不同中医证型抑郁症与P300的关系(1)
关键词：抑郁症；中医证型；P300；文献综述
抑郁症是一类严重危害人类身心健康的常见精神疾病，主要表现为情绪的持久低落、兴趣的丧失、思维迟钝、意志行为减少，严重者伴有自杀观念和行为。近年来对抑郁症的研究越来越多，中医药在抑郁症的治疗上也不断发展。笔者复习了中外相关的研究资料，并就中医和抑郁症之间的关系，以及P300检查在抑郁症的诊断和预后评估中所起的作用，略谈体会。
1、抑郁症的中医辩证分型研究
现代医学认为，抑郁症是生物、遗传、社会环境和内在心理因素交互作用的结果，是一种常见的情绪障碍性疾病。其表现为一种持久的抑郁状态，伴情绪低落、躯体不适和睡眠障碍等症状，属于中医学“郁病”范畴。中医学认为这是一种形神不能统一的疾病，情志内伤、个人禀赋等均在发病中起到一定作用。
中国古代医学文献中多有此说，如《素问·本病论》谓：“人或善或怒，气逆上而不下，即伤肝也。”《素问·六元正纪大论》阐述了五气之郁的治疗原则为“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”尤以“木郁达之”对治疗郁证有着重要的指导意义。汉代张仲景在《金匮要略》一书中论述了郁病之梅核气和脏躁。谓：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”其治法方药在当今临床亦十分常用和有效。金元时代始将郁证较明确地作为一种独立的病症来论述，其病因病机也有更进一步的认识。《丹溪心法·六郁》谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”还提出气、血、火、食、湿、痰六郁之说，并创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明·虞抟《医学正传》首先以郁病作为病名。所论郁病包括情志、外邪、饮食等因素所致的广义之郁。其谓“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候，或雨湿之浸淫，或酒浆之积聚，故为留饮湿郁之痰”。张景岳将五气之郁称为因病而郁，把情志所致之郁称为因郁而病，在情志之郁中着重论述了怒郁、思郁、忧郁3种郁证的证治。明代以后，已逐渐把情志引起的郁证作为郁病的主要内容。如《古今医统大全·郁证门》论：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”
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而现代研究者多认为抑郁症的基本病机为肝气郁结。根据病人体质不同，病机演变，由气及血，由肝及脾及肾，或痰瘀夹杂，或虚中夹实。治疗上以疏肝解郁为基本治法，根据病情变化而随证治之。
临床常用的抑郁症的辨证分型较多，目前，最为常用的是五脏分型法。概因精神情志为五脏化生，其紊乱失常又与五脏病变存着因果关系之故。蒋氏根据中国精神疾病分类方案及诊断标准，将抑郁症分为4型：肝郁气滞型、肝郁痰热型、心脾两虚型、心肾不交型。解氏等按照1994年修订的中国精神疾病分类方案与诊断标准中抑郁症的标准确诊后，又按照中国中西医结合学会于1991年4月昆明会议通过的情感性精神障碍中西医结合辨证分型标准，将观察到的38例抑郁症分为肝郁脾虚、肝郁气滞、心脾两虚和肝肾阴虚4型。1987年中国中西医结合研究会精神病专业委员会在九江市制订躁狂抑郁症的中西医结合辨证分型标准，把躁狂抑郁症的抑郁发作分为5型：肝郁脾虚型、肝血瘀滞型、心脾两虚型、脾肾阳虚型、其他型。
而内生诸邪为病理产物，为脏腑病变的结果，以下分型法为脏腑分型法的变通。王氏等将抑郁症大致分为5型：肝郁气滞型、肝郁化火型、痰湿郁结型、心脾两亏型、肝肾不足型；韩氏治疗抑郁性精神障碍分肝肾不足、脾虚肝郁、阴虚内燥和气滞血瘀4型；李氏将抑郁症分为5型：肝气郁结、痰浊内蕴、瘀血遏阻、心脾两虚、肝肾阴虚。也有直接以内生邪气作为分型依据，如武氏等参考1981年中国中西医结合学会精神卫生专业委员会制定的“精神疾病中医辨证分型诊断标准”分为：痰热型、寒湿型、虚热型。
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另有张氏以阴阳为纲分为：偏阳虚型、偏阴虚型。
“证型”即证候的类型、模型。证候是疾病发展过程中某个阶段有关病因、病机、病位、症状等诸多方面的抽象概括，证型则是从有关证候中抽象概括出来的特殊概念。中医之“证”，既是病因病机演化的结果，又是疾病本质的具体反映。所以恰当的辩证分型，对于指导治疗用药、提高治疗效果起着举足轻重的作用。但是部分研究纳入病例不够规范，由于现在中医证候的研究缺乏统一的规范，也都给抑郁症的辨证分型带来一定的困难，因此证候的相关性研究可能出现某些差异。近年抑郁症在基础理论研究方面已经有所发展，尤其是在神经递质假说，神经内分泌紊乱及大脑形态学的改变等较前沿的方面。研究者们从其流行病学、病因病机、临床表现、实验研究、诊断标准、辨证分型、治疗用药、疗效标准等诸多方面进行了有益的研究。其中辨证分型对于指导临床治疗尤为重要。因此，寻找可能存在的某种生物学指标来指导抑郁症的中医证型分析，可能有一定的临床意义。
2、P300与抑郁症的关系
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2.1P300：抑郁症的认知功能障碍现在是被大家所肯定的，尤其是与前额叶的执行功能损害有关。而事件相关电位P300已被证实是测定包括选择注意、记忆、判断、思维、动机、感觉、推理等高级心理活动的客观指标。故事件相关电位P300对抑郁症认知功能的评定有重要的意义。
P300是由美国Sutton等1965年首先描述的。他们在实验中发现给予第一个刺激(假刺激，非靶刺激)之后再给第二个刺激(实验刺激，靶刺激)声或光。但第二个刺激是声或光受试者并不知道，这种情况下受试者就有个预测任务。当第二个刺激出现时，出现一个潜伏期300ms左右的巨大正相电位，并分析是由于所显示的信息使受试者的不确定性解决而关联出现的。杨文俊教授指出，经典的ERP之包括：N1、P2、N2、P3(P300)。N1、P2为ERP的外源成分，N2、P3为ERP的内源成分。由此可见，P300就是专指靶刺激后潜伏期约300ms的正相电位，并不包括N1、P2、N2波。测试P300要求受试者一般是闭眼、清醒状态，所有的刺激不是单一重复的闪光和短声刺激，而至少要有≥2种的刺激编成刺激序列(刺激信号包括视、听，数字、语言、图像均可)；要求受试者注意其中1种刺激并做出反应，其方式可以是默计其出现次数，也可以是动作如按键，这种刺激称为靶刺激(Ts)，又称S2(占20%)；而不要求受试者注意和做出反应的刺激称为非靶刺激(NTs)，又称S1(占80%)。记录电极一般按10-20国际导联放置Fz、Cz、Pz位置，通常Pz部位波幅最大。P300反应大脑对信息的初步认知加工：①P300峰潜伏期反映从刺激到反应的耗时，但不同于心理学所说的反应时间，反应时间反映从刺激一认知加工一反应选择和执行的整个过程。而P300只涉及刺激一认知加工过程，不包括反应选择和执行。②P300波幅可能, http://www.100md.com(沈莹 王伟 金卫东)
抑郁症是一类严重危害人类身心健康的常见精神疾病，主要表现为情绪的持久低落、兴趣的丧失、思维迟钝、意志行为减少，严重者伴有自杀观念和行为。近年来对抑郁症的研究越来越多，中医药在抑郁症的治疗上也不断发展。笔者复习了中外相关的研究资料，并就中医和抑郁症之间的关系，以及P300检查在抑郁症的诊断和预后评估中所起的作用，略谈体会。
1、抑郁症的中医辩证分型研究
现代医学认为，抑郁症是生物、遗传、社会环境和内在心理因素交互作用的结果，是一种常见的情绪障碍性疾病。其表现为一种持久的抑郁状态，伴情绪低落、躯体不适和睡眠障碍等症状，属于中医学“郁病”范畴。中医学认为这是一种形神不能统一的疾病，情志内伤、个人禀赋等均在发病中起到一定作用。
中国古代医学文献中多有此说，如《素问·本病论》谓：“人或善或怒，气逆上而不下，即伤肝也。”《素问·六元正纪大论》阐述了五气之郁的治疗原则为“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”尤以“木郁达之”对治疗郁证有着重要的指导意义。汉代张仲景在《金匮要略》一书中论述了郁病之梅核气和脏躁。谓：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”其治法方药在当今临床亦十分常用和有效。金元时代始将郁证较明确地作为一种独立的病症来论述，其病因病机也有更进一步的认识。《丹溪心法·六郁》谓：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”还提出气、血、火、食、湿、痰六郁之说，并创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明·虞抟《医学正传》首先以郁病作为病名。所论郁病包括情志、外邪、饮食等因素所致的广义之郁。其谓“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候，或雨湿之浸淫，或酒浆之积聚，故为留饮湿郁之痰”。张景岳将五气之郁称为因病而郁，把情志所致之郁称为因郁而病，在情志之郁中着重论述了怒郁、思郁、忧郁3种郁证的证治。明代以后，已逐渐把情志引起的郁证作为郁病的主要内容。如《古今医统大全·郁证门》论：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”
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而现代研究者多认为抑郁症的基本病机为肝气郁结。根据病人体质不同，病机演变，由气及血，由肝及脾及肾，或痰瘀夹杂，或虚中夹实。治疗上以疏肝解郁为基本治法，根据病情变化而随证治之。
临床常用的抑郁症的辨证分型较多，目前，最为常用的是五脏分型法。概因精神情志为五脏化生，其紊乱失常又与五脏病变存着因果关系之故。蒋氏根据中国精神疾病分类方案及诊断标准，将抑郁症分为4型：肝郁气滞型、肝郁痰热型、心脾两虚型、心肾不交型。解氏等按照1994年修订的中国精神疾病分类方案与诊断标准中抑郁症的标准确诊后，又按照中国中西医结合学会于1991年4月昆明会议通过的情感性精神障碍中西医结合辨证分型标准，将观察到的38例抑郁症分为肝郁脾虚、肝郁气滞、心脾两虚和肝肾阴虚4型。1987年中国中西医结合研究会精神病专业委员会在九江市制订躁狂抑郁症的中西医结合辨证分型标准，把躁狂抑郁症的抑郁发作分为5型：肝郁脾虚型、肝血瘀滞型、心脾两虚型、脾肾阳虚型、其他型。
而内生诸邪为病理产物，为脏腑病变的结果，以下分型法为脏腑分型法的变通。王氏等将抑郁症大致分为5型：肝郁气滞型、肝郁化火型、痰湿郁结型、心脾两亏型、肝肾不足型；韩氏治疗抑郁性精神障碍分肝肾不足、脾虚肝郁、阴虚内燥和气滞血瘀4型；李氏将抑郁症分为5型：肝气郁结、痰浊内蕴、瘀血遏阻、心脾两虚、肝肾阴虚。也有直接以内生邪气作为分型依据，如武氏等参考1981年中国中西医结合学会精神卫生专业委员会制定的“精神疾病中医辨证分型诊断标准”分为：痰热型、寒湿型、虚热型。
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另有张氏以阴阳为纲分为：偏阳虚型、偏阴虚型。
“证型”即证候的类型、模型。证候是疾病发展过程中某个阶段有关病因、病机、病位、症状等诸多方面的抽象概括，证型则是从有关证候中抽象概括出来的特殊概念。中医之“证”，既是病因病机演化的结果，又是疾病本质的具体反映。所以恰当的辩证分型，对于指导治疗用药、提高治疗效果起着举足轻重的作用。但是部分研究纳入病例不够规范，由于现在中医证候的研究缺乏统一的规范，也都给抑郁症的辨证分型带来一定的困难，因此证候的相关性研究可能出现某些差异。近年抑郁症在基础理论研究方面已经有所发展，尤其是在神经递质假说，神经内分泌紊乱及大脑形态学的改变等较前沿的方面。研究者们从其流行病学、病因病机、临床表现、实验研究、诊断标准、辨证分型、治疗用药、疗效标准等诸多方面进行了有益的研究。其中辨证分型对于指导临床治疗尤为重要。因此，寻找可能存在的某种生物学指标来指导抑郁症的中医证型分析，可能有一定的临床意义。
2、P300与抑郁症的关系
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2.1P300：抑郁症的认知功能障碍现在是被大家所肯定的，尤其是与前额叶的执行功能损害有关。而事件相关电位P300已被证实是测定包括选择注意、记忆、判断、思维、动机、感觉、推理等高级心理活动的客观指标。故事件相关电位P300对抑郁症认知功能的评定有重要的意义。
P300是由美国Sutton等1965年首先描述的。他们在实验中发现给予第一个刺激(假刺激，非靶刺激)之后再给第二个刺激(实验刺激，靶刺激)声或光。但第二个刺激是声或光受试者并不知道，这种情况下受试者就有个预测任务。当第二个刺激出现时，出现一个潜伏期300ms左右的巨大正相电位，并分析是由于所显示的信息使受试者的不确定性解决而关联出现的。杨文俊教授指出，经典的ERP之包括：N1、P2、N2、P3(P300)。N1、P2为ERP的外源成分，N2、P3为ERP的内源成分。由此可见，P300就是专指靶刺激后潜伏期约300ms的正相电位，并不包括N1、P2、N2波。测试P300要求受试者一般是闭眼、清醒状态，所有的刺激不是单一重复的闪光和短声刺激，而至少要有≥2种的刺激编成刺激序列(刺激信号包括视、听，数字、语言、图像均可)；要求受试者注意其中1种刺激并做出反应，其方式可以是默计其出现次数，也可以是动作如按键，这种刺激称为靶刺激(Ts)，又称S2(占20%)；而不要求受试者注意和做出反应的刺激称为非靶刺激(NTs)，又称S1(占80%)。记录电极一般按10-20国际导联放置Fz、Cz、Pz位置，通常Pz部位波幅最大。P300反应大脑对信息的初步认知加工：①P300峰潜伏期反映从刺激到反应的耗时，但不同于心理学所说的反应时间，反应时间反映从刺激一认知加工一反应选择和执行的整个过程。而P300只涉及刺激一认知加工过程，不包括反应选择和执行。②P300波幅可能, http://www.100md.com(沈莹 王伟 金卫东)