国医大师裘沛然之诊籍(五)
关键词：裘沛然；胸痛；心悸；医案
1、盛某案
盛某，男，65岁。就诊日期：1991年3月6日。主诉：近来心前区隐痛3次。现病史：患者曾有冠心病心绞痛史，近来发作3次。平素觉胸闷，小便有白色沉淀。有高血压及糖尿病史，但服降糖药不规则。今又出现心前区隐痛，伴胸闷，形体肥胖，BP165/90mmHg，HR70次/分，偶有早搏。舌苔白腻、质稍黯、有瘀斑，脉弦滑。EKG检查示：右束支传导阻滞。诊断：胸痹、尿浊(痰瘀交阻)、消渴。证属痰瘀交阻。治宜化痰消饮、活血行瘀。苓桂术甘汤加味：茯苓、桂枝、生白术、车前子、川牛膝、生甘草各15g，高良姜、制香附、粉萆薢各12g，延胡索、川柏各20g。7剂。嘱其低脂、低盐、忌糖。5月8日复诊：患者小便中白色沉淀好转，仍觉胸闷胸痛，1周内出现二三次，放射至肩背，夜寐欠安，神疲乏力。近查血糖130mg/dl，但未用降糖药物，BP150/95mmHg。舌苔薄腻，脉细。治拟活血化瘀、清化湿浊。处方：丹参24g，延胡索、徐长卿、生地、红藤各30g，片姜黄、川郁金各12g，党参20g，桂枝、制香附、苦参、生甘草各15g。7剂。7月10日，三诊：上药加减治疗1月余，心绞痛发作明显减少，便调眠安。近又增咳嗽咯痰、色黄粘稠、不易咯出、咽痛。EKG复查示：不完全右束支传导阻滞，电轴左偏，T波变化，ST段变化。舌苔薄，脉弦滑。治拟化痰止咳为先。处方：北沙参、麦冬、紫菀、炙甘草各15g，五味子9g，炙马兜铃、桂枝、白前、牛蒡子、制半夏各12g，丹参20g，陈皮10g。7剂。8月7日四诊：咳嗽已愈，近因感冒，又出现咳嗽痰白量少。舌体胖、边有齿痕，脉细弦。治宜润肺化痰止咳。处方：北沙参、紫菀、细辛、生甘草各12g，麦冬、玉竹、生米仁、百部、炒谷芽、炒麦芽各15g，桔梗6g，炙马兜铃9g，黄芩24g。7剂。1992年2月26日五诊：近2月来胸部偶有疼痛，EKG检查基本正常，BPl54/78mmHg，HR68次/分，律齐，A2﹥P2，心尖区Ⅰ级收缩期杂音。治宜滋阴温阳、益气通脉。处方：桂枝、生甘草各18g，丹参、延胡索各20g，熟附块、麦冬、山茱萸、党参各12g，干姜、生姜各3g，制半夏15g，五味子9g，熟地30g。14剂。8月19日六诊：患者停服中药1个月，胸闷胸痛未发作。近因天气变化，又出现轻咳，痰色白、量少，胸闷胸痛。脉弦缓。HR56次/分，律齐，BP150/85mmHg，血糖118mg/dl。拟阴阳气血并调。处方：桂枝、炙甘草各18g，黄精、玉竹、麦冬、桃仁、杏仁各15g，细辛、黄连各10g，茯苓、干姜各12g，党参20g，生地、煅龙骨各30g，14剂。
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按：本例患者属痰湿之体，浊邪内蕴，痹阻于胸则心痛，下注于膀胱则尿浊。舌有瘀斑，提示心脉瘀阻。诸阳受气于胸中，心阳不振，阴寒凝聚心胸，阳气失于舒展，痰浊内生，心脉瘀阻，发为胸痹。先生以通阳化痰行瘀为基本大法，常选用苓桂术甘汤、甘草桂枝汤、丹参饮、瓜蒌薤白汤，在温阳化浊的同时，不能忽视养心气、益心阴，此乃气血阴阳互根之理。故治心病必须体用兼调，阴阳兼顾。
2、于某案
于某，女，35岁。就诊日期：1975年2月19日。主诉：左侧胸痛3年。现病史：患者有风湿性心脏病史6年余。3年前生育一子，产后出现心前区疼痛，上楼则疼痛加甚，并伴有气短，肘膝关节瘦痛，后脑及手指麻木疼痛，腰部酸楚；去岁第2次生育，产前突然感冒发热，并伴吐血，不能左侧卧，经住院治疗后缓解，出院诊断为风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄及闭锁不全，心功能Ⅱ-Ⅲ级，风湿活动期。仍在服用地塞米松。刻下：患者头昏目眩，右耳鸣叫，心悸气短，左侧颈部到心尖区有火辣样痛感，后脑及手指麻木疼痛，腰部酸胀，大便偏溏，神疲乏力。舌质淡、体胖、苔薄腻，脉弦细而结。证属风湿乘虚而入，久留不去，致气滞血瘀。治宜祛风化湿、理气活血。处方：熟附块、羌活、独活、川桂枝、生香附、降真香各9g，大生地24g，生蒲黄(包)、汉防己、淡黄芩、大丹参各12g，威灵仙5g，鬼箭羽、延胡索各15g，煅磁石30g。7剂。药后心尖区疼痛缓解，患者自行停服激素。续服上药半月后，后脑及手指麻木均有明显减轻，手指疼痛、腰痛近除。效不更方，连服1月后，复查抗“O”800U，血沉10mm/h，心前区疼痛、后脑及手指麻木已除，唯耳鸣气短仍见，患者已能自己步行来院就诊。
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按：本例患者之胸痛，一是风、寒、湿邪留滞经络；一是风湿性心脏病引起心脏瓣膜的病变，而致血脉瘀阻。故治疗上既要祛风散寒化湿以止胸痛，又要活血化瘀以强心止痛。裘老选用附子为君药，因附子温补阳气，散风寒湿邪，为通痹之圣药，又有强心作用；合生地可增强其药效；蒲黄、丹参活血祛瘀；威灵仙走而不守，通经止痛，配羌活增强祛风湿之力；配降真香祛风散瘀止痛；独活、羌活祛风胜湿，常用于表里上下一身尽痛，周身骨节酸痛，腰脊背痛等病；香附、延胡索活血行气、散瘀止痛；鬼箭羽活血通络，擅治胸痹；配桂枝温通活血，既治胸痹心痛，又可通脉调经；防己祛风止痛；磁石镇浮阳而益肾阴、镇静安神；另加黄芩一味，既取其清热解毒之功，又因苦寒与辛温药相配，起相反相助之功，可提高疗效，这也是裘老喜以寒热相配之用药特点。
3、邱某案
邱某，男，38岁。就诊日期：1989年11月8日。主诉：心悸、胸闷、气促1年余。现病史：患者近1年来觉心悸胸闷气促，诊断为二尖瓣狭窄及闭锁不全，目前服用地高辛维持。刻下：患者胸痛时作，口唇青紫，气短，声音嘶哑，胸部满闷，神疲乏力，大便溏薄，形体消瘦，二尖瓣面容。HR88次/分，心律不齐，房颤，心尖部第一心音强弱不一，收缩期杂音Ⅲ级，向腋下传导，舒张期杂音Ⅱ级，P2﹥A2，主动脉瓣Ⅱ级舒张期杂音。舌质紫黯、苔薄腻，脉沉细结代。诊断：心痹(心气血阴阳皆虚)。治宜补气养阴、温阳通脉。炙甘草汤法化裁，处方：炙甘草、桂枝、干地黄、党参各30g，阿胶、常山各9g，火麻仁18g，麦冬15g，生姜4.5g，川朴6g，三七粉(吞)4g，焦山楂、焦神曲各12g，大枣7枚。7剂。11月14日复诊：药后胸闷心悸好转，大便日行2次，成糊状。上方去川朴、焦山楂、焦神曲、常山，加生黄芪40g，牡蛎30g。7剂。12月13日三诊：患者胸闷心悸气促又加剧，夜寐欠佳，盗汗，神疲乏力，遇劳尤甚，两足稍浮肿。舌质红黯、苔薄黄腻，脉细结代。治宜温阳通脉、补气养阴。处方：黄芪45g，党参、桂枝、炙甘草、干地黄各30g，麦冬、桃仁各lgg，仙灵脾20g，火麻仁18g，阿胶9g，煅龙骨、煅龙齿各24g，生姜6g，大枣7枚。20剂。1990年1月3日四诊：患者头胀胸闷气促，口唇紫绀，下肢无力，略有浮肿，夜寐欠安，BP150/90mmHg。舌苔薄腻，, http://www.100md.com(王庆其 李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲)
1、盛某案
盛某，男，65岁。就诊日期：1991年3月6日。主诉：近来心前区隐痛3次。现病史：患者曾有冠心病心绞痛史，近来发作3次。平素觉胸闷，小便有白色沉淀。有高血压及糖尿病史，但服降糖药不规则。今又出现心前区隐痛，伴胸闷，形体肥胖，BP165/90mmHg，HR70次/分，偶有早搏。舌苔白腻、质稍黯、有瘀斑，脉弦滑。EKG检查示：右束支传导阻滞。诊断：胸痹、尿浊(痰瘀交阻)、消渴。证属痰瘀交阻。治宜化痰消饮、活血行瘀。苓桂术甘汤加味：茯苓、桂枝、生白术、车前子、川牛膝、生甘草各15g，高良姜、制香附、粉萆薢各12g，延胡索、川柏各20g。7剂。嘱其低脂、低盐、忌糖。5月8日复诊：患者小便中白色沉淀好转，仍觉胸闷胸痛，1周内出现二三次，放射至肩背，夜寐欠安，神疲乏力。近查血糖130mg/dl，但未用降糖药物，BP150/95mmHg。舌苔薄腻，脉细。治拟活血化瘀、清化湿浊。处方：丹参24g，延胡索、徐长卿、生地、红藤各30g，片姜黄、川郁金各12g，党参20g，桂枝、制香附、苦参、生甘草各15g。7剂。7月10日，三诊：上药加减治疗1月余，心绞痛发作明显减少，便调眠安。近又增咳嗽咯痰、色黄粘稠、不易咯出、咽痛。EKG复查示：不完全右束支传导阻滞，电轴左偏，T波变化，ST段变化。舌苔薄，脉弦滑。治拟化痰止咳为先。处方：北沙参、麦冬、紫菀、炙甘草各15g，五味子9g，炙马兜铃、桂枝、白前、牛蒡子、制半夏各12g，丹参20g，陈皮10g。7剂。8月7日四诊：咳嗽已愈，近因感冒，又出现咳嗽痰白量少。舌体胖、边有齿痕，脉细弦。治宜润肺化痰止咳。处方：北沙参、紫菀、细辛、生甘草各12g，麦冬、玉竹、生米仁、百部、炒谷芽、炒麦芽各15g，桔梗6g，炙马兜铃9g，黄芩24g。7剂。1992年2月26日五诊：近2月来胸部偶有疼痛，EKG检查基本正常，BPl54/78mmHg，HR68次/分，律齐，A2﹥P2，心尖区Ⅰ级收缩期杂音。治宜滋阴温阳、益气通脉。处方：桂枝、生甘草各18g，丹参、延胡索各20g，熟附块、麦冬、山茱萸、党参各12g，干姜、生姜各3g，制半夏15g，五味子9g，熟地30g。14剂。8月19日六诊：患者停服中药1个月，胸闷胸痛未发作。近因天气变化，又出现轻咳，痰色白、量少，胸闷胸痛。脉弦缓。HR56次/分，律齐，BP150/85mmHg，血糖118mg/dl。拟阴阳气血并调。处方：桂枝、炙甘草各18g，黄精、玉竹、麦冬、桃仁、杏仁各15g，细辛、黄连各10g，茯苓、干姜各12g，党参20g，生地、煅龙骨各30g，14剂。
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按：本例患者属痰湿之体，浊邪内蕴，痹阻于胸则心痛，下注于膀胱则尿浊。舌有瘀斑，提示心脉瘀阻。诸阳受气于胸中，心阳不振，阴寒凝聚心胸，阳气失于舒展，痰浊内生，心脉瘀阻，发为胸痹。先生以通阳化痰行瘀为基本大法，常选用苓桂术甘汤、甘草桂枝汤、丹参饮、瓜蒌薤白汤，在温阳化浊的同时，不能忽视养心气、益心阴，此乃气血阴阳互根之理。故治心病必须体用兼调，阴阳兼顾。
2、于某案
于某，女，35岁。就诊日期：1975年2月19日。主诉：左侧胸痛3年。现病史：患者有风湿性心脏病史6年余。3年前生育一子，产后出现心前区疼痛，上楼则疼痛加甚，并伴有气短，肘膝关节瘦痛，后脑及手指麻木疼痛，腰部酸楚；去岁第2次生育，产前突然感冒发热，并伴吐血，不能左侧卧，经住院治疗后缓解，出院诊断为风湿性心脏病伴二尖瓣狭窄及闭锁不全，心功能Ⅱ-Ⅲ级，风湿活动期。仍在服用地塞米松。刻下：患者头昏目眩，右耳鸣叫，心悸气短，左侧颈部到心尖区有火辣样痛感，后脑及手指麻木疼痛，腰部酸胀，大便偏溏，神疲乏力。舌质淡、体胖、苔薄腻，脉弦细而结。证属风湿乘虚而入，久留不去，致气滞血瘀。治宜祛风化湿、理气活血。处方：熟附块、羌活、独活、川桂枝、生香附、降真香各9g，大生地24g，生蒲黄(包)、汉防己、淡黄芩、大丹参各12g，威灵仙5g，鬼箭羽、延胡索各15g，煅磁石30g。7剂。药后心尖区疼痛缓解，患者自行停服激素。续服上药半月后，后脑及手指麻木均有明显减轻，手指疼痛、腰痛近除。效不更方，连服1月后，复查抗“O”800U，血沉10mm/h，心前区疼痛、后脑及手指麻木已除，唯耳鸣气短仍见，患者已能自己步行来院就诊。
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按：本例患者之胸痛，一是风、寒、湿邪留滞经络；一是风湿性心脏病引起心脏瓣膜的病变，而致血脉瘀阻。故治疗上既要祛风散寒化湿以止胸痛，又要活血化瘀以强心止痛。裘老选用附子为君药，因附子温补阳气，散风寒湿邪，为通痹之圣药，又有强心作用；合生地可增强其药效；蒲黄、丹参活血祛瘀；威灵仙走而不守，通经止痛，配羌活增强祛风湿之力；配降真香祛风散瘀止痛；独活、羌活祛风胜湿，常用于表里上下一身尽痛，周身骨节酸痛，腰脊背痛等病；香附、延胡索活血行气、散瘀止痛；鬼箭羽活血通络，擅治胸痹；配桂枝温通活血，既治胸痹心痛，又可通脉调经；防己祛风止痛；磁石镇浮阳而益肾阴、镇静安神；另加黄芩一味，既取其清热解毒之功，又因苦寒与辛温药相配，起相反相助之功，可提高疗效，这也是裘老喜以寒热相配之用药特点。
3、邱某案
邱某，男，38岁。就诊日期：1989年11月8日。主诉：心悸、胸闷、气促1年余。现病史：患者近1年来觉心悸胸闷气促，诊断为二尖瓣狭窄及闭锁不全，目前服用地高辛维持。刻下：患者胸痛时作，口唇青紫，气短，声音嘶哑，胸部满闷，神疲乏力，大便溏薄，形体消瘦，二尖瓣面容。HR88次/分，心律不齐，房颤，心尖部第一心音强弱不一，收缩期杂音Ⅲ级，向腋下传导，舒张期杂音Ⅱ级，P2﹥A2，主动脉瓣Ⅱ级舒张期杂音。舌质紫黯、苔薄腻，脉沉细结代。诊断：心痹(心气血阴阳皆虚)。治宜补气养阴、温阳通脉。炙甘草汤法化裁，处方：炙甘草、桂枝、干地黄、党参各30g，阿胶、常山各9g，火麻仁18g，麦冬15g，生姜4.5g，川朴6g，三七粉(吞)4g，焦山楂、焦神曲各12g，大枣7枚。7剂。11月14日复诊：药后胸闷心悸好转，大便日行2次，成糊状。上方去川朴、焦山楂、焦神曲、常山，加生黄芪40g，牡蛎30g。7剂。12月13日三诊：患者胸闷心悸气促又加剧，夜寐欠佳，盗汗，神疲乏力，遇劳尤甚，两足稍浮肿。舌质红黯、苔薄黄腻，脉细结代。治宜温阳通脉、补气养阴。处方：黄芪45g，党参、桂枝、炙甘草、干地黄各30g，麦冬、桃仁各lgg，仙灵脾20g，火麻仁18g，阿胶9g，煅龙骨、煅龙齿各24g，生姜6g，大枣7枚。20剂。1990年1月3日四诊：患者头胀胸闷气促，口唇紫绀，下肢无力，略有浮肿，夜寐欠安，BP150/90mmHg。舌苔薄腻，, http://www.100md.com(王庆其 李孝刚 邹纯朴 梁尚华 王少墨 裘世轲)