范仲明临证特色撷要(1)
浙江省中医院 浙江杭州310006摘要 范仲明主任中医师系浙江省名中医，治疗内科杂病经验丰富，治法处方颇有独到之处。作者从首重逐邪，路分三途；擅用补剂，补可祛实；杂病重气，开通为先；药对联用，复法力宏四个方面，介绍范仲明先生临证特色经验。
关键词 范仲明 临证特色 医案 名医经验
范仲明主任中医师是浙江省绍兴市人民医院中医科原主任、浙江省名中医。范师从事中医临床工作40年来，在治疗内科急症及疑难杂病方面积累有丰富的经验，临证投方用药颇有独到之处。笔者曾有幸侍诊范师左右三年余，之后又多获其赐教，对范师的学术经验有所承传，今撷其临证特色之要，并佐以验案，介绍如下。
1 首重逐邪 路分三途
范师治病首重逐邪，推崇子和“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也”之说，认为病邪无论外感、内生均应迅速去除，驱邪既可截断病情进一步发展，又可使正气得以渐复，并为其它治法创造条件。其逐邪强调使邪有出路，归纳临床实践经验，认为逐邪途径有三，或发汗散邪从肌表而出，或利尿导邪从前阴而除，或攻下逐饮利水从后阴而排。同时又极力主张逐邪宜早，穷寇需追，务须尽净。
, http://www.100md.com
范师于攻下一法，尤有心得。认为攻下法通解大便仅为一种治疗手段，应摒除单一“大便秘结”的约束，而要以逐实热、祛瘀生新、祛邪攻逐为治疗目的。大黄为攻下法的主药，其通便作用并非与剂量成正比，轻剂通便作用可靠，重剂反而亦不过日解4～5次而已，并不形成通下成脱，相反其清热解毒逐邪作用则与剂量的增损有着直接的关系。临床泻法不仅应用于实热内结之痞满燥实，而且广泛应用于痰热壅肺，肺气不降；痰迷清窍，癫狂昏迷；瘀热壅滞，蓄血蓄水；血热伤络，迫血妄行等证。具体治法有：①清热攻下法。以杨粟山解毒承气汤为代表方，主治“三焦大热”，或实热积滞之阳明腑证，或湿热蕴阻，郁久化火，腐肉化脓之乳痈、内痈等。②活血攻下法。遵“血实宜决之”之旨，以生化汤、桃核承气汤为代表，主治血瘀蓄血发狂类病证。③泻热凉血法。适用于热势暴急之血证，以大承气汤加羚羊角为代表，此时若专持凉血无异于扬汤止沸，惟攻下泄热可求釜底抽薪之效。④导痰攻下法。主治痰迷清窍，癫狂昏迷病证，以指迷茯苓丸加大承气汤或龙虎丸为代表。
例一：刘某，男，35岁。触冒风寒，发热1周不解。诊见恶寒甚则寒战，继而发热，体温 39.2~40 ℃，无汗，骨节酸楚，咽喉肿痛，烦躁，尿赤，便结3天，舌红、苔黄，脉浮数。证属风寒外束，入里化热。处方：羌活、独活、防风、荆芥、苏叶、午时茶(包)各10g，白僵蚕、金银花、连翘各12g，鸭跖草、车前草、鲜芦根各30g，生大黄(后下)5g。药服1剂，身汗得出，大便得通，发热诸症随退。
, 百拇医药
按：此例系外感风寒之邪，束于肌表，太阳经邪不解，且有入里热化，《内经》曰：“其有邪者，渍形以为汗”，“其下者引而竭之”。故以羌活、独活，防风、荆芥、苏叶辛温发汗解表，鸭跖草、车前草、芦根清热利尿，因热而见便秘则可用大黄通便泄热。汗、尿、便三途驱邪，双解表里而收功。
例二 ：余某某，女，35岁。病起身热，体温39 ℃，恶寒，次日左下腹痛甚，拒按，可触及条索状块物，带下量多，黄白相兼，秽臭异常，口干引饮，面赤气粗，虽日圊1次，但状如糊浆，舌苔黄腻，脉浮数。血白细胞15×109 / L，中性84%，淋巴11%。西医诊为急性盆腔炎。证属湿热蕴结，化火内炽，热壅血瘀，急当清热攻下。处方：生大黄(后下)、枳实、厚朴各15g，黄连3g，黄芩9g，栀子10g，红藤、败酱草、金银花、紫地丁各30g，益母草20g。药服1剂，便下增多，体温恢复正常，下腹疼痛有减，但腹块尚存。前方既效，效不更方，续服3剂，腹块消匿，疼痛若失，带下如常。
例三：陈某某，女，29岁。产后高热2天，诊为产褥感染(败血症)，经抗菌、物理降温未效而邀范师会诊。询患者产后次日寒热骤作，寒甚作战，体若燔炭，遍身无汗，皮肤干燥，神识昏糊，时作呓语，舌燥无津，脉浮数有力。时值炎暑当令，疑为暑热挟湿，投以白虎汤加清暑渗湿药2剂，竟无寸效。次诊得知恶露多且臭秽，色如败酱，大便5日未解，下腹作痛，痛甚不可近手。《伤寒论》之热入血室所述与此症甚为吻合，急拟清热攻下，方用解毒承气汤加减。处方：白僵蚕、黄连、栀子、芒硝(冲)各9g，蝉衣20个，黄芩、地鳖虫各10g，枳实、厚朴、生大黄各15g，安宫牛黄丸1支。药服1剂，便下数次，尽为燥屎，随之热退，余症悉见轻减。
, 百拇医药
按：例二、例三均系实邪致病，邪不从外解，势必入里化热。例二邪热内结，久郁化火，腐肉化脓，故见腹块作痛；例三热入血室与恶血相结，故均以承气泻下，急逐其邪，邪去则安。
例四： 李某，女，37岁。停经2月，突发左下腹疼痛，压痛明显，可触及4.5cm×5cm大小包块，阴道少量出血，诊为宫外孕(不稳定型)，邀范师会诊。诊见形神失常，舌脉无殊，证属血瘀，以桃核承气汤加减。处方：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、三棱、莪术、蒲黄、五灵脂、乳香、没药、玄明粉(冲)各10g，穿山甲12g，蜈蚣4条，丹参、生大黄30g，广木香15g，连服12剂，病除块消，告愈出院。
按：此例系血结于血海。气血留滞不畅，冲脉为之不调，气血胶凝日久不化而为邪。病位于下焦，若专持活血恐难以取效，非攻结则瘀血不散，攻下可助散瘀，沈金鏊谓“形气强壮而瘀血不行，或大便结闭，或腹胀痛甚有非下不可者，宜良方桃仁承气汤下之最捷”，故取其方急下以去瘀血。
, 百拇医药
2 擅用补剂 补可祛实
攻逐以祛邪，补益以养正，范师每日临证，用补法者约四成占一。尚谓补可祛实，病久而不除者当责之正虚，惟有补之益之方可冀气旺驱邪外达，所谓“甘温除大热”治法，亦无非是扶正达邪之法。若病尚不去，因正气渐复，便有施用种种攻逐法之机会。其用药每以大剂滋补之品投之，认为既虚补之即宜峻而有力，以激发其正气之恢复，不必过分注意是否滋腻过度。补益是否得当可验之大便，因大便为胃气之外标，若药后便结腹胀或腹泻连连是滋腻呆胃或虚不受补，若药后矢气频繁但不臭秽，或药后便下几次，继而纳增，为补益得法，胃气渐旺，气机得通，正复有望。
例一： 吕某，女，54岁。早婚多育，体质素亏，又患高血压病10余年。眩晕动则尤甚，面色白光白，唇淡，神疲懒言，平素动则气短，舌淡嫩多齿印、苔薄黄，脉细数。血压180/120mmHg。证属脾肾两亏，虚阳浮越，治宜益气养阴填精，佐以潜阳。处方：生黄芪40g，熟地、制玉竹、制黄精、炙鳖甲、炙龟版、代赭石、怀牛膝各30g，山萸肉、女贞子、墨旱莲各12g，怀山药、杜仲各20g。4剂。复诊：药后血压下降至140/80mmHg，自感精神转振，眩晕基本消失，仍以前方调治10余剂后停药。
, 百拇医药
按：此例病人早婚多育，先后天俱亏，虚阳无以恋系而浮越，故见眩晕、神疲、气短等，治疗以峻补肝肾为主，佐以赭石、牛膝，一降一引，使虚阳归元而诸症得消。
例二： 韩某，男，28岁。右大腿内侧肿痛伴发热45天。周围血象：白细胞偏高，中性85%，嗜酸性6%，淋巴9%。大腿内侧肿痛局部穿刺得脓肿液体。西医诊断：右大腿深部脓肿，脓毒血症。经抗感染及局部手术切开排脓等治疗有效，但患者因经济困难，每等病情稍好即停止治疗，且每日体力劳动较重，近半月来发热明显，体温波动在39～39.5℃之间，再予抗感染治疗10天竟无寸效，故向中医求治。诊见形肉羸瘦，面色苍白，神疲懒言，频频自汗。术后疮口不愈，疮面苍白，渗流脓液，色淡红质稀。舌淡、苔薄，脉沉细无力。证属阴疽，治宜温阳补血，托肉生肌。处方：炙黄芪、熟地、怀山药、炙鳖甲、炙龟版各30g，党参20g，生白术、山萸肉、阿胶(烊冲)、淡附子、桂枝、炮甲片各12g，白芥子、肉桂粉(冲)、炮姜、五味子、麻黄各5g。2剂。复诊：药后自汗止，精神振，纳食增，高热骤然而退，血象复查正常，惟疮口尚未痊愈，再原方加生黄芪50g收功。, 百拇医药(宋欣伟)
关键词 范仲明 临证特色 医案 名医经验
范仲明主任中医师是浙江省绍兴市人民医院中医科原主任、浙江省名中医。范师从事中医临床工作40年来，在治疗内科急症及疑难杂病方面积累有丰富的经验，临证投方用药颇有独到之处。笔者曾有幸侍诊范师左右三年余，之后又多获其赐教，对范师的学术经验有所承传，今撷其临证特色之要，并佐以验案，介绍如下。
1 首重逐邪 路分三途
范师治病首重逐邪，推崇子和“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也”之说，认为病邪无论外感、内生均应迅速去除，驱邪既可截断病情进一步发展，又可使正气得以渐复，并为其它治法创造条件。其逐邪强调使邪有出路，归纳临床实践经验，认为逐邪途径有三，或发汗散邪从肌表而出，或利尿导邪从前阴而除，或攻下逐饮利水从后阴而排。同时又极力主张逐邪宜早，穷寇需追，务须尽净。
, http://www.100md.com
范师于攻下一法，尤有心得。认为攻下法通解大便仅为一种治疗手段，应摒除单一“大便秘结”的约束，而要以逐实热、祛瘀生新、祛邪攻逐为治疗目的。大黄为攻下法的主药，其通便作用并非与剂量成正比，轻剂通便作用可靠，重剂反而亦不过日解4～5次而已，并不形成通下成脱，相反其清热解毒逐邪作用则与剂量的增损有着直接的关系。临床泻法不仅应用于实热内结之痞满燥实，而且广泛应用于痰热壅肺，肺气不降；痰迷清窍，癫狂昏迷；瘀热壅滞，蓄血蓄水；血热伤络，迫血妄行等证。具体治法有：①清热攻下法。以杨粟山解毒承气汤为代表方，主治“三焦大热”，或实热积滞之阳明腑证，或湿热蕴阻，郁久化火，腐肉化脓之乳痈、内痈等。②活血攻下法。遵“血实宜决之”之旨，以生化汤、桃核承气汤为代表，主治血瘀蓄血发狂类病证。③泻热凉血法。适用于热势暴急之血证，以大承气汤加羚羊角为代表，此时若专持凉血无异于扬汤止沸，惟攻下泄热可求釜底抽薪之效。④导痰攻下法。主治痰迷清窍，癫狂昏迷病证，以指迷茯苓丸加大承气汤或龙虎丸为代表。
例一：刘某，男，35岁。触冒风寒，发热1周不解。诊见恶寒甚则寒战，继而发热，体温 39.2~40 ℃，无汗，骨节酸楚，咽喉肿痛，烦躁，尿赤，便结3天，舌红、苔黄，脉浮数。证属风寒外束，入里化热。处方：羌活、独活、防风、荆芥、苏叶、午时茶(包)各10g，白僵蚕、金银花、连翘各12g，鸭跖草、车前草、鲜芦根各30g，生大黄(后下)5g。药服1剂，身汗得出，大便得通，发热诸症随退。
, 百拇医药
按：此例系外感风寒之邪，束于肌表，太阳经邪不解，且有入里热化，《内经》曰：“其有邪者，渍形以为汗”，“其下者引而竭之”。故以羌活、独活，防风、荆芥、苏叶辛温发汗解表，鸭跖草、车前草、芦根清热利尿，因热而见便秘则可用大黄通便泄热。汗、尿、便三途驱邪，双解表里而收功。
例二 ：余某某，女，35岁。病起身热，体温39 ℃，恶寒，次日左下腹痛甚，拒按，可触及条索状块物，带下量多，黄白相兼，秽臭异常，口干引饮，面赤气粗，虽日圊1次，但状如糊浆，舌苔黄腻，脉浮数。血白细胞15×109 / L，中性84%，淋巴11%。西医诊为急性盆腔炎。证属湿热蕴结，化火内炽，热壅血瘀，急当清热攻下。处方：生大黄(后下)、枳实、厚朴各15g，黄连3g，黄芩9g，栀子10g，红藤、败酱草、金银花、紫地丁各30g，益母草20g。药服1剂，便下增多，体温恢复正常，下腹疼痛有减，但腹块尚存。前方既效，效不更方，续服3剂，腹块消匿，疼痛若失，带下如常。
例三：陈某某，女，29岁。产后高热2天，诊为产褥感染(败血症)，经抗菌、物理降温未效而邀范师会诊。询患者产后次日寒热骤作，寒甚作战，体若燔炭，遍身无汗，皮肤干燥，神识昏糊，时作呓语，舌燥无津，脉浮数有力。时值炎暑当令，疑为暑热挟湿，投以白虎汤加清暑渗湿药2剂，竟无寸效。次诊得知恶露多且臭秽，色如败酱，大便5日未解，下腹作痛，痛甚不可近手。《伤寒论》之热入血室所述与此症甚为吻合，急拟清热攻下，方用解毒承气汤加减。处方：白僵蚕、黄连、栀子、芒硝(冲)各9g，蝉衣20个，黄芩、地鳖虫各10g，枳实、厚朴、生大黄各15g，安宫牛黄丸1支。药服1剂，便下数次，尽为燥屎，随之热退，余症悉见轻减。
, 百拇医药
按：例二、例三均系实邪致病，邪不从外解，势必入里化热。例二邪热内结，久郁化火，腐肉化脓，故见腹块作痛；例三热入血室与恶血相结，故均以承气泻下，急逐其邪，邪去则安。
例四： 李某，女，37岁。停经2月，突发左下腹疼痛，压痛明显，可触及4.5cm×5cm大小包块，阴道少量出血，诊为宫外孕(不稳定型)，邀范师会诊。诊见形神失常，舌脉无殊，证属血瘀，以桃核承气汤加减。处方：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、三棱、莪术、蒲黄、五灵脂、乳香、没药、玄明粉(冲)各10g，穿山甲12g，蜈蚣4条，丹参、生大黄30g，广木香15g，连服12剂，病除块消，告愈出院。
按：此例系血结于血海。气血留滞不畅，冲脉为之不调，气血胶凝日久不化而为邪。病位于下焦，若专持活血恐难以取效，非攻结则瘀血不散，攻下可助散瘀，沈金鏊谓“形气强壮而瘀血不行，或大便结闭，或腹胀痛甚有非下不可者，宜良方桃仁承气汤下之最捷”，故取其方急下以去瘀血。
, 百拇医药
2 擅用补剂 补可祛实
攻逐以祛邪，补益以养正，范师每日临证，用补法者约四成占一。尚谓补可祛实，病久而不除者当责之正虚，惟有补之益之方可冀气旺驱邪外达，所谓“甘温除大热”治法，亦无非是扶正达邪之法。若病尚不去，因正气渐复，便有施用种种攻逐法之机会。其用药每以大剂滋补之品投之，认为既虚补之即宜峻而有力，以激发其正气之恢复，不必过分注意是否滋腻过度。补益是否得当可验之大便，因大便为胃气之外标，若药后便结腹胀或腹泻连连是滋腻呆胃或虚不受补，若药后矢气频繁但不臭秽，或药后便下几次，继而纳增，为补益得法，胃气渐旺，气机得通，正复有望。
例一： 吕某，女，54岁。早婚多育，体质素亏，又患高血压病10余年。眩晕动则尤甚，面色白光白，唇淡，神疲懒言，平素动则气短，舌淡嫩多齿印、苔薄黄，脉细数。血压180/120mmHg。证属脾肾两亏，虚阳浮越，治宜益气养阴填精，佐以潜阳。处方：生黄芪40g，熟地、制玉竹、制黄精、炙鳖甲、炙龟版、代赭石、怀牛膝各30g，山萸肉、女贞子、墨旱莲各12g，怀山药、杜仲各20g。4剂。复诊：药后血压下降至140/80mmHg，自感精神转振，眩晕基本消失，仍以前方调治10余剂后停药。
, 百拇医药
按：此例病人早婚多育，先后天俱亏，虚阳无以恋系而浮越，故见眩晕、神疲、气短等，治疗以峻补肝肾为主，佐以赭石、牛膝，一降一引，使虚阳归元而诸症得消。
例二： 韩某，男，28岁。右大腿内侧肿痛伴发热45天。周围血象：白细胞偏高，中性85%，嗜酸性6%，淋巴9%。大腿内侧肿痛局部穿刺得脓肿液体。西医诊断：右大腿深部脓肿，脓毒血症。经抗感染及局部手术切开排脓等治疗有效，但患者因经济困难，每等病情稍好即停止治疗，且每日体力劳动较重，近半月来发热明显，体温波动在39～39.5℃之间，再予抗感染治疗10天竟无寸效，故向中医求治。诊见形肉羸瘦，面色苍白，神疲懒言，频频自汗。术后疮口不愈，疮面苍白，渗流脓液，色淡红质稀。舌淡、苔薄，脉沉细无力。证属阴疽，治宜温阳补血，托肉生肌。处方：炙黄芪、熟地、怀山药、炙鳖甲、炙龟版各30g，党参20g，生白术、山萸肉、阿胶(烊冲)、淡附子、桂枝、炮甲片各12g，白芥子、肉桂粉(冲)、炮姜、五味子、麻黄各5g。2剂。复诊：药后自汗止，精神振，纳食增，高热骤然而退，血象复查正常，惟疮口尚未痊愈，再原方加生黄芪50g收功。, 百拇医药(宋欣伟)