国医大师裘沛然之诊籍(一)
关键词 裘沛然 心悸胸痛 医案
裘沛然(1916—2010)，浙江慈溪人。我国著名的中医理论家、临床家。毕业于丁甘仁先生创办的上海中医学院，历任上海中医药大学专家委员会主任、上海文史馆馆员、《辞海》副总主编兼中医学科主编等。享受国务院特殊津贴，为首届“国医大师”。
裘沛然学术造诣深厚，精通内科，善治疑难杂病。他创制的“治疗疑难病八法”，为治疗许多顽症痼疾开拓了思路，曾荣获中华中医药学会颁布的优秀论文一等奖。主持编写和主编的著作40余部。裘沛然还是一位博通文史哲的学者和诗人。《裘沛然选集》融人道、文道、医道于一炉，获中华中医药学会学术著作一等奖。他晚年的力作《人学散墨》，对被后人歪曲误会已达二千余年的孔子儒学还其本来面目，受到学术界的赞佩。现举其临床验案数则于后。
1 刑某案
刑某，女，45岁。1995年1月5日初诊。主诉：心悸、胸痛反复发作3月余。现病史：患者有神经衰弱史，平素经常失眠，夜梦纷扰，严重时彻夜难眠，伴神倦心慌，记忆力下降，思想不集中。自去岁入冬以来，心悸不宁、胸闷时作，经常在下午或晚上有早搏发生。曾到某医院检查，心电图示：心肌缺血，心律不齐。诊断为冠心病、心绞痛。近3月来有3次严重的心绞痛发作，当时胸闷气短，心悸心慌加重，有昏昏欲倒之感，虽服各种中西药物未见明显效果。刻下除胸闷心悸外，并伴有乏力身软，胃纳不馨，面部见黑色斑点，大便偏干。舌质黯红、苔根黄腻，脉细，时有结代。证属心气心血俱虚，痰浊挟瘀内阻。治宜益气养血滋阴、通阳化瘀除痰。处方：炙甘草、紫丹参各20g，川桂枝、龙骨(先煎)、龙齿(先煎)各24g，石菖蒲、降真香各10g，制香附12g，寸麦冬18g，干地黄30g，西红花1g，麻仁泥、白茯苓、制半夏各15g，川雅连9g。14剂。药后胸闷心悸明显减轻，精神好转，入夜心慌心悸显著减少，睡眠亦见改善。二诊时嘱服原方14剂，药后胸闷、心悸、心慌均已消除，晚上偶见早搏，心电图检查已基本正常，胃纳大增，神疲乏力消失，睡眠也趋正常，特别是面部黑色斑点大为减退，舌苔根部黄腻好转，脉细。乃以前方为主，略有增减，再服14剂，以善其后。
, 百拇医药
按：本例患者由于工作繁忙，耗伤心血，阴血不足，心失所养，故夜不成寐；久之则心气虚弱，而心悸胸闷；气虚伤脾，痰浊内生，致胃纳不佳；心气虚则心阳不足，心阳虚则心血瘀阻。裘老认为，其心血、心阴、心气、心阳虚损为本，痰瘀互结为标。故方中以大剂量的炙甘草和桂枝相伍，辛甘化阳，有益心气、通心脉、振心阳之功，俾胸阳得振，心脉痹阻释然；干地黄滋阴化瘀，与炙甘草、桂枝、麦冬、麻仁等配伍，乃取仲景炙甘草汤方意，兼顾心之气血阴阳亏虚；黄连苦寒人心经，现代药理研究示其小檗碱可使心脏兴奋，并能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量；菖蒲、茯苓、半夏、香附化痰辟浊，疏畅胸脘，斡旋气机。裘老用药，方中有方，变化之妙，存乎一心。
2 徐某案
徐某，男，50岁。1989年12月6日初诊。主诉：胸痛、心悸频作3天。现病史：患者素有高脂血症，后因胸闷、心悸反复发作，赴外院就诊。心电图检查示：右束支完全性传导阻滞；运动试验：阴性。诊断为可疑冠心病，至今已有十余载。继后心律长期失常，多呈二联律、三联律，服心律平可减少心律失常的次数。今岁10月因每日出现心律不齐(三联律)约5～6次，每次短则数分钟，长则数小时，而来裘老处要求中药治疗。裘老予以炙甘草汤合丹参饮，并嘱其心律平剂量减半，连续服药3周，三联律基本消失，早搏偶见，后因出差而停服中药1月余。3天前因工作劳累又出现早搏频见，并伴有胸闷胸痛，心悸，汗出溱溱，短气乏力，面红口干。舌质黯红、苔薄白腻，脉弦细而结。证属心气不足，心阴亏损，络脉瘀阻。治宜补心气、养心阴，佐以活血化瘀而通胸阳。处方：炙甘草、淮小麦、生白芍、干地黄、酸枣仁、煅磁石各30g，大红枣7枚，川桂枝、紫丹参各20g，合欢皮15g，大蜈蚣2条，杜红花9g，降真香5g。7剂。药后早搏明显减少，胸痛消失，胸闷、心悸、汗出也均有显著改善，仍以上方再进，以巩固疗效。
, 百拇医药
按：本例患者有严重的心律失常，年龄已届半百，并伴有高脂血症，故符合冠心病的诊断。裘老以甘麦大枣汤为主方，养心安神；酸枣仁、磁石、合欢皮以增强养心安神之效；地黄养心阴、通血脉；白芍破阴结、散血痹；因其有传导阻滞及舌质黯红，故加蜈蚣、丹参、红花、降香活血祛瘀通络。方中桂枝一味，最为重要，温通心脉，每奏奇功。近时医界常不敢多用，即使应用也剂量甚轻，药不胜病，故难奏效。而裘老用此药则经常在20～30g之间，最少也不低于15g，由于药证相当，故奏效甚佳。
3 徐某案
徐某，男，75岁。1992年10月4日初诊。主诉：心悸频繁发作2年。现病史：患者原有高血压病、冠心病等病史。近2年来频发早搏，曾经住院治疗。发作时服药虽能暂时缓解，但近来发作次数逐渐增多，并伴有胸闷汗出，口渴喜饮，烦躁不安，两手震颤，尤以右手为甚，神疲乏力，大便欠畅。舌质稍红、苔薄白腻，脉弦细而结。证属气虚血瘀，痰湿停聚，凝阻经络，又兼肝肾阴亏，虚风内动。治宜益气养阴、活血通络，佐以补肾平肝潜阳。处方：生黄芪、干地黄、左牡蛎(先煎)各30g，龙骨(先煎)、龙齿(先煎)各24g，川雅连6g，大川芎、川厚朴各10g，紫丹参18g，白檀香9g，西红花1g，藿香、苏梗、寸麦冬、淡黄芩、炙甘草各15g。7剂。药后胸闷心悸明显改善，精神稍振，嘱其续服上药2月后，早搏大减，朐闷、汗出均除，天气变化时偶有胸闷、心悸出现，但程度较轻，手指震颤也已告愈。
, 百拇医药
按：早搏是心律失常的一种表现，可发生在任何年龄，尤以老年人为多见。多系外邪侵袭、七情刺激、饮食劳伤、脏腑虚损所致。本例患者因疲劳过度，致心脾之气亏损，心气不足则鼓动血液运行无力，瘀血阻于经脉；脾气虚弱则痰湿内生，凝阻经络；又因年已古稀，肝肾阴亏，筋脉失养，虚风内动，因此心悸、胸闷、手抖并见。裘老以黄芪、甘草、川芎、丹参、红花益气活血通络；地黄、麦冬、牡蛎补益肝肾之阴；龙骨、龙齿平肝息风；另加檀香、藿香、苏梗、川朴以宽胸理气，兼化痰湿；同时用黄连、黄芩清热除烦。药味紧扣病机，守方常服，水到渠成。
4 陈某案
陈某，女，67岁。2005年9月10日初诊。主诉：胸闷、心悸反复发作，加重1个月。现病史：患者近1月来胸闷不适、心悸怔忡加重，伴有神疲乏力，夜寐欠安，梦多纷扰，口干，纳食不馨，骨节酸痛，面色少华。舌淡红、有瘀斑，脉细，偶有结代。心电图示：心律不齐，偶发室性早搏，T波低平。有高血压病史10余年，冠心病史5年。每天服用常规剂量的降压药，血压控制在正常范围。朐闷胸痛明显时，舌下含服麝香保心丸，胸痛可得以缓解。证属气血两亏，心脉不畅，心失所养。治宜益气养血、安神通脉。炙甘草汤合归脾汤加减。处方：炙甘草、川桂枝、紫丹参、潞党参各18g，麦门冬、生晒参、赤芍、白芍、夜交藤、制半夏各15g，干地黄、熟地黄各24g，西红花1g，阿胶(烊化)、炙远志各9g，酸枣仁20g，云茯苓、抱茯神、大川芎、焦六曲、焦山楂各12g，霍山石斛3g。以上方加减治疗近2月，胸闷明显改善，心悸怔忡亦大为好转，睡眠逐渐恢复正常，面色略转红润，胃纳稍有增加，精神转佳。心电图复查：偶见室性早搏，T波未见异常。
, 百拇医药
按：《伤寒论》云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”成无己认为：“结代之脉，动而中止能自还者，名日结；不能自还者，名日代。由气血虚衰，不能相续也。心中悸动，知真气内虚也，与炙甘草汤，益虚补血气而复脉。”本例患者年近古稀，气血两亏，导致胸闷不适，心悸怔忡，又见神疲乏力，夜寐欠安，面色少华，均提示为心血虚衰，血不养心。因此，用炙甘草汤结合归脾汤之意，益气养血以安神复脉。方中炙甘草甘温益气、缓急养心；桂枝温通心脉；人参大补元气；干地黄、麦冬、石斛、阿胶等甘润之品，滋养心血(因大便溏，去麻仁)。为增强补气养血之力，遂加入党参、熟地黄和芍药；针对胸闷与时有胸痛，观其舌有瘀斑，故加人丹参、红花、川芎活血复脉；加酸枣仁、夜交藤、远志、茯苓、茯神宁心安神；制半夏、焦六曲、焦山楂化痰理气助运。全方共奏益心气、养心血、通心阳、复血脉之功。
裘老指出：凡症见胸闷胸痛、心悸怔忡，心电图示心律不齐，无论是冠心病或病毒性心肌炎后遗症，均可以炙甘草汤作为基础主方，并结合临床症状加以增损。其中炙甘草与桂枝之剂量应较大；若病情重者，剂量更应增加，甚至炙甘草、桂枝可用至各30g。, 百拇医药(王庆其 李孝刚 邹纯朴等)
裘沛然(1916—2010)，浙江慈溪人。我国著名的中医理论家、临床家。毕业于丁甘仁先生创办的上海中医学院，历任上海中医药大学专家委员会主任、上海文史馆馆员、《辞海》副总主编兼中医学科主编等。享受国务院特殊津贴，为首届“国医大师”。
裘沛然学术造诣深厚，精通内科，善治疑难杂病。他创制的“治疗疑难病八法”，为治疗许多顽症痼疾开拓了思路，曾荣获中华中医药学会颁布的优秀论文一等奖。主持编写和主编的著作40余部。裘沛然还是一位博通文史哲的学者和诗人。《裘沛然选集》融人道、文道、医道于一炉，获中华中医药学会学术著作一等奖。他晚年的力作《人学散墨》，对被后人歪曲误会已达二千余年的孔子儒学还其本来面目，受到学术界的赞佩。现举其临床验案数则于后。
1 刑某案
刑某，女，45岁。1995年1月5日初诊。主诉：心悸、胸痛反复发作3月余。现病史：患者有神经衰弱史，平素经常失眠，夜梦纷扰，严重时彻夜难眠，伴神倦心慌，记忆力下降，思想不集中。自去岁入冬以来，心悸不宁、胸闷时作，经常在下午或晚上有早搏发生。曾到某医院检查，心电图示：心肌缺血，心律不齐。诊断为冠心病、心绞痛。近3月来有3次严重的心绞痛发作，当时胸闷气短，心悸心慌加重，有昏昏欲倒之感，虽服各种中西药物未见明显效果。刻下除胸闷心悸外，并伴有乏力身软，胃纳不馨，面部见黑色斑点，大便偏干。舌质黯红、苔根黄腻，脉细，时有结代。证属心气心血俱虚，痰浊挟瘀内阻。治宜益气养血滋阴、通阳化瘀除痰。处方：炙甘草、紫丹参各20g，川桂枝、龙骨(先煎)、龙齿(先煎)各24g，石菖蒲、降真香各10g，制香附12g，寸麦冬18g，干地黄30g，西红花1g，麻仁泥、白茯苓、制半夏各15g，川雅连9g。14剂。药后胸闷心悸明显减轻，精神好转，入夜心慌心悸显著减少，睡眠亦见改善。二诊时嘱服原方14剂，药后胸闷、心悸、心慌均已消除，晚上偶见早搏，心电图检查已基本正常，胃纳大增，神疲乏力消失，睡眠也趋正常，特别是面部黑色斑点大为减退，舌苔根部黄腻好转，脉细。乃以前方为主，略有增减，再服14剂，以善其后。
, 百拇医药
按：本例患者由于工作繁忙，耗伤心血，阴血不足，心失所养，故夜不成寐；久之则心气虚弱，而心悸胸闷；气虚伤脾，痰浊内生，致胃纳不佳；心气虚则心阳不足，心阳虚则心血瘀阻。裘老认为，其心血、心阴、心气、心阳虚损为本，痰瘀互结为标。故方中以大剂量的炙甘草和桂枝相伍，辛甘化阳，有益心气、通心脉、振心阳之功，俾胸阳得振，心脉痹阻释然；干地黄滋阴化瘀，与炙甘草、桂枝、麦冬、麻仁等配伍，乃取仲景炙甘草汤方意，兼顾心之气血阴阳亏虚；黄连苦寒人心经，现代药理研究示其小檗碱可使心脏兴奋，并能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量；菖蒲、茯苓、半夏、香附化痰辟浊，疏畅胸脘，斡旋气机。裘老用药，方中有方，变化之妙，存乎一心。
2 徐某案
徐某，男，50岁。1989年12月6日初诊。主诉：胸痛、心悸频作3天。现病史：患者素有高脂血症，后因胸闷、心悸反复发作，赴外院就诊。心电图检查示：右束支完全性传导阻滞；运动试验：阴性。诊断为可疑冠心病，至今已有十余载。继后心律长期失常，多呈二联律、三联律，服心律平可减少心律失常的次数。今岁10月因每日出现心律不齐(三联律)约5～6次，每次短则数分钟，长则数小时，而来裘老处要求中药治疗。裘老予以炙甘草汤合丹参饮，并嘱其心律平剂量减半，连续服药3周，三联律基本消失，早搏偶见，后因出差而停服中药1月余。3天前因工作劳累又出现早搏频见，并伴有胸闷胸痛，心悸，汗出溱溱，短气乏力，面红口干。舌质黯红、苔薄白腻，脉弦细而结。证属心气不足，心阴亏损，络脉瘀阻。治宜补心气、养心阴，佐以活血化瘀而通胸阳。处方：炙甘草、淮小麦、生白芍、干地黄、酸枣仁、煅磁石各30g，大红枣7枚，川桂枝、紫丹参各20g，合欢皮15g，大蜈蚣2条，杜红花9g，降真香5g。7剂。药后早搏明显减少，胸痛消失，胸闷、心悸、汗出也均有显著改善，仍以上方再进，以巩固疗效。
, 百拇医药
按：本例患者有严重的心律失常，年龄已届半百，并伴有高脂血症，故符合冠心病的诊断。裘老以甘麦大枣汤为主方，养心安神；酸枣仁、磁石、合欢皮以增强养心安神之效；地黄养心阴、通血脉；白芍破阴结、散血痹；因其有传导阻滞及舌质黯红，故加蜈蚣、丹参、红花、降香活血祛瘀通络。方中桂枝一味，最为重要，温通心脉，每奏奇功。近时医界常不敢多用，即使应用也剂量甚轻，药不胜病，故难奏效。而裘老用此药则经常在20～30g之间，最少也不低于15g，由于药证相当，故奏效甚佳。
3 徐某案
徐某，男，75岁。1992年10月4日初诊。主诉：心悸频繁发作2年。现病史：患者原有高血压病、冠心病等病史。近2年来频发早搏，曾经住院治疗。发作时服药虽能暂时缓解，但近来发作次数逐渐增多，并伴有胸闷汗出，口渴喜饮，烦躁不安，两手震颤，尤以右手为甚，神疲乏力，大便欠畅。舌质稍红、苔薄白腻，脉弦细而结。证属气虚血瘀，痰湿停聚，凝阻经络，又兼肝肾阴亏，虚风内动。治宜益气养阴、活血通络，佐以补肾平肝潜阳。处方：生黄芪、干地黄、左牡蛎(先煎)各30g，龙骨(先煎)、龙齿(先煎)各24g，川雅连6g，大川芎、川厚朴各10g，紫丹参18g，白檀香9g，西红花1g，藿香、苏梗、寸麦冬、淡黄芩、炙甘草各15g。7剂。药后胸闷心悸明显改善，精神稍振，嘱其续服上药2月后，早搏大减，朐闷、汗出均除，天气变化时偶有胸闷、心悸出现，但程度较轻，手指震颤也已告愈。
, 百拇医药
按：早搏是心律失常的一种表现，可发生在任何年龄，尤以老年人为多见。多系外邪侵袭、七情刺激、饮食劳伤、脏腑虚损所致。本例患者因疲劳过度，致心脾之气亏损，心气不足则鼓动血液运行无力，瘀血阻于经脉；脾气虚弱则痰湿内生，凝阻经络；又因年已古稀，肝肾阴亏，筋脉失养，虚风内动，因此心悸、胸闷、手抖并见。裘老以黄芪、甘草、川芎、丹参、红花益气活血通络；地黄、麦冬、牡蛎补益肝肾之阴；龙骨、龙齿平肝息风；另加檀香、藿香、苏梗、川朴以宽胸理气，兼化痰湿；同时用黄连、黄芩清热除烦。药味紧扣病机，守方常服，水到渠成。
4 陈某案
陈某，女，67岁。2005年9月10日初诊。主诉：胸闷、心悸反复发作，加重1个月。现病史：患者近1月来胸闷不适、心悸怔忡加重，伴有神疲乏力，夜寐欠安，梦多纷扰，口干，纳食不馨，骨节酸痛，面色少华。舌淡红、有瘀斑，脉细，偶有结代。心电图示：心律不齐，偶发室性早搏，T波低平。有高血压病史10余年，冠心病史5年。每天服用常规剂量的降压药，血压控制在正常范围。朐闷胸痛明显时，舌下含服麝香保心丸，胸痛可得以缓解。证属气血两亏，心脉不畅，心失所养。治宜益气养血、安神通脉。炙甘草汤合归脾汤加减。处方：炙甘草、川桂枝、紫丹参、潞党参各18g，麦门冬、生晒参、赤芍、白芍、夜交藤、制半夏各15g，干地黄、熟地黄各24g，西红花1g，阿胶(烊化)、炙远志各9g，酸枣仁20g，云茯苓、抱茯神、大川芎、焦六曲、焦山楂各12g，霍山石斛3g。以上方加减治疗近2月，胸闷明显改善，心悸怔忡亦大为好转，睡眠逐渐恢复正常，面色略转红润，胃纳稍有增加，精神转佳。心电图复查：偶见室性早搏，T波未见异常。
, 百拇医药
按：《伤寒论》云：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”成无己认为：“结代之脉，动而中止能自还者，名日结；不能自还者，名日代。由气血虚衰，不能相续也。心中悸动，知真气内虚也，与炙甘草汤，益虚补血气而复脉。”本例患者年近古稀，气血两亏，导致胸闷不适，心悸怔忡，又见神疲乏力，夜寐欠安，面色少华，均提示为心血虚衰，血不养心。因此，用炙甘草汤结合归脾汤之意，益气养血以安神复脉。方中炙甘草甘温益气、缓急养心；桂枝温通心脉；人参大补元气；干地黄、麦冬、石斛、阿胶等甘润之品，滋养心血(因大便溏，去麻仁)。为增强补气养血之力，遂加入党参、熟地黄和芍药；针对胸闷与时有胸痛，观其舌有瘀斑，故加人丹参、红花、川芎活血复脉；加酸枣仁、夜交藤、远志、茯苓、茯神宁心安神；制半夏、焦六曲、焦山楂化痰理气助运。全方共奏益心气、养心血、通心阳、复血脉之功。
裘老指出：凡症见胸闷胸痛、心悸怔忡，心电图示心律不齐，无论是冠心病或病毒性心肌炎后遗症，均可以炙甘草汤作为基础主方，并结合临床症状加以增损。其中炙甘草与桂枝之剂量应较大；若病情重者，剂量更应增加，甚至炙甘草、桂枝可用至各30g。, 百拇医药(王庆其 李孝刚 邹纯朴等)