急性胰腺炎的中医学定位和论治探讨
摘要 为了探索急性胰腺炎的中医论治，在查阅多篇古代及现代文献的基础上，从解剖位置、病证范畴、发病机制、治疗原则等几个方面对急性胰腺炎中医学相关论述予以总结归纳。首先认为胰腺的解剖位置及功能在中医学中应归于脾的范畴；急性胰腺炎属中医学“胃脘痛”、“胁痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病证范畴；热毒血瘀互结是其病机的关键，及治疗应以“通”为第一要点。
关键词 急性胰腺炎 发病机制 治疗原则 中医药疗法 学术探讨
急性胰腺炎是临床上常见的消化系急症，多因胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食引起，临床上主要以急性腹痛、发热伴恶心呕吐，血尿淀粉酶升高为特点。中医学虽无急性胰腺炎病名，但根据本病的病因及临床特点，仍能从历代文献中找到大量与本病相关的论述，且近年来，随着广大的中医工作者对本病研究的不断加深，对本病的病因病机的认识及治疗也有了很大发展。兹述之如下。
1 对胰腺解剖学的认识
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中医学文献中虽无胰腺的专名，但对胰腺的解剖位置、形态及功能都早有记载，如《脾胃论》中载：“脾长一尺，掩太仓。”《十四经发挥》载：“脾广三寸，长五寸，掩平太仓，附着于脊之第十一椎。”《医学入门》载：“脾居中脘一寸二分，上去心三寸六分，下去肾三寸六分。”以上所指的“脾”实际上的解剖位置和形状与胰腺相符。至清代，王清任则对胰腺有了更深入的认识。他在《医林改错》中描述：“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名珑管。”此处之珑管即相当于主胰管，并描述了胰腺组织的外观结构：“中是珑管，……出水道中有回血管，其余皆系水管”。此处之水管类似于副胰管的结构，且对胰腺通过胰管泌出胰液的功能也有了一定的认识。可见，胰腺的解剖位置及功能在中医学中应归于脾的范畴。
2 对急性胰腺炎病证范畴认识
对于本病病名的认识，历代中医文献有不同的见解，如《灵枢•厥病》：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。”《张氏医通•诸痛门》：“胃心痛者，多由停滞。……滞则通之。”《杂病源流犀烛•心病源流》：“腹胀胸满，胃脘当心痛，上支两胁，咽膈不通，胃心痛也。”从文献中对胃心痛症状的描述看与急性胰腺炎的临床表现还是较符合的。《灵枢•厥病》：“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”《三因极一病证方论》卷九：“脾心痛者，如针椎刺其心腹，蕴蕴然气满。”“胃心痛”、“脾心痛”都属于“厥心痛”之一，但“脾心痛”其疼痛的程度甚于“胃心痛”，似与急性胰腺炎常出现上腹部的剧烈疼痛更为吻合。在本病演变过程中出现的“心腹胀满硬痛而手不可近”，“心下痛，按之石硬”以及冷汗淋漓、脉微肢厥等病象，又与中医之“结胸”、“厥脱”等病证相似。《伤寒论•辨太阳病脉证并治》：“太阳病，脉浮而动数，……医反下之，……心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”“太阳少阳并病，而反下，成结胸，心下痛，下利不止，水浆不下，其人心烦。”“太阳病，重发汗，而复下之，……从心下至少腹满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”根据《伤寒论》条文记载可以看出，“结胸”一病多因太阳病、太阳少阳并病误下，表热内陷或实邪传里，与胸中水饮互结而成。因此把急性胰腺炎归入“结胸”范畴似有不妥，但急性胰腺炎的治疗以祛除里热实邪为主，与“结胸”的治则相同，故用于治疗“结胸”的大柴胡汤和大陷胸汤同样可以用以治疗急性胰腺炎。亦有人认为胰腺属中医“脾”之范畴，本病应为“脾实”、“脾痹”证。但《景岳全书》卷一：“脾实者为胀满气闭，或为身重。”不符合急性胰腺炎的一般临床表现，而“脾痹”实为“肌痹”，《素问•痹论》：“脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。”《圣济总录•脾痹》：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，是为脾痹。”因此，根据急性胰腺炎腹痛、腹胀、恶心呕吐的主要临床表现及其腹痛的部位和性质，一般认为本病属中医“胃脘痛”、“胁痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病证范畴。
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3 对急性胰腺炎发病机制的认识
对于本病的发病机制，历代主要认为不外乎是外邪侵袭、情志失畅、饮食不节、虫积内积及创伤等导致湿热积滞中焦，而致气滞血瘀。但近年来，随着广大的中医工作者对本病研究的不断加深，对本病的病因病机也有了更多不同的认识。如袁氏[1]认为本病多由于外邪侵袭、暴饮暴食和情志不舒等因素而致病，虽病因不同，然病理机制均为病邪积滞。覃氏[2]认为本病多由于饮食不节，恣食肥腻醇酒，损伤脾胃，积滞于中，酿湿化热，邪热食滞互结，致脾胃实热；和/或情志不遂，暴怒伤肝，肝气横逆，犯胃克脾，致脾胃升降失常；或蛔虫上扰，湿热蕴结，使肝胆失疏而发病。根据病程进展及病变程度，临床可分为急性期和慢性期。急性期病理机制为：气滞夹积，湿热蕴结肝胆，脾胃实热，腑气不通。恢复期为脾胃失健。胡氏[3]认为本病的病理关键在于瘀。刘氏[4]认为本病的病理机制在于少阳阳明合病，导致湿热蕴结于中焦，郁、结、热、瘀、厥是本病的关键环节。
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综上所述，可见本病的发生多由感受六淫之邪、饮食不节、情志失畅、胆石、虫积、创伤等因素，引起邪阻气滞，肝胆不利，湿郁热结，蕴于中焦，或表现为肝郁气滞之证，或为肝胆湿热之证，或为胃肠热结之证，此三方面的证候也是本病最先出现、最常见的证候。但急性胰腺炎发病，传变极快，且气、湿、热结聚不散则酿生热毒，热毒炽盛又易导致血热妄行而致血瘀，热毒血瘀互结，肉腐血败成脓，即所谓“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”[5]，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[6]是也。故可以认为本病在发病时不论其处于那种辨证分型都有热毒血瘀互结的病理本质。
4 对急性胰腺炎治疗的认识
古代中医学在本病的治疗上，有丰富的经验，如仲景《金匮要略》云“按心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”《伤寒论》中“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之硬者”，甚则“从心下至少腹满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”；“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”的记载，均对后世医家从事中医药治疗急性胰腺的研究有很大的指导意义。实践证明，大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤迄今仍是临床上治疗急性胰腺炎常用的基本方剂，其疗效确切，尤其是前二方及由此演化的复方。目前临床应用频率仍很高的清胰汤亦是由大柴胡汤演变而来的。
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近年来，随着对本病病因、病机及疾病发展规律认识的加深，各种治法层出不穷。但根据本病多为气机不畅、实热蕴结的里热实证，当前中医药治疗急性胰腺炎，都以理气、化瘀攻下、清热解毒为治疗大法。且因为本病在发病时不论其处于那种辨证分型都有热毒血瘀互结的病理本质。故绝大多数医家的方药都以“通”为主，且通法的运用并不局限于是否存在燥屎。其与温病学家吴又可“攻邪勿拘结粪”之意同，通过攻下使毒有出路，瘀能通散。正如《医学真传》云：“夫通则不痛，理也；但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者补之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”事实证明急性胰腺炎应用通法，泻下之后，腹痛、呕吐等临床症状可较快减轻或消失，各种全身、局部并发症的发生明显减少。
而且，根据本病热毒血瘀互结的病理本质，大多将既能通下又能化瘀的大黄列为治疗急性胰腺炎的第一要药。大黄性味苦、寒，入胃、大肠、肝、脾经。具有泻热毒、破积滞、行瘀血的功效。主治实积便秘，热结胸痞，水肿腹满，胃热呕吐，症瘕积聚，热毒痈疡等。《本经》云其具有“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚……安和五脏”之功效。《别录》认为其能“平胃，下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满。”《轩岐救正论•药性微蕴》称其“除三焦湿热，心下痞胀满。”《医学启源》认为“其用有四：去实热一也，除下焦湿热二也，推陈致新三也，消宿食四也。”现代药理学研究其有抑制细菌感染，增强肠蠕动，防止细菌移位，抑制TNF-a等炎症介质释放等功效。许多医家的临床实践也证明急性胰腺炎应用以大黄为主的中药泻下之后，腹痛、呕吐等临床症状可较快减轻或消失，各种全身、局部并发症的发生明显减少。
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5 参考文献
[1]袁甲平.辨证治疗急性胰腺炎30例临床体会[J].湖南中医杂志，1996，12(3):14-15.
[2]覃士明.中医药为主治疗急性胰腺炎78例[J].辽宁中医杂志，1996,23(1)：20-21.
[3]胡蔓菁.化瘀通下法治疗急性胰腺炎80例[J].山东中医杂志，1995,14(1)：398.
[4]刘绍武.急慢性胰腺炎辨治[J].中医药研究.1990(1)：2-3.
[5]俞根初.重订通俗伤寒论[M].上海：上海科技出版社，1959：281，131，162.
[6]何廉臣.重订广温热论[M].北京：人民卫生出版社,1960：162，142.
收稿日期 2006-07-05, 百拇医药(沈卫星)
关键词 急性胰腺炎 发病机制 治疗原则 中医药疗法 学术探讨
急性胰腺炎是临床上常见的消化系急症，多因胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食引起，临床上主要以急性腹痛、发热伴恶心呕吐，血尿淀粉酶升高为特点。中医学虽无急性胰腺炎病名，但根据本病的病因及临床特点，仍能从历代文献中找到大量与本病相关的论述，且近年来，随着广大的中医工作者对本病研究的不断加深，对本病的病因病机的认识及治疗也有了很大发展。兹述之如下。
1 对胰腺解剖学的认识
, 百拇医药
中医学文献中虽无胰腺的专名，但对胰腺的解剖位置、形态及功能都早有记载，如《脾胃论》中载：“脾长一尺，掩太仓。”《十四经发挥》载：“脾广三寸，长五寸，掩平太仓，附着于脊之第十一椎。”《医学入门》载：“脾居中脘一寸二分，上去心三寸六分，下去肾三寸六分。”以上所指的“脾”实际上的解剖位置和形状与胰腺相符。至清代，王清任则对胰腺有了更深入的认识。他在《医林改错》中描述：“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名珑管。”此处之珑管即相当于主胰管，并描述了胰腺组织的外观结构：“中是珑管，……出水道中有回血管，其余皆系水管”。此处之水管类似于副胰管的结构，且对胰腺通过胰管泌出胰液的功能也有了一定的认识。可见，胰腺的解剖位置及功能在中医学中应归于脾的范畴。
2 对急性胰腺炎病证范畴认识
对于本病病名的认识，历代中医文献有不同的见解，如《灵枢•厥病》：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也。”《张氏医通•诸痛门》：“胃心痛者，多由停滞。……滞则通之。”《杂病源流犀烛•心病源流》：“腹胀胸满，胃脘当心痛，上支两胁，咽膈不通，胃心痛也。”从文献中对胃心痛症状的描述看与急性胰腺炎的临床表现还是较符合的。《灵枢•厥病》：“厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”《三因极一病证方论》卷九：“脾心痛者，如针椎刺其心腹，蕴蕴然气满。”“胃心痛”、“脾心痛”都属于“厥心痛”之一，但“脾心痛”其疼痛的程度甚于“胃心痛”，似与急性胰腺炎常出现上腹部的剧烈疼痛更为吻合。在本病演变过程中出现的“心腹胀满硬痛而手不可近”，“心下痛，按之石硬”以及冷汗淋漓、脉微肢厥等病象，又与中医之“结胸”、“厥脱”等病证相似。《伤寒论•辨太阳病脉证并治》：“太阳病，脉浮而动数，……医反下之，……心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”“太阳少阳并病，而反下，成结胸，心下痛，下利不止，水浆不下，其人心烦。”“太阳病，重发汗，而复下之，……从心下至少腹满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。”根据《伤寒论》条文记载可以看出，“结胸”一病多因太阳病、太阳少阳并病误下，表热内陷或实邪传里，与胸中水饮互结而成。因此把急性胰腺炎归入“结胸”范畴似有不妥，但急性胰腺炎的治疗以祛除里热实邪为主，与“结胸”的治则相同，故用于治疗“结胸”的大柴胡汤和大陷胸汤同样可以用以治疗急性胰腺炎。亦有人认为胰腺属中医“脾”之范畴，本病应为“脾实”、“脾痹”证。但《景岳全书》卷一：“脾实者为胀满气闭，或为身重。”不符合急性胰腺炎的一般临床表现，而“脾痹”实为“肌痹”，《素问•痹论》：“脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。”《圣济总录•脾痹》：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，是为脾痹。”因此，根据急性胰腺炎腹痛、腹胀、恶心呕吐的主要临床表现及其腹痛的部位和性质，一般认为本病属中医“胃脘痛”、“胁痛”、“膈痛”、“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”等病证范畴。
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3 对急性胰腺炎发病机制的认识
对于本病的发病机制，历代主要认为不外乎是外邪侵袭、情志失畅、饮食不节、虫积内积及创伤等导致湿热积滞中焦，而致气滞血瘀。但近年来，随着广大的中医工作者对本病研究的不断加深，对本病的病因病机也有了更多不同的认识。如袁氏[1]认为本病多由于外邪侵袭、暴饮暴食和情志不舒等因素而致病，虽病因不同，然病理机制均为病邪积滞。覃氏[2]认为本病多由于饮食不节，恣食肥腻醇酒，损伤脾胃，积滞于中，酿湿化热，邪热食滞互结，致脾胃实热；和/或情志不遂，暴怒伤肝，肝气横逆，犯胃克脾，致脾胃升降失常；或蛔虫上扰，湿热蕴结，使肝胆失疏而发病。根据病程进展及病变程度，临床可分为急性期和慢性期。急性期病理机制为：气滞夹积，湿热蕴结肝胆，脾胃实热，腑气不通。恢复期为脾胃失健。胡氏[3]认为本病的病理关键在于瘀。刘氏[4]认为本病的病理机制在于少阳阳明合病，导致湿热蕴结于中焦，郁、结、热、瘀、厥是本病的关键环节。
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综上所述，可见本病的发生多由感受六淫之邪、饮食不节、情志失畅、胆石、虫积、创伤等因素，引起邪阻气滞，肝胆不利，湿郁热结，蕴于中焦，或表现为肝郁气滞之证，或为肝胆湿热之证，或为胃肠热结之证，此三方面的证候也是本病最先出现、最常见的证候。但急性胰腺炎发病，传变极快，且气、湿、热结聚不散则酿生热毒，热毒炽盛又易导致血热妄行而致血瘀，热毒血瘀互结，肉腐血败成脓，即所谓“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”[5]，“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[6]是也。故可以认为本病在发病时不论其处于那种辨证分型都有热毒血瘀互结的病理本质。
4 对急性胰腺炎治疗的认识
古代中医学在本病的治疗上，有丰富的经验，如仲景《金匮要略》云“按心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”《伤寒论》中“结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之硬者”，甚则“从心下至少腹满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”；“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”的记载，均对后世医家从事中医药治疗急性胰腺的研究有很大的指导意义。实践证明，大柴胡汤、大承气汤、大陷胸汤迄今仍是临床上治疗急性胰腺炎常用的基本方剂，其疗效确切，尤其是前二方及由此演化的复方。目前临床应用频率仍很高的清胰汤亦是由大柴胡汤演变而来的。
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近年来，随着对本病病因、病机及疾病发展规律认识的加深，各种治法层出不穷。但根据本病多为气机不畅、实热蕴结的里热实证，当前中医药治疗急性胰腺炎，都以理气、化瘀攻下、清热解毒为治疗大法。且因为本病在发病时不论其处于那种辨证分型都有热毒血瘀互结的病理本质。故绝大多数医家的方药都以“通”为主，且通法的运用并不局限于是否存在燥屎。其与温病学家吴又可“攻邪勿拘结粪”之意同，通过攻下使毒有出路，瘀能通散。正如《医学真传》云：“夫通则不痛，理也；但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者补之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”事实证明急性胰腺炎应用通法，泻下之后，腹痛、呕吐等临床症状可较快减轻或消失，各种全身、局部并发症的发生明显减少。
而且，根据本病热毒血瘀互结的病理本质，大多将既能通下又能化瘀的大黄列为治疗急性胰腺炎的第一要药。大黄性味苦、寒，入胃、大肠、肝、脾经。具有泻热毒、破积滞、行瘀血的功效。主治实积便秘，热结胸痞，水肿腹满，胃热呕吐，症瘕积聚，热毒痈疡等。《本经》云其具有“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚……安和五脏”之功效。《别录》认为其能“平胃，下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满。”《轩岐救正论•药性微蕴》称其“除三焦湿热，心下痞胀满。”《医学启源》认为“其用有四：去实热一也，除下焦湿热二也，推陈致新三也，消宿食四也。”现代药理学研究其有抑制细菌感染，增强肠蠕动，防止细菌移位，抑制TNF-a等炎症介质释放等功效。许多医家的临床实践也证明急性胰腺炎应用以大黄为主的中药泻下之后，腹痛、呕吐等临床症状可较快减轻或消失，各种全身、局部并发症的发生明显减少。
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5 参考文献
[1]袁甲平.辨证治疗急性胰腺炎30例临床体会[J].湖南中医杂志，1996，12(3):14-15.
[2]覃士明.中医药为主治疗急性胰腺炎78例[J].辽宁中医杂志，1996,23(1)：20-21.
[3]胡蔓菁.化瘀通下法治疗急性胰腺炎80例[J].山东中医杂志，1995,14(1)：398.
[4]刘绍武.急慢性胰腺炎辨治[J].中医药研究.1990(1)：2-3.
[5]俞根初.重订通俗伤寒论[M].上海：上海科技出版社，1959：281，131，162.
[6]何廉臣.重订广温热论[M].北京：人民卫生出版社,1960：162，142.
收稿日期 2006-07-05, 百拇医药(沈卫星)