初治肺结核中医辨证分型相关因素研究
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关键词 肺结核 年龄 性别 痰涂片 X线影像 中医辨证分型
中国是结核病高负担国家之一，结核病防控形势非常严峻。随着抗痨药物的不合理使用，耐药率越来越高，耐多药/广泛耐药结核病的出现和蔓延，严重阻碍了我国结核病防治工作的进程。近年来，中西医结合治疗肺结核收到了明显的疗效，运用中西医结合提高初治肺结核的治愈率，会有效地降低患者的复发率和耐药率。辨证论治是中医的精髓所在，因此对中医辨证的相关因素的研究具有重要的意义。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组共108例，男83例，女25例，年龄18~25岁者24例，占22.2%；26~60岁者68人，占63.0%；年龄61~65岁者16例，占14.8%。108例患者中肺阴亏虚型44例，占40.7%；阴虚火旺型24例，占22.2%；气阴两虚型40例，占37.0%。
1.2 方法：分述如下。
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1.2.1 中医诊断标准：依据近十年文献研究，肺结核常见证型拟定肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚3个证型。对无明显临床症状，经体检发现的肺结核患者纳入肺阴亏虚型证。所有病例由专科中医师详细记录病情，根据其临床证候特点、舌象、脉象进行辨证分型诊断。
1.2.2 方法：所以病例取痰标本3份：即时痰、夜间痰、晨痰。复诊病例取痰标本2份：清晨痰、夜间痰。方法均采用直接厚涂片萋-尼氏抗酸染色法。抗酸染色液由浙江省结核病防治所参比实验室统一提供，在有效期内使用。根据《中国结核病防治规划痰涂片镜检质量保证手册》[1]进行，每个人3份痰中，有一份及以上检出抗酸杆菌者为阳性病人，将患者分为阳性和阴性。所有病例均以站立正侧位胸片为依据，由放射科及结核科医师共同读片确诊，观察病灶范围大小，按右、左侧，分上、中、下肺野6区计数，合并空洞者另行记录。
1.3 统计学处理：数据输入计算机，应用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，比较采用卡方检验。
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2 结果
2.1 不同年龄分析：108例患者各年龄组间比较，青壮年(26～60岁)发病率比较高，多为肺阴亏虚型，一般体检发现居多；老年人(61～65岁)则以气阴两虚型多见，有显著性差异(P<0.01)。见表1。
2.2 不同性别分析：108例患者中性别间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 痰涂片分析：108例患者中，结果显示有显著性差异(P<0.01)。见表3。
2.4 肺结核中医证型与病灶范围的关系：随着病灶范围的扩大，中医证型发展的趋势呈现为由肺阴亏虚→阴虚火旺→气阴两虚的变化，它与中医依据病情轻重、病势浅深而设立的三个证型呈正相关性。结果有显著性差异(P<0.01)。见表4。
2.5 肺结核证型与空洞的关系：空洞多见于阴虚火旺证，肺阴亏虚证少见空洞型病理改变。结果有显著性差异(P<0.01)。见表5。
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3 讨论
肺结核属祖国医学肺痨范畴，由正气虚弱，感染痨虫，侵蚀肺脏所致，机体正气亏虚，感染痨虫，侵蚀肺脏，灼伤肺阴，初期临床症状轻浅，表现为肺阴亏虚证；继之阴虚愈甚，虚火上炎，临床出现中毒性症状，表现为阴虚火旺证；病久耗伤脾气，肺脾两虚，则见气阴两伤；病至后期多发展为肺脾肾三脏俱亏，阴损及阳，终至阴阳俱虚。因此，中医多将肺痨分为肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚四型辨证论治，是依据病情的轻重、病程的长短以及正邪的盛衰等情况来客观、全面地反映疾病的本质及发展趋势。但由于现代医学的发展，初期肺结核即可得到较好的治疗，临床上阴阳两虚者少见，临床上也很少见到典型的阳虚病人，因此笔者在此只研究肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚3个常见证型。
经阅大量文献研究，再结合临床实践，研究发现，中医证型和年龄、性别有着内在的联系，在对肺结核的诊断过程中，现代医学的痰涂片和胸部X线弥补了中医诊断方面的不足，为诊断起到了较好的辅助作用，特别是痰涂片阳性成为了诊断肺结核的金标准。
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3.1 年龄和肺结核中医证型的关系：从表1统计结果显示，26~60岁年龄段感染肺结核人数最多(68例)，占63.0%，其次为18~25岁组，说明初诊病人以青壮年为主，因为这年龄段的人群是社会和家庭的主要劳动者，流动性比较大，接触外界最多的人群，与工作环境以及劳动强度[2]有关。是肺结核防治的最主要人群。其次是18~25岁年龄段，说明结核病有向青少年蔓延的趋势，近几年学校肺结核的爆发也时有发生，所以应对青少年加强健康教育，增强自我保护意识，养好良好的生活习惯。一些临床症状不明显，但胸片或者痰检发现的肺结核患者，多是经体检发现，这集中在26~60的青壮年，多在体检时早期发现，抵抗能力强，故可以没有任何主诉，证属肺阴亏虚，这与本研究相符。而61~65岁患者多系老年合并肺气肿、肺心病等，因此以气阴两虚型居多。
3.2 性别和肺结核中医证型的关系：从本研究可以看出，男性发病率明显高于女性，这与流行病学调查结果相符[2]。表2可以看出，各个证型男女之间的比较均有显著性差异，其中男性以肺阴虚和气阴两虚为主，女性则以肺阴虚最为多见。
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3.3 痰涂片和肺结核中医证型的关系：研究显示脓性痰阳性率>黏液痰阳性率>血性痰阳性率>水样痰阳性率。在本病的初期，临床上有年纪轻、病程短、症状少的特点，辨证符合中医肺阴亏虚型，痰液多为无痰、稀痰或者水样痰，因此痰涂片阳性患者明显少于痰涂片阴性患者，两者比较有差异；当随着疾病的发展，临床出现明显中毒性症状，则符合阴虚火旺型，痰多为脓性或血样，因此痰菌阳性明显高于阴性，因为痰检抗酸杆菌阳性者表示结核菌生长繁殖旺盛，细菌量多，毒力大，传染性强，临床上此类患者大多病灶广泛，全身中毒症状明显，表现为发热，盗汗，咳稠黄痰或干酪样脓痰，咯血等症，证属阴虚火旺证，与之相符。肺结核进一步发展，机体经反复破坏和修复，则患者可出现虚象，患者多表现为咳嗽无力，致使痰液不易咳出，因此，痰涂片阳性率会降低。
3.4 X线征象与中医证型的关系：X线征象是内部病变的真实表现，也是临床症状的病理基础，因此根据肺部的X线检查所见，可了解到本病的不同发病阶段。通过本组的观察，充分说明了X线征象与中医证型间有一定的内在联系。在本病的初期，肺部的病灶范围小，临床上多为体检发现，具有临床症状少的特点，辨证符合中医肺阴亏虚型；当肺部病灶有所扩大或广泛粟粒样病变，临床表现为明显中毒性症状，则符合阴虚火旺型；肺部病灶进一步扩大，并经反复破坏和修复，则可出现纤维化征象，必定影响肺功能，符合气阴两虚型，示病变已转入慢性期。
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本文研究结果显示，年龄、性别、痰涂片检查及X线影像与中医辨证分型的关系密切，对肺结核的辨证诊断有积极的参考意义，能较早地反映病情，有助于判断疾病的发展趋势，结合患者的临床症状，对中医辨证分型提供应用价值，能更好的治疗初治患者，以降低患者的复发率和耐药率。
4 参考文献
[1]中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划痰涂片镜检质量保证手册[M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:5-19.
[2]蒋景华.1411例肺结核患者不同年龄段的分布[J].中华医院感染学杂志，2010，20(14)：2060.
收稿日期 2011-01-25, http://www.100md.com(张尊敬 刘忠达 李权 马云莉 杜单瑜 杜一琴)