不同刺激参数对电针辅助药物流产作用影响的对照研究(2)
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1.2 病例选择标准
(1)病例纳入标准：①年龄在20～40岁之间身体健康的妇女，经妇科检查与尿妊娠试验诊断为早期妊娠；②停经天数在35～49天之间；③B超提示：胎囊直径小于2.3 cm，且无胎芽；④无药物流产禁忌证。
(2)病例排除标准：①针刺中出现晕针、滞针；②口服米索前列醇前，胎囊已自行排出；③口服米索前列醇后，B超检查未见胎囊，即胎囊排出时间不详。
2 治疗方法
2.1 药物组
病人第1日晨起空腹顿服米非司酮150 mg，服药前后2 h内禁食、禁水，48 h后，即第3日晨起全部病人来医院空腹顿服米索前列醇0.6 mg，服药前后2 h内禁食、禁水。
2.2 电针组
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(1)电针1组：服药方法同药物组。口服米索前列醇后30~60 min内，同时针刺双侧合谷和三阴交，使用韩氏电针仪(WQ1002F),簇形波，频率100 Hz，强度为患者最大可耐受强度，留针25 min，共针刺1次。
(2)电针2组：服药方法同药物组。口服米索前列醇后30~60 min内，先针合谷20 min后加针三阴交5 min，使用韩氏电针仪(WQ1002F),连续波，频率50 Hz，强度为患者最大可耐受强度，共针刺1次。
3 疗效观察
3.1 观察项目
①流产中采用疼痛评分(VAS)方法对腹痛进行评估；②排囊时间；③完全流产率；④阴道出血持续时间。
3.2 统计学处理
, 百拇医药 采用卡方检验比较完全流产率的有关病例数据。对排囊时间、阴道出血持续时间和腹痛VAS值的比较，采用SPSS统计软件包中“Compare Means”模式中的 “One-way ANOVA”进行方差分析。
3.3 疗效标准
完全流产：口服米索前列醇后，胎囊完整排出；阴道出血停止；2周后尿妊娠试验为阴性；子宫恢复正常大小；月经自然复潮。不完全流产：口服米索前列醇后，胎囊部分排出；因阴道出血过多且持续时间超过18天而最终施行刮宫术。失败：口服米索前列醇后，8天内未见胎囊排出；B超检查证实胎囊继续增大；最终施行刮宫术。
3.4 治疗结果
本研究共招募109例患者，95例成功完全流产并完成对腹痛和排囊时间的观察研究，其中电针1组34例，电针2组33例，药物组28例。95例完全流产患者中62例完成了为期3周的对阴道出血持续时间的跟踪观察，其中电针1组21例，电针2组20例，药物组21例；33例因失去联系未能完成3周的跟踪观察。
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(1)完全流产率：3组患者流产结果见表1。虽然3组之间数值差异无显著性意义(P>0.05)，但是仍能看出2个电针组的完全流产率相对较高。
表1 3组早孕患者完全流产率比较 例(%)
(2)排囊时间：3组患者排囊时间见表2。电针2组平均排囊时间(134.03±11.62)min，显著短于药物组(199.04±26.90)min(P0.05)。
表2 3组早孕完全流产患者排囊时间比较 (x±s，min)
(3)阴道出血持续时间：3组患者阴道出血持续时间比较见表3。药物组平均阴道出血持续时间显著长于电针1组与电针2组(均P0.05)。
表3 3组早孕完全流产患者阴道出血持续时间比较 (x±s，d)
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(4)流产过程中腹痛情况：3组患者治疗前后VAS评分变化(治疗后VAS评分-治疗前VAS评分)表明，针刺治疗后同一时间，电针1组的VAS评分降低了0.99，电针2组的VAS评分降低了2.46，药物组的VAS评分增加了1.82。治疗前后VAS的评分变化，电针2组与药物组之间比较差异有非常显著性意义(P<0.01)，电针2组与电针1组之间比较差异也有显著性意义(P<0.05)。
4 讨论
本研究从完全流产率、排囊时间、阴道出血持续时间和腹痛情况方面观察了电针不同刺激参数对药物流产的辅助作用。为了提高针灸研究水平及临床疗效，有必要将穴位选择、针刺顺序和针刺技术标准化，尤其是在电针应用方面。因此，本课题组进行了一系列基础动物实验以观察不同刺激参数电针针刺合谷与三阴交的催产作用，比如两穴的针刺顺序、两穴不同留针时间、波型及频率。本研究电针刺激参数的选择主要依据古代和现代在催产和终止早孕方面的经验[3]及以往的基础研究。
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一些相关临床研究[1-2]表明，针刺能提高完全流产率和缩短产程。虽然本研究中电针组与药物组之间在完全流产率上并无显著性差异，但是仍能看出2个电针组的完全流产率相对较高，这表明针刺有降低刮宫率及缓解病人疼痛的作用。与单纯用药相比，针药合用能显著缩短排囊时间。排囊时间与完全流产率有密切关系[9]。动物实验证实先针合谷20 min后加针三阴交5 min能促进子宫收缩[7]，这可能是由于合谷与三阴交通过内分泌和神经反射的协同作用来完成的[10]。由此可知，电针组完全流产率相对较高的原因是电针致使宫缩增强。据报道[11]，针刺可能是通过提高绒毛组织中的一氧化氮合成酶(NOS)的活性来促进绒毛滋养细胞变性坏死。针刺提高完全流产率的机制还有待进一步研究。
本研究中针刺在减轻药物流产副作用如阴道出血持续时间长及腹痛有令人满意的效果。米索前列醇的主要副作用是腹痛、腹泻、恶心及呕吐，其中，腹痛占82.5%[12]。合谷与三阴交常被用于催产和减轻腹痛。本研究观察到电针合谷与三阴交能显著减轻流产腹痛，尤其是电针2组采用的电针刺激参数：先针合谷20 min后加针三阴交5 min，连续波，频率50 Hz，效果显著优于电针1组与药物组。药物流产后阴道出血持续时间长且出血量大的患者常需要施行刮宫术，这主要与绒毛组织和蜕膜的残留有关[13]，缩短阴道出血持续时间主要是促进绒毛组织和蜕膜尽早排出[14]。本研究表明2个电针组能显著缩短阴道出血持续时间。以前的实验表明针刺能有效增强宫缩[7]及调节内分泌系统[10]，从而促进绒毛组织和蜕膜尽早排出而缩短阴道出血持续时间。
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笔者注意到不同电针刺激参数对电针效果影响不同，尤其是在缩短排囊时间和减轻腹痛方面。建议采用以下电针刺激参数以提高药物流产的临床治疗效果：先针合谷20 min后加针三阴交5 min，连续波，频率50Hz。今后进一步的研究应观察比较更多电针刺激参数的不同作用，应设计有安慰对照的随机临床试验以获取更多有效证据。
参考文献：
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(收稿日期：2007-11-09，马兰萍发稿), 百拇医药(马良宵 杨 芳 朱 江 贺稚平 陈 燕 徐鸿雁 刘玉祁 陈寅)