中医论治霍乱的寒热之争
关键词 霍乱 寒证 热证 学术探讨
霍乱是烈性传染病，自从1821年传入我国出现首次大流行之后，此病在中国危害多年，直到解放后才得到基本控制。百馀年来，中医在治疗霍乱方面积累了不少经验，出现了许多专著。由于各人治疗经验不同，在治疗霍乱方面形成主寒、主热两大派，论争不休。
1.以王孟英为代表的主热派
王孟英于1837年初著《霍乱论》，1862年重订为《随息居重订霍乱论》，被誉为“治霍乱最完备之书”。王孟英将霍乱分为热证和寒证两大类，但他认为绝大多数是热证。他说：“余自髫年，即见此证流行，死亡接踵。嗣后留心察勘，凡霍乱盛行，多在夏热亢旱酷暑之年，则其证必剧。自夏末秋初而起，直至立冬后始息。夫彤彤徂暑，湿自何来?只缘今人蕴湿者多，暑邪易于深伏，迨一朝卒发，渐至阖户沿村，风行似疫，医者不知原委，理中、四逆，随手乱投，殊可叹也!”(《随息居重订霍乱论》)
王孟英认为个别脾胃素虚之人，寒湿内盛，患病才表现为寒湿霍乱，可用理中、五苓之类治之。他说：“热霍乱，流行似疫，世之所同也；寒霍乱，偶有所伤，人之所独也。”(《霍乱论》)对热霍乱，王孟英分别用胃苓汤、桂苓甘露饮、燃照汤和蚕矢汤等治疗，寒霍乱则用藿香正气散、平胃散或理中汤、四逆汤等。
王孟英之论，得到不少医家赞同。如陆九芝在《世补斋医书》指出：“霍乱一证，有寒有热。热者居其九，寒者居其一。凡由高堂大厦乘凉饮冷而得之者，仲景则有理中、四逆诸方。……同治壬戌，江苏沪渎时疫盛行，绵延而至癸、甲。余尝以石膏、芩、连清而愈之者，则暑湿热之霍乱也。……其肢皆冷，而其脉皆伏。维时大医立方竞用丁、萸、桂、附，日毙数人。”后继者还有如陈虬，其著于1902年的《瘟疫霍乱答问》中，认为瘟疫霍乱多为热证，指出：“富贵之家，医生沓至，必有一二剂参桂姜附，催其速死。而贫寒无力者，或恣饮黄泥水、雪水、西瓜，多有得生。”他还说此病固有体质素虚，一经吐泻则阳气即陷者，但“或用阳药救急于前，然终必转热证”。
还有民国时医家聂云台，著有《霍乱研究》。此书“宗王孟英之大旨，参以陈虬、王清任之经验”，“将治疗方法定为初中后三期，初则略带通利，中段主用苦寒，末期须用温补”。
2.以徐子默为代表的主寒派
徐子默，嘉兴人，著有《吊脚痧方论》，成书时间不详。徐子默根据霍乱来势急骤，常出现转筋的特点，将其命名为“吊脚痧”。在治疗方面，他说：“治吊脚痧之药，首在温经通阳，以祛寒邪，以归阴火。”(《吊脚痧方论·论用药》)用药主张初期用大小建中汤，出现四肢厥逆则用桂枝汤、四逆汤、吴茱萸汤等，到冷汗欲脱、元气尽败的后期则用参附汤、姜附汤等。另外他还提出一点，即汤药要有辣感：“病势方盛时，进药须令人先尝之，如舌上舐之不辣者，非徒无益，反恐因汤水以助寒也。必须尝之味辣者，方可服。”(《吊脚痧方论·论进药法》)
徐子默也注意到“有热体而患吊脚痧者”，则在用药方面，温热药则要减量，或佐用黄连、麦冬、丹皮、石斛等清热养阴之药，但他强调“必须手足温、吐下止，见有热象者方可用耳”(《吊脚痧方论·论用药须察气体》)。
继徐子默之后对霍乱以寒立论的医家也很多。如收载于潘蔚《NF352园医学六种》中的《霍乱吐泻方论》，说治霍乱“虽寒热多少不同，而温散之理则一。如吐泻初起，总以理中为主方”。1888年成书的田宗汉《医寄伏阴论》，将霍乱命名为“伏阴”，认为本病是感受寒湿阴邪而来，“即病则名寒湿，如不即病，其邪必伏孙络，则为伏阴”。治疗方面，田氏立苏砂平胃散主治，重则用附子理中汤、通脉四逆汤等。还有蒋希曾的《经验医案》，认为本病病因是“寒邪直中三阴”。他说本病“定是寒证，不必狐疑”，“切忌凉药散药，即藿香正气散等剂亦不宜用”。他拟定“时症方”治疗本病，是在《伤寒论》的吴茱萸汤、理中汤基础上加减而成；另用五香散纳脐外治，皆为温法。蒋氏记载，1866年，杭州胡雪岩将他的处方合药施送，活者无算，1868年广东霍乱流行，又有张培NC052将其方刊单传播，“以后遂渐死人稀少矣”。
民国时期，章太炎也认为霍乱属于寒证，他说：“余十六岁时，尝见一方数百里中，病者吐利厥冷，四肢挛急，脉微欲绝。老医以四逆汤与之，十活八九。三十岁后，又见是证，老医举四逆汤、吴茱萸汤与之，亦十活八九。此皆目击，非虚言也。”他还说：“徐灵胎、王孟英乃云绝未见有寒霍乱者，岂当时适未遇之，抑过为矫诬之论也?”他认为本病病理是“寒入而厥，血脉不能收摄水分，上下出于肠胃而为吐利，旁出于肤而为魄汗，水分尽泄，则血如枯NC176，脉欲停止，于是死矣。”当时鄞县名医范文虎曾致信章氏，指出自己不同年份所遇霍乱，有时重用附子方愈，有时用紫雪丹得愈，有的用解毒活血汤，有的则要用黄芩等寒药。对此章太炎完全不认同，他说用姜附得愈者为真霍乱，而解毒活血汤的桃仁、红花有杀菌功效，所以也有效果，其馀用黄芩、紫雪丹等必定都是寻常肠胃吐利，不是真霍乱。
3.从综合寒热到辨病治疗
寒热两派从各自经验出发，都有不少治验。其实两派也都注意到体质因素对寒热的转化有一定影响。应该说寒热两种情况都可在临床上见到，因此有不少医家综合寒热来论治霍乱。
早在王孟英等人之前，王清任在《医林改错》(1830)中就指出人们治疗“瘟毒吐泻”有偏寒与偏热的不同。他说：“彼时业医者，有用参术姜附见效者，便言阴寒；有用芩连栀柏见效者，则云毒火。”(《医林改错·瘟毒吐泻转筋说》)王清任则提出：“不分男妇老少，众人同病，乃瘟毒也。”此病不同阶段可有寒热之分，“芩连效在初病，人壮毒胜时；姜附效在毒败，人弱气衰时”。但王清任认为治此病根本不在寒热，而在于解毒，解毒则以活血为本。活血之法一是针刺放血，二是用其所制的解毒活血汤或姜附回阳汤。王清任将本病分为两个过程，认为初起感受瘟毒者属于热症，故可用针刺放血，或用清凉之方解毒活血汤。但此病传变甚快，一旦剧泻伤及元气，则已成寒症，则用姜附回阳汤温之。王清任指出两个阶段的辨别要点在于“转筋、身凉、汗多”。他特别强调：“解毒活血汤与急救回阳汤，两方界限分清，未有不应手而愈者。慎之!慎之!”
其他提倡综合寒热的，还有如成书于光绪十四年(1888年)的许起，反对医生“一遇霍乱，不问是寒是热，无不以丁附姜桂香燥温热之药”(《霍乱燃犀说·自序》)。成书于光绪二十五年(1899年)的连文冲《霍乱审证举要》，持霍乱有阴阳二证之说，列表对阴症霍乱、阳症霍乱的症状一一进行鉴别，热证多采王孟英之方，寒证则用理中、四逆等。
民国时翟冷仙著《霍乱指南》，也综合了前人理论。翟氏认为，霍乱有主寒、主热者，“各以其经验所得”，“等诸冰炭，治法判若天渊”。他认为两派各有所偏，“病在不问症之如何分别，专于寒热中讨生活”。实际上，“一病而前后不同”，“若欲执一说以贯通，则顾此失彼，未免捉襟而见肘”，“吾谓霍乱之属于热者固多，属于寒者，亦复不少，要在临诊细心鉴别耳”。治疗上主张用王清任之解毒活血之法，转筋入腹者用王孟英蚕矢汤，有脱证用回阳温中之法。
随着对霍乱的深入认识，有的医家超越了寒热的论争，提出了一些新的病机观点。治疗上也偏于应用专方。
民国时恽铁樵著《霍乱新论》，强调治霍乱当以救急为先。他认为此病初起寒热错杂，很难辨别，如强执寒热之辨则易耽误病情：“古书对于霍乱，多斤斤辨寒热，岂知此病竟不许辨寒热。若医生先以寒热两字，横梗胸中，则治此病无有不误事者。何以故?因此病初起，往往寒热症象，错杂而见，稍一徘徊，病之变化突飞猛进，令人措手不及。”恽氏认为应主要抓霍乱之病机为“胃闭”，“闭者当开，不问其寒热”，制定了辟瘟丹以治疗霍乱。
另外民国名医张锡纯治疗霍乱的经验也颇著名。他对霍乱的认识也属于“热证”派，曾说：“霍乱之证，其实热者居多，其真寒凉者，不过百中之一二。”(《医学衷中参西录》)但是治疗上张锡纯不为寒热所拘，他结合西医的病原认识，将霍乱的病因以“毒”立论，治之者则用解毒法。张锡纯拟定有“急救回生丹”，用药有朱砂、冰片、薄荷冰、粉甘草，他认为此方治霍乱无论寒热，均可应用。他在奉天立达医院时，曾遇到霍乱流行，应用此方，效果甚佳。后奉天防疫总办请该院代制30剂，分发到四路防疫所，反映良好，此后又连续加制50剂、150剂，“效验异常”。张锡纯又制有“卫生防疫宝丹”，“治霍乱吐泻转筋，下痢腹疼，及一切痧症。平素口含化服，能防一切疠疫传染”。此方也流传一时，如奉天某煤矿发生霍乱，“有工人病者按原数服药四十丸，病愈强半，又急续服四十丸，遂脱然全愈。后有病者数人，皆服药八十丸。中有至剧者一人，一次服药一百二十丸，均完全治愈”。霍乱中医治疗的寒热理论之争，对我们不无启示。从历史来看，清末至民国时期中医对烈性传染病霍乱的认识是较为全面的，但受到清末医界寒温之争的影响，主寒和主热两派过于对立，给后学者带来较大的混乱。实际上，中医强调因人而异，病人的体质、发病的过程、当时的气候等都会对病情带来影响，当然不能执一方以应付所有病人。而后来进一步针对辨病治疗形成了一些专方经验，更丰富了中医对霍乱的治法。认真辨析这些理论和治法，理解其合理内容，才不会认为中医理论混乱，莫衷一是。中医在历史上对疫病治疗的功绩和经验值得后人铭记和学习。
收稿日期2005-09-22, 百拇医药(郑 洪)
霍乱是烈性传染病，自从1821年传入我国出现首次大流行之后，此病在中国危害多年，直到解放后才得到基本控制。百馀年来，中医在治疗霍乱方面积累了不少经验，出现了许多专著。由于各人治疗经验不同，在治疗霍乱方面形成主寒、主热两大派，论争不休。
1.以王孟英为代表的主热派
王孟英于1837年初著《霍乱论》，1862年重订为《随息居重订霍乱论》，被誉为“治霍乱最完备之书”。王孟英将霍乱分为热证和寒证两大类，但他认为绝大多数是热证。他说：“余自髫年，即见此证流行，死亡接踵。嗣后留心察勘，凡霍乱盛行，多在夏热亢旱酷暑之年，则其证必剧。自夏末秋初而起，直至立冬后始息。夫彤彤徂暑，湿自何来?只缘今人蕴湿者多，暑邪易于深伏，迨一朝卒发，渐至阖户沿村，风行似疫，医者不知原委，理中、四逆，随手乱投，殊可叹也!”(《随息居重订霍乱论》)
王孟英认为个别脾胃素虚之人，寒湿内盛，患病才表现为寒湿霍乱，可用理中、五苓之类治之。他说：“热霍乱，流行似疫，世之所同也；寒霍乱，偶有所伤，人之所独也。”(《霍乱论》)对热霍乱，王孟英分别用胃苓汤、桂苓甘露饮、燃照汤和蚕矢汤等治疗，寒霍乱则用藿香正气散、平胃散或理中汤、四逆汤等。
王孟英之论，得到不少医家赞同。如陆九芝在《世补斋医书》指出：“霍乱一证，有寒有热。热者居其九，寒者居其一。凡由高堂大厦乘凉饮冷而得之者，仲景则有理中、四逆诸方。……同治壬戌，江苏沪渎时疫盛行，绵延而至癸、甲。余尝以石膏、芩、连清而愈之者，则暑湿热之霍乱也。……其肢皆冷，而其脉皆伏。维时大医立方竞用丁、萸、桂、附，日毙数人。”后继者还有如陈虬，其著于1902年的《瘟疫霍乱答问》中，认为瘟疫霍乱多为热证，指出：“富贵之家，医生沓至，必有一二剂参桂姜附，催其速死。而贫寒无力者，或恣饮黄泥水、雪水、西瓜，多有得生。”他还说此病固有体质素虚，一经吐泻则阳气即陷者，但“或用阳药救急于前，然终必转热证”。
还有民国时医家聂云台，著有《霍乱研究》。此书“宗王孟英之大旨，参以陈虬、王清任之经验”，“将治疗方法定为初中后三期，初则略带通利，中段主用苦寒，末期须用温补”。
2.以徐子默为代表的主寒派
徐子默，嘉兴人，著有《吊脚痧方论》，成书时间不详。徐子默根据霍乱来势急骤，常出现转筋的特点，将其命名为“吊脚痧”。在治疗方面，他说：“治吊脚痧之药，首在温经通阳，以祛寒邪，以归阴火。”(《吊脚痧方论·论用药》)用药主张初期用大小建中汤，出现四肢厥逆则用桂枝汤、四逆汤、吴茱萸汤等，到冷汗欲脱、元气尽败的后期则用参附汤、姜附汤等。另外他还提出一点，即汤药要有辣感：“病势方盛时，进药须令人先尝之，如舌上舐之不辣者，非徒无益，反恐因汤水以助寒也。必须尝之味辣者，方可服。”(《吊脚痧方论·论进药法》)
徐子默也注意到“有热体而患吊脚痧者”，则在用药方面，温热药则要减量，或佐用黄连、麦冬、丹皮、石斛等清热养阴之药，但他强调“必须手足温、吐下止，见有热象者方可用耳”(《吊脚痧方论·论用药须察气体》)。
继徐子默之后对霍乱以寒立论的医家也很多。如收载于潘蔚《NF352园医学六种》中的《霍乱吐泻方论》，说治霍乱“虽寒热多少不同，而温散之理则一。如吐泻初起，总以理中为主方”。1888年成书的田宗汉《医寄伏阴论》，将霍乱命名为“伏阴”，认为本病是感受寒湿阴邪而来，“即病则名寒湿，如不即病，其邪必伏孙络，则为伏阴”。治疗方面，田氏立苏砂平胃散主治，重则用附子理中汤、通脉四逆汤等。还有蒋希曾的《经验医案》，认为本病病因是“寒邪直中三阴”。他说本病“定是寒证，不必狐疑”，“切忌凉药散药，即藿香正气散等剂亦不宜用”。他拟定“时症方”治疗本病，是在《伤寒论》的吴茱萸汤、理中汤基础上加减而成；另用五香散纳脐外治，皆为温法。蒋氏记载，1866年，杭州胡雪岩将他的处方合药施送，活者无算，1868年广东霍乱流行，又有张培NC052将其方刊单传播，“以后遂渐死人稀少矣”。
民国时期，章太炎也认为霍乱属于寒证，他说：“余十六岁时，尝见一方数百里中，病者吐利厥冷，四肢挛急，脉微欲绝。老医以四逆汤与之，十活八九。三十岁后，又见是证，老医举四逆汤、吴茱萸汤与之，亦十活八九。此皆目击，非虚言也。”他还说：“徐灵胎、王孟英乃云绝未见有寒霍乱者，岂当时适未遇之，抑过为矫诬之论也?”他认为本病病理是“寒入而厥，血脉不能收摄水分，上下出于肠胃而为吐利，旁出于肤而为魄汗，水分尽泄，则血如枯NC176，脉欲停止，于是死矣。”当时鄞县名医范文虎曾致信章氏，指出自己不同年份所遇霍乱，有时重用附子方愈，有时用紫雪丹得愈，有的用解毒活血汤，有的则要用黄芩等寒药。对此章太炎完全不认同，他说用姜附得愈者为真霍乱，而解毒活血汤的桃仁、红花有杀菌功效，所以也有效果，其馀用黄芩、紫雪丹等必定都是寻常肠胃吐利，不是真霍乱。
3.从综合寒热到辨病治疗
寒热两派从各自经验出发，都有不少治验。其实两派也都注意到体质因素对寒热的转化有一定影响。应该说寒热两种情况都可在临床上见到，因此有不少医家综合寒热来论治霍乱。
早在王孟英等人之前，王清任在《医林改错》(1830)中就指出人们治疗“瘟毒吐泻”有偏寒与偏热的不同。他说：“彼时业医者，有用参术姜附见效者，便言阴寒；有用芩连栀柏见效者，则云毒火。”(《医林改错·瘟毒吐泻转筋说》)王清任则提出：“不分男妇老少，众人同病，乃瘟毒也。”此病不同阶段可有寒热之分，“芩连效在初病，人壮毒胜时；姜附效在毒败，人弱气衰时”。但王清任认为治此病根本不在寒热，而在于解毒，解毒则以活血为本。活血之法一是针刺放血，二是用其所制的解毒活血汤或姜附回阳汤。王清任将本病分为两个过程，认为初起感受瘟毒者属于热症，故可用针刺放血，或用清凉之方解毒活血汤。但此病传变甚快，一旦剧泻伤及元气，则已成寒症，则用姜附回阳汤温之。王清任指出两个阶段的辨别要点在于“转筋、身凉、汗多”。他特别强调：“解毒活血汤与急救回阳汤，两方界限分清，未有不应手而愈者。慎之!慎之!”
其他提倡综合寒热的，还有如成书于光绪十四年(1888年)的许起，反对医生“一遇霍乱，不问是寒是热，无不以丁附姜桂香燥温热之药”(《霍乱燃犀说·自序》)。成书于光绪二十五年(1899年)的连文冲《霍乱审证举要》，持霍乱有阴阳二证之说，列表对阴症霍乱、阳症霍乱的症状一一进行鉴别，热证多采王孟英之方，寒证则用理中、四逆等。
民国时翟冷仙著《霍乱指南》，也综合了前人理论。翟氏认为，霍乱有主寒、主热者，“各以其经验所得”，“等诸冰炭，治法判若天渊”。他认为两派各有所偏，“病在不问症之如何分别，专于寒热中讨生活”。实际上，“一病而前后不同”，“若欲执一说以贯通，则顾此失彼，未免捉襟而见肘”，“吾谓霍乱之属于热者固多，属于寒者，亦复不少，要在临诊细心鉴别耳”。治疗上主张用王清任之解毒活血之法，转筋入腹者用王孟英蚕矢汤，有脱证用回阳温中之法。
随着对霍乱的深入认识，有的医家超越了寒热的论争，提出了一些新的病机观点。治疗上也偏于应用专方。
民国时恽铁樵著《霍乱新论》，强调治霍乱当以救急为先。他认为此病初起寒热错杂，很难辨别，如强执寒热之辨则易耽误病情：“古书对于霍乱，多斤斤辨寒热，岂知此病竟不许辨寒热。若医生先以寒热两字，横梗胸中，则治此病无有不误事者。何以故?因此病初起，往往寒热症象，错杂而见，稍一徘徊，病之变化突飞猛进，令人措手不及。”恽氏认为应主要抓霍乱之病机为“胃闭”，“闭者当开，不问其寒热”，制定了辟瘟丹以治疗霍乱。
另外民国名医张锡纯治疗霍乱的经验也颇著名。他对霍乱的认识也属于“热证”派，曾说：“霍乱之证，其实热者居多，其真寒凉者，不过百中之一二。”(《医学衷中参西录》)但是治疗上张锡纯不为寒热所拘，他结合西医的病原认识，将霍乱的病因以“毒”立论，治之者则用解毒法。张锡纯拟定有“急救回生丹”，用药有朱砂、冰片、薄荷冰、粉甘草，他认为此方治霍乱无论寒热，均可应用。他在奉天立达医院时，曾遇到霍乱流行，应用此方，效果甚佳。后奉天防疫总办请该院代制30剂，分发到四路防疫所，反映良好，此后又连续加制50剂、150剂，“效验异常”。张锡纯又制有“卫生防疫宝丹”，“治霍乱吐泻转筋，下痢腹疼，及一切痧症。平素口含化服，能防一切疠疫传染”。此方也流传一时，如奉天某煤矿发生霍乱，“有工人病者按原数服药四十丸，病愈强半，又急续服四十丸，遂脱然全愈。后有病者数人，皆服药八十丸。中有至剧者一人，一次服药一百二十丸，均完全治愈”。霍乱中医治疗的寒热理论之争，对我们不无启示。从历史来看，清末至民国时期中医对烈性传染病霍乱的认识是较为全面的，但受到清末医界寒温之争的影响，主寒和主热两派过于对立，给后学者带来较大的混乱。实际上，中医强调因人而异，病人的体质、发病的过程、当时的气候等都会对病情带来影响，当然不能执一方以应付所有病人。而后来进一步针对辨病治疗形成了一些专方经验，更丰富了中医对霍乱的治法。认真辨析这些理论和治法，理解其合理内容，才不会认为中医理论混乱，莫衷一是。中医在历史上对疫病治疗的功绩和经验值得后人铭记和学习。
收稿日期2005-09-22, 百拇医药(郑 洪)
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