蒋健治疗头痛的临床经验
关键词 头痛 医案 蒋健
头为清窍，诸阳之会，五脏六腑气血皆上荣于头。故头痛以气血为病者居多。《丹溪心法•头痛》更具体地指出：“头痛须用川芎。”蒋健主任中医师为上海中医药大学附属曙光医院内科教授，善于从肝、从瘀论治头痛。从肝论治则抑肝用而不忘益肝体；从瘀论治则多宗“治风先治血，血行风自灭”之古训。其常用药物包括柴胡、香附、川芎、白芷、当归、芍药等等，尤喜以川芎配合它药治疗各种头痛，用药剂量不避其猛，处方有章可寻而又富于变化，思维绵密，验之临床，多有良效。笔者有幸侍诊其侧，多有获益，现将蒋师治疗头痛的验案、临床经验总结介绍如下。
1 肝郁头痛
案例1：吕某某，女，56岁。2007年10月23日就诊。主诉：头痛，胃脘嘈杂，易饥，脐上腹痛，面色萎黄，今年消瘦明显，舌质淡红、苔薄黄，脉细。治拟越鞠丸合香砂六君子汤加味，处方：川芎、苍术、神曲、白术、茯苓、苏梗、青皮、陈皮各12g，山栀、香附、煅瓦楞、党参各15g，黄芪30g，砂仁3g，枳壳10g，佛手、甘草各6g。7剂。10月30日二诊：服药后头痛即减轻，服7剂后头痛止，胃脘不嘈杂，脐上腹不痛，诸症悉除。随访至今，头痛、嘈杂之症未再发作。
, 百拇医药
案例2：傅某某，女，38岁。2006年3月14日就诊。主诉：间断性头痛3～4年，加重1月，头痛发作时必需卧床休息。刻下后脑胀痛，乏力，心悸，头晕，诉平时工作压力较大，易疲劳，易感冒，面色萎黄，月经正常，舌淡红、舌下静脉瘀曲显露、苔薄，脉细。治拟逍遥散加减，处方：柴胡10g，当归、白术、茯苓、党参、香附各12g，川芎、丹参、酸枣仁、白芍、赤芍各15g，甘草6g，大枣10枚。14剂。4月4日二诊：服药数剂头痛即止，头晕也好转，服14剂后，诸症均获改善。后再以原方出入巩固月余。
按：肝郁头痛有几个特点，一是女性为多，二是与情绪波动、精神紧张或工作压力有关，三是多有犯胃侮土之象。所举2例均为女性，第1例胃脘嘈杂，为肝郁犯胃，故用越鞠丸疏肝解郁，方中自有川芎、香附理气活血止痛；配以香砂六君子汤健脾和胃，壮土御木。第2例诉工作压力大，且乏力疲劳，心悸头晕，面色萎黄，为肝郁脾虚。逍遥散既有疏肝解郁之功，也有健脾之效，气血充而则血脉自通，通则不痛，顽疾顿消。
2 肝阳头痛
, 百拇医药
姜某某，女，58岁。2002年12月13日就诊。主诉：头痛、头胀、头晕近1月，头痛主要在前额，多发生于上午9～10点，寐差、易惊醒，腰膝酸软，胃脘痞胀，略感恶心，舌质偏红、苔薄黄，脉弦。高血压病12年，平素服尼群地平、波依定等。治拟天麻钩藤饮和镇肝熄风汤加减。处方：天麻、钩藤、川芎、槐米、酸枣仁各15g，夜交藤、石决明、夏枯草、生龙骨、生牡蛎各30g，怀牛膝20g，白芷5g，白芍40g，地龙10g，茯苓、川楝子、香附、神曲、山楂各12g。7剂。12月20日二诊：诸症均有减轻，继服7剂。2006年2月因他症来诊时，告知服药尽剂后头痛即已痊愈，至今未见发作过。
按：头痛兼头晕头胀，寐差、易惊醒，腰膝酸软等症，系肝阳上亢、肝肾不足所致。天麻钩藤饮合镇肝熄风汤以平肝潜阳，滋养肝肾。尤其重用石决明、白芍、夏枯草、生龙骨、生牡蛎、地龙、槐米，现代药理证明均有一定的降血压作用。肝阳上亢之头痛以前额痛为主，故取少量白芷祛风止痛，引经阳明。组方遣药紧扣病机，故取效迅捷。
, 百拇医药 3 肝火(经前)头痛
周某某，女，34岁。2005年9月13日就诊。主诉：5年多来，每于经前必额部及颠顶头痛，下旬月经将至，欲服药预防。刻下大便质干，2～3日1次，口苦口干，胃脘痞胀，易发口腔溃疡。舌淡红、舌下静脉瘀曲显露、苔薄黄，脉细弦。治拟龙胆泻肝汤加味，处方：龙胆草、车前子各10g，栀子、黄芩、柴胡、生地、泽泻、当归、桃仁、杏仁各12g，川芎、白芷各15g，通草6g，火麻仁、枳实各30g。7剂。9月20日二诊：药后口苦减半，大便1日1次，但仍量少质干，时值月经将临，上方减去车前子、通草，当归、川芎各增大用量至30g，再加大腹皮15g，续服10剂。10月4日三诊：诉本次月经来潮时未再有头痛发作，服10剂药后，口苦口干、胃脘痞胀、口腔溃疡等症状均已消除。随访3个月，经前头痛未再发作。
按：女子以血为本，以气为用，肝藏血而主疏泄，喜条达而恶抑郁，精神紧张或恚怒伤肝，影响疏泄功能，气机不畅，肝气郁结，化火上炎，沿足厥阴肝经上巅络脑，可致头痛。本案经前头痛，属经前期紧张综合征。口苦、口干、口疮乃属肝火上炎，以龙胆泻肝汤泻肝胆实火乃为正治；由于舌下络脉显露而兼有便秘，故加川芎、白芷、桃仁、杏仁、火麻仁、枳实活血润肠通便，白芷为引经药，有效地防止了经前头痛的发生。
, 百拇医药
4 瘀血头痛
案例1：郭某某，女，70岁。2006年7月11日就诊。主诉：经常性头痛30余年，以前额部痛为主，伴有全身酸痛，睡眠不佳。舌暗红、舌下络脉瘀曲显露、苔薄白，脉细弦。治拟补阳还五汤加味，处方：黄芪、白芷各30g，桃仁、羌活、独活、威灵仙各12g，红花6g，川芎40g，当归、地龙各10g，细辛3g。7剂。7月18日二诊：头痛发作次数没有减少，但疼痛程度减轻，全身酸痛无减少，睡眠改善。原方去白芷，加鸡血藤、伸筋草、桑枝各30g。7剂。7月25日三诊(家属代诊)：药后头痛未再发作，原方继服14剂后，全身酸痛、睡眠不佳等症状均消失。随访半年，30年痼疾未再复发。
案例2：倪某某，男，71岁。2007年3月21日就诊。主诉：头胀痛，胸痛，耳鸣。舌质暗红、向右侧轻度歪斜、苔薄，脉弦。有多发性腔梗和房室传导阻滞(二度Ⅱ型，窦房)。治拟补阳还五汤合丹参饮加味，处方：黄芪、川芎、赤芍、白芍、金银花各15g，红花、续断、地龙、桃仁各10g，当归、柴胡、枳壳各12g，丹参30g，檀香6g，砂仁3g。7剂。药后头胀痛、胸痛及耳鸣症状有改善。效不更方，后以上方加减服用半年有余。11月6日来诊诉服用此方后头胀痛、胸痛及耳鸣均消失。
, 百拇医药
按：第1例患者，头痛30余年，“久病必瘀”，舌亦呈现瘀血之象，更兼全身酸痛，故以补阳还五汤益气活血通络，配羌活、独活、细辛祛风散寒，白芷祛风活血，威灵仙领诸药通络，《药品化义》云：“灵仙，性猛急，善走而不守，宣通十二经络。”第2例患者，多发性腔梗兼有房室传导阻滞，头痛兼有胸痛，故以补阳还五汤合丹参饮为治；头痛兼胀，又有耳鸣，加柴胡、枳壳疏肝理气。2例均以补阳还五汤为主取效。
5 顽固性头痛
沈某某，男，50岁。2006年10月13日就诊。主诉：经常头痛，已有十数年，每周头痛发作2次以上，头痛发作时不堪痛苦，每有欲跳楼的绝望感觉，期间经数家医院诊治罔效。顷诊头痛以前额、眼眶以及后项为主，常夜间痛醒，伴有肝区痞胀(素有脂肪肝、胆囊摘除术后)。舌淡紫、舌下络脉瘀曲显露、苔薄白，脉细弦。治拟清空膏加味，处方：羌活、防风、黄芩各12g，柴胡10g，半夏、甘草各9g，川芎50g，白芷、葛根、白芍各30g，全蝎粉(吞服)1g。7剂。10月24日二诊：服药期间7日内头痛仍有2次，但疼痛程度减半。原方加当归、茯苓各30g，车前草15g。14剂。11月14日三诊：服药期间14日内头痛发作2次，眼眶已不痛，但头痛程度未有进一步减轻，以胀痛为主，偶尔刺痛。将二诊方中白芷增加至50g，白芍增加至60g，甘草增加至12g，再加淡豆豉30g，红花12g，续服14剂。12月5日四诊：服药14日内无头痛发作。后再以原方加减服用巩固疗效，头痛症已基本痊愈。
按：金•李杲《兰室秘藏》载清空膏“治偏正头痛，年深不愈者，善疗风湿热上壅，损目及脑，痛不止”。本案头痛日久，迁延不愈，发作时难以忍耐，历经名家诊治欠效，犹恐清空膏力所不迨，故用超大剂量之川芎、白芷、白芍(均在50g以上)柔肝散瘀，缓急止痛。《丹溪心法》载：“治头痛连眼痛，须用白芷开之。”因“久病入络”，还以性善走窜之全蝎搜风通络、解痉止痛。患者痛甚，有绝望自杀的念头，以淡豆豉配合茯苓安神除烦，亦属必要，且蒋师认为淡豆豉另有较好的止痛作用，常用之治疗心痛、尿痛等症。头痛以前额、眼眶以及后项为主，除葛根入颈项外，清空膏全方及白芷均入阳明。虽然川芎、白芷、白芍超大剂量，却未见药物不良反应。
收稿日期 2010-12-03, 百拇医药(孙怡婕 金采映 蒋健)
头为清窍，诸阳之会，五脏六腑气血皆上荣于头。故头痛以气血为病者居多。《丹溪心法•头痛》更具体地指出：“头痛须用川芎。”蒋健主任中医师为上海中医药大学附属曙光医院内科教授，善于从肝、从瘀论治头痛。从肝论治则抑肝用而不忘益肝体；从瘀论治则多宗“治风先治血，血行风自灭”之古训。其常用药物包括柴胡、香附、川芎、白芷、当归、芍药等等，尤喜以川芎配合它药治疗各种头痛，用药剂量不避其猛，处方有章可寻而又富于变化，思维绵密，验之临床，多有良效。笔者有幸侍诊其侧，多有获益，现将蒋师治疗头痛的验案、临床经验总结介绍如下。
1 肝郁头痛
案例1：吕某某，女，56岁。2007年10月23日就诊。主诉：头痛，胃脘嘈杂，易饥，脐上腹痛，面色萎黄，今年消瘦明显，舌质淡红、苔薄黄，脉细。治拟越鞠丸合香砂六君子汤加味，处方：川芎、苍术、神曲、白术、茯苓、苏梗、青皮、陈皮各12g，山栀、香附、煅瓦楞、党参各15g，黄芪30g，砂仁3g，枳壳10g，佛手、甘草各6g。7剂。10月30日二诊：服药后头痛即减轻，服7剂后头痛止，胃脘不嘈杂，脐上腹不痛，诸症悉除。随访至今，头痛、嘈杂之症未再发作。
, 百拇医药
案例2：傅某某，女，38岁。2006年3月14日就诊。主诉：间断性头痛3～4年，加重1月，头痛发作时必需卧床休息。刻下后脑胀痛，乏力，心悸，头晕，诉平时工作压力较大，易疲劳，易感冒，面色萎黄，月经正常，舌淡红、舌下静脉瘀曲显露、苔薄，脉细。治拟逍遥散加减，处方：柴胡10g，当归、白术、茯苓、党参、香附各12g，川芎、丹参、酸枣仁、白芍、赤芍各15g，甘草6g，大枣10枚。14剂。4月4日二诊：服药数剂头痛即止，头晕也好转，服14剂后，诸症均获改善。后再以原方出入巩固月余。
按：肝郁头痛有几个特点，一是女性为多，二是与情绪波动、精神紧张或工作压力有关，三是多有犯胃侮土之象。所举2例均为女性，第1例胃脘嘈杂，为肝郁犯胃，故用越鞠丸疏肝解郁，方中自有川芎、香附理气活血止痛；配以香砂六君子汤健脾和胃，壮土御木。第2例诉工作压力大，且乏力疲劳，心悸头晕，面色萎黄，为肝郁脾虚。逍遥散既有疏肝解郁之功，也有健脾之效，气血充而则血脉自通，通则不痛，顽疾顿消。
2 肝阳头痛
, 百拇医药
姜某某，女，58岁。2002年12月13日就诊。主诉：头痛、头胀、头晕近1月，头痛主要在前额，多发生于上午9～10点，寐差、易惊醒，腰膝酸软，胃脘痞胀，略感恶心，舌质偏红、苔薄黄，脉弦。高血压病12年，平素服尼群地平、波依定等。治拟天麻钩藤饮和镇肝熄风汤加减。处方：天麻、钩藤、川芎、槐米、酸枣仁各15g，夜交藤、石决明、夏枯草、生龙骨、生牡蛎各30g，怀牛膝20g，白芷5g，白芍40g，地龙10g，茯苓、川楝子、香附、神曲、山楂各12g。7剂。12月20日二诊：诸症均有减轻，继服7剂。2006年2月因他症来诊时，告知服药尽剂后头痛即已痊愈，至今未见发作过。
按：头痛兼头晕头胀，寐差、易惊醒，腰膝酸软等症，系肝阳上亢、肝肾不足所致。天麻钩藤饮合镇肝熄风汤以平肝潜阳，滋养肝肾。尤其重用石决明、白芍、夏枯草、生龙骨、生牡蛎、地龙、槐米，现代药理证明均有一定的降血压作用。肝阳上亢之头痛以前额痛为主，故取少量白芷祛风止痛，引经阳明。组方遣药紧扣病机，故取效迅捷。
, 百拇医药 3 肝火(经前)头痛
周某某，女，34岁。2005年9月13日就诊。主诉：5年多来，每于经前必额部及颠顶头痛，下旬月经将至，欲服药预防。刻下大便质干，2～3日1次，口苦口干，胃脘痞胀，易发口腔溃疡。舌淡红、舌下静脉瘀曲显露、苔薄黄，脉细弦。治拟龙胆泻肝汤加味，处方：龙胆草、车前子各10g，栀子、黄芩、柴胡、生地、泽泻、当归、桃仁、杏仁各12g，川芎、白芷各15g，通草6g，火麻仁、枳实各30g。7剂。9月20日二诊：药后口苦减半，大便1日1次，但仍量少质干，时值月经将临，上方减去车前子、通草，当归、川芎各增大用量至30g，再加大腹皮15g，续服10剂。10月4日三诊：诉本次月经来潮时未再有头痛发作，服10剂药后，口苦口干、胃脘痞胀、口腔溃疡等症状均已消除。随访3个月，经前头痛未再发作。
按：女子以血为本，以气为用，肝藏血而主疏泄，喜条达而恶抑郁，精神紧张或恚怒伤肝，影响疏泄功能，气机不畅，肝气郁结，化火上炎，沿足厥阴肝经上巅络脑，可致头痛。本案经前头痛，属经前期紧张综合征。口苦、口干、口疮乃属肝火上炎，以龙胆泻肝汤泻肝胆实火乃为正治；由于舌下络脉显露而兼有便秘，故加川芎、白芷、桃仁、杏仁、火麻仁、枳实活血润肠通便，白芷为引经药，有效地防止了经前头痛的发生。
, 百拇医药
4 瘀血头痛
案例1：郭某某，女，70岁。2006年7月11日就诊。主诉：经常性头痛30余年，以前额部痛为主，伴有全身酸痛，睡眠不佳。舌暗红、舌下络脉瘀曲显露、苔薄白，脉细弦。治拟补阳还五汤加味，处方：黄芪、白芷各30g，桃仁、羌活、独活、威灵仙各12g，红花6g，川芎40g，当归、地龙各10g，细辛3g。7剂。7月18日二诊：头痛发作次数没有减少，但疼痛程度减轻，全身酸痛无减少，睡眠改善。原方去白芷，加鸡血藤、伸筋草、桑枝各30g。7剂。7月25日三诊(家属代诊)：药后头痛未再发作，原方继服14剂后，全身酸痛、睡眠不佳等症状均消失。随访半年，30年痼疾未再复发。
案例2：倪某某，男，71岁。2007年3月21日就诊。主诉：头胀痛，胸痛，耳鸣。舌质暗红、向右侧轻度歪斜、苔薄，脉弦。有多发性腔梗和房室传导阻滞(二度Ⅱ型，窦房)。治拟补阳还五汤合丹参饮加味，处方：黄芪、川芎、赤芍、白芍、金银花各15g，红花、续断、地龙、桃仁各10g，当归、柴胡、枳壳各12g，丹参30g，檀香6g，砂仁3g。7剂。药后头胀痛、胸痛及耳鸣症状有改善。效不更方，后以上方加减服用半年有余。11月6日来诊诉服用此方后头胀痛、胸痛及耳鸣均消失。
, 百拇医药
按：第1例患者，头痛30余年，“久病必瘀”，舌亦呈现瘀血之象，更兼全身酸痛，故以补阳还五汤益气活血通络，配羌活、独活、细辛祛风散寒，白芷祛风活血，威灵仙领诸药通络，《药品化义》云：“灵仙，性猛急，善走而不守，宣通十二经络。”第2例患者，多发性腔梗兼有房室传导阻滞，头痛兼有胸痛，故以补阳还五汤合丹参饮为治；头痛兼胀，又有耳鸣，加柴胡、枳壳疏肝理气。2例均以补阳还五汤为主取效。
5 顽固性头痛
沈某某，男，50岁。2006年10月13日就诊。主诉：经常头痛，已有十数年，每周头痛发作2次以上，头痛发作时不堪痛苦，每有欲跳楼的绝望感觉，期间经数家医院诊治罔效。顷诊头痛以前额、眼眶以及后项为主，常夜间痛醒，伴有肝区痞胀(素有脂肪肝、胆囊摘除术后)。舌淡紫、舌下络脉瘀曲显露、苔薄白，脉细弦。治拟清空膏加味，处方：羌活、防风、黄芩各12g，柴胡10g，半夏、甘草各9g，川芎50g，白芷、葛根、白芍各30g，全蝎粉(吞服)1g。7剂。10月24日二诊：服药期间7日内头痛仍有2次，但疼痛程度减半。原方加当归、茯苓各30g，车前草15g。14剂。11月14日三诊：服药期间14日内头痛发作2次，眼眶已不痛，但头痛程度未有进一步减轻，以胀痛为主，偶尔刺痛。将二诊方中白芷增加至50g，白芍增加至60g，甘草增加至12g，再加淡豆豉30g，红花12g，续服14剂。12月5日四诊：服药14日内无头痛发作。后再以原方加减服用巩固疗效，头痛症已基本痊愈。
按：金•李杲《兰室秘藏》载清空膏“治偏正头痛，年深不愈者，善疗风湿热上壅，损目及脑，痛不止”。本案头痛日久，迁延不愈，发作时难以忍耐，历经名家诊治欠效，犹恐清空膏力所不迨，故用超大剂量之川芎、白芷、白芍(均在50g以上)柔肝散瘀，缓急止痛。《丹溪心法》载：“治头痛连眼痛，须用白芷开之。”因“久病入络”，还以性善走窜之全蝎搜风通络、解痉止痛。患者痛甚，有绝望自杀的念头，以淡豆豉配合茯苓安神除烦，亦属必要，且蒋师认为淡豆豉另有较好的止痛作用，常用之治疗心痛、尿痛等症。头痛以前额、眼眶以及后项为主，除葛根入颈项外，清空膏全方及白芷均入阳明。虽然川芎、白芷、白芍超大剂量，却未见药物不良反应。
收稿日期 2010-12-03, 百拇医药(孙怡婕 金采映 蒋健)