水肿、心律失常、心肌缺血和术后出血等的发生率，并增加患者的医疗费用。因此，预防和控制气管拔管反应(拔管反应)，保证患者顺利苏醒，对麻醉工作者具有重要意义。

    一、拔管反应

    在拔管过程中，主要的不良反应包括呼吸道并发症、拔管相关创伤以及血流动力学波动三大类。大多数不良反应会导致患者拔管后氧气储备耗尽，引发缺氧事件。在某些严重情况下，缺氧可导致缺氧性脑损伤、心血管损伤甚至死亡。拔管会引起喉反射，从而对呼吸系统产生影响，过度的喉反射可引发呛咳或喉痉挛。此外，呛咳还会增加动脉压、眼内压、颅内压和提高心率。在拔管过程中，喉痉挛是急性上呼吸道梗阻的常见原因，最常于拔管后即刻发生。在喉局部或全身性的刺激作用下，支配喉部的迷走神经张力增高，使喉内肌群强烈收缩，从而引发喉痉挛，出现急性上呼吸道梗阻。喉痉挛常见的局部刺激因素包括分泌物、血液等。一旦出现喉痉挛，如不及时治疗，可能会导致负压性肺水肿，甚至引起缺氧性心脏骤停。另外，拔管还可能引起呼吸道损伤，最常见的是喉和声带受损。拔管时过度吸痰也会损伤呼吸道，如损伤杓状软骨。迷走神经或喉返神经损伤可导致声带麻痹，双侧声带麻痹可导致呼吸道梗阻，需立即重新插管。随着麻醉药物在体内逐渐代谢，全身麻醉患者苏醒期心率和血压会明显上升，拔管过程本身也是一种刺激，有研究证实拔管会使心率和血压上升。此外，呛咳可导致胸内压升高，从而影响静脉回流至心脏。虽然没有出现并发症的患者通常可耐受拔管导致的短暂性血流动力学波动，但对一些患有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、哮喘等慢性疾病患者，拨管或会引发严重不良反应。接受神经外科手术的患者对术后脑血流自动调节障碍敏感，拨管引发的高血压有可能导致其出现脑出血和(或)脑疝。甲状腺手术患者拨管苏醒期出现严重呛咳可能会引起切口部位出血、血肿抑制呼吸等，增加二次手术的风险。

    二、与拔管反应有关的因素

    1.麻醉相关因素

    Hans 等(2008 年)的研究表明 ......