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编号:11586725
难治性咳喘辨治举隅
http://www.100md.com 2008年3月1日 《浙江中医杂志》 2008年第3期
     关键词 难治性咳喘 辨证论治 医案

    笔者在临床上遇到过一些难治性咳喘病,用正治法治疗无效时,便遵《内经·至真要大论》中“必伏其所主,而先其所因”之原则,分析病象与病机的相互关系,辨明其真假,用反治法治疗,获效满意,今将一得之见,介绍如下,以供同道参考。

    1 化痰治燥咳

    龚某,男,38岁。2004年4月9日初诊。2月前感冒食西瓜而诱发咳嗽,服用感冒清胶囊后,感冒症状消失,而燥咳一直不瘥。曾用西药抗生素、激素和中药祛风润肺止咳方多剂治疗,见效不显。诊见燥咳无痰,阵阵频作,咳甚则面红耳赤,气急胸闷,咽喉干痒,口干燥不欲饮水,脘痞纳差,大便溏烂。舌苔薄白,脉缓滑。检:咽喉微充血,两肺呼吸音粗糙,心率78次/min,心律齐,X线胸片提示:两肺纹理增粗,心电图及血常规检查均正常。西医诊断:急性支气管炎;中医辨证:痰饮内阻,津不上承,肺失宣肃。治法:健脾化痰,宣肃肺气,二陈汤合三子养亲汤加减。处方:陈皮5g,白前、焦冬术、茯苓、制半夏各12g,生甘草6g,白芥子、炙苏子、紫菀、射干各10g,枇杷叶、款冬花、栝蒌皮各15g。5剂。每日1剂,水煎分服。
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    复诊时咳嗽减轻,咯出少量痰液,咽喉隐痛,气不急,口不燥,苔薄黄,脉滑。痰液渐化,津液已承,有化热之势。原方去苏子10g,加黄芩12g。再进5剂。三诊时咳嗽诸症消失,舌脉正常,遂以中成药百令胶囊每次5粒,每日3次补肺固本以善后。

    燥咳一般多由燥邪伤肺,或肺阴亏虚所致;治疗上亦多宗祛邪润燥,养阴滋肺等正治之法。《素问·咳论篇》云:“五脏六脏皆令人咳,非独肺也”。本例从其主症观之似为风燥作咳,病位独属于肺,然病起于外感,复伤饮食,结合脉象及纳食、大便细析,实为痰饮内阻,肺脾同病。外感风邪,复伤饮食,脾伤生痰,肺伤聚痰,痰饮内阻,津不上承,肺失宣肃,则燥咳不已,口干燥不欲饮水;咳则气血上涌而见面红耳赤;肺气不利则气急胸闷;痰饮内阻,中气不运则脘痞纳差,大便溏;风之余邪不去则咽喉干痒;苔薄白、脉缓滑为内有痰饮之象。因燥咳属痰饮为患,故治取以燥治燥、温化痰饮之反治法,宣肃肺气,兼顾脾胃,方用二陈汤加白术健脾化痰,合三子养亲汤去莱菔子加苏子、白前、款冬花、紫菀、射干、枇杷叶祛痰肃肺,栝蒌皮疏理肺气。由于治法方药切中病机,故投之获效。
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    2 清肺治寒哮

    王某,女,42岁。2006年4月18日初诊。患哮喘病15年,每逢春季发作,用中西药治疗能缓解。本次病后恶寒怕冷,喉间哮鸣,气急而喘已40余天,曾用西药抗感染、抗过敏及中药温肺散寒、化痰平喘方多剂治疗,病症如旧。诊见喉间哮鸣,气急气喘,痰白质粘,挟有泡沫,量多难咯,胸闷胁胀,恶寒怕冷,面白唇青,四肢不温,便干尿清,舌黯红、苔薄白,脉弦滑。检:咽喉微充血,颈静脉轻度怒张,两肺大量哮鸣音,心率92次/min,心律齐,腹部体征阴性,双下肢无浮肿。血常规检查正常;X线胸片提示:两肺纹理增粗,透亮度稍增高:心电图检查正常。西医拟诊:过敏性哮喘,喘息性支气管炎;中医辨证:风寒化热,痰热内阻,肺失肃降。治法:疏风清肺,化痰平喘。处方为定喘汤合桑白皮汤加减:炙麻黄9g,制半夏、杏仁各12g,黄芩、桑白皮、款冬花各15g,炙苏子、象贝、焦山栀、葶苈子、干地龙、蝉衣、荆芥各10g。5剂。每日1剂,水煎分服。

    复诊时哮减、气稍平,口唇转红,咯痰稍畅,两肺哮鸣音减少,余症如旧。药中病机,原方再进5剂。三诊时喉间哮鸣、胸闷恶寒等症消失,痰液量多不粘,咯吐顺畅,面唇转红,四肢温暖,但倦怠,纳谷不香,舌淡红、苔薄白,脉缓滑,两肺呼吸音粗,未闻及哮鸣音。痰热已清,肺气已畅,脾气受伤,予六君子汤7剂以健脾化痰,巩固疗效。
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    哮证辨治多从寒热、痰液、二便、舌脉等症状着手,辨明其或为寒哮,或为热哮,或兼正虚,治疗亦多用正治之法。然当寒热之象与病机不符时则应综合诸症,结合病史细析,抓住病本而顺其病象而治,不可为其假象所惑。本例病程较长,加之服用温肺散寒之品,使风邪入里化热,与痰相搏,痰热阻于气道,肺气宣肃失常而发为本病;恶寒怕冷,面白唇青,四肢不温等似为阴寒内盛,实属痰热内阻,乃阳气不能布达于外之假寒;痰热内阻则痰粘难咯;兼有风邪则痰挟泡沫;痰热阻肺,肺气不利则胸闷胁胀;水液偏走小肠则便干尿清;舌黯红,脉弦滑为痰热挟瘀之象。由于本例之寒象为阳盛格阴之假寒,故治用以寒治寒之反治法清肺化痰平哮。方中麻黄、地龙、蝉衣、荆芥祛风宣肺平哮;杏仁、半夏、款冬、苏子、象贝母、葶苈子化痰祛浊;黄芩、桑白皮、焦山栀清泄肺热,兼能运瘀。法合病机,药进10剂便效。

    3 补虚治实喘

    张某,男,59岁。2006年10月12日初诊。1988年下半年始得咳喘病,起初每年冬春逢感冒诱发,近5年来感冒频作,咳喘发无定时,病情日渐加重。2006年9月初因劳累诱发咳喘,用中西药抗感染、解痉平喘等治疗均无效。诊见气急气喘,张口抬肩,咯痰量多色白,偶尔咳嗽,咳甚则汗出如珠,胸闷不适,夜不能平卧,颧红唇青,纳差便溏,舌黯红、苔白滑,脉浮滑。检查:X线胸片提示:两肺纹理增粗,透亮度增高;心电图诊断:肺型P波、T波低平;血常规:白细胞9×109/L,中性78%。西医诊断:慢性喘息性支气管炎继发感染,慢性阻塞性肺气肿,心肌缺血;中医辨证:痰浊阻肺,宣肃失职。处方拟射干麻黄汤加减:射干、制南星、炙苏子、白芥子、葶苈子各10g,制半夏12g,陈皮5g,茯苓、桑白皮、黄芩、前胡各15g,鱼腥草30g,炙麻黄6g。5剂。每日1剂,水煎分服。
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    复诊时咳喘不减,痰多质粘不爽,胸闷便溏加重,尺脉无力。痰浊未清,正气已伤,遂改辨肺脾肾三脏气虚,痰浊内阻不化,治以补虚为主,兼化痰浊,上方去射干、炙麻黄、葶苈子、炙苏子、制南星、黄芩,加清炙黄芪12g,焦冬术、山萸肉、党参、炒熟地各15g,五味子6g。5剂。三诊时患者咳喘等症均减轻,咯痰顺畅量少,苔薄白,脉缓滑。正气已复,痰浊渐化,守原方续进5剂。四诊时诸症消失,唯觉动则气急,遂以七味都气丸补肾纳气,巩固疗效。

    喘证有虚实之分,其虚实之辨,则应从病程久暂,诱发因素,临床症状及舌脉等综合细析。一般而言,其病久,由内伤诱发,痰少息微、苔薄、脉虚者多属虚;反之属实。本例从其气喘、痰多、胸闷、颧红等临床主症而言,似为实喘。而综合病程、病因、兼症分析,实为肺脾肾三脏俱虚。朱丹溪言:“六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人,皆能发喘。”患者病久而肺肾之气已虚,复因劳累内伤脾气,肺脾肾既伤,水液输布排泄失常而内聚成痰,上阻气道发为喘证。案中颧红为正气不足,虚阳浮越;唇青、舌黯红属气虚血郁;苔白滑、脉浮滑乃气虚痰湿内停之象。《类证治裁·喘症》指出:“喘由外感者治肺,由内伤者治肾。”五脏之伤,穷必及肾,故案中虽未见明显肾虚之征,而治必以肺脾肾同补,三脏功能恢复,各司其职,则不治痰而痰浊自消,喘证得愈。方中党参、黄芪、白术、茯苓、山萸肉补肺脾肾三脏之气,熟地、五味子补肾纳气,半夏、前胡、白芥子、鱼腥草、陈皮化痰降气,桑白皮泻肺而兼能行血,药证相合,故取效明显。

    收稿日期 2007-12-25, 百拇医药(朱建江)