自汗与盗汗的临证浅析
关键词：自汗 盗汗 中医病机 辨证论治
临床论治自汗与盗汗，一般多认为阳虚则自汗，阴虚则盗汗，故分别治以益气固表、滋阴止汗。然临证也有不尽相同者。现以笔者粗浅的认识试探析之，请同道指正。
1、历来对自汗、盗汗的认识
宋代陈无择在《三因方》中认为：“无问昏睡，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗。”即无论昼间或夜梦中，凡汗出者，皆可称自汗。睡着汗出，即名盗汗。从文意中可知，盗汗实则包含在自汗中。《景岳全书·杂证谟·汗证》称：“自汗者溅溅然无时而动作则益甚；盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收。”明确指出醒者汗出为自汗，寐中汗出为盗汗，以方便辨证和治疗，《中医内科学》也同此说。从定义看，过于明确了自汗与盗汗的区别，易给初学者带来误解。
2、病因病机
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇指出：“男子平人脉虚弱细微者，善盗汗也。”指出盗汗乃阴阳气血不足之证，阳气虚而不能固表，阴血虚则不能内守。盗汗，阳加于阴，而阴虚不守之证。很显然《金匮要略》所称盗汗的病机，当属阴阳俱虚，不能仅作单纯阴虚或单纯阳虚解释。湖北中医学院主编的《金匮要略释义》注解说：“阴阳气血皆虚，故脉见虚弱细微。阳虚不固，阴虚不守，容易发生盗汗。”分而言之，则单纯阴虚或阳虚的病证也概括在其中，从而否定了盗汗病机为阴虚的观点。《丹溪心法》说：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；……盗汗属血虚、阴虚。”《景岳全书》指出：“自汗者属阳虚”，“盗汗者属阴虚”；但张景岳同时又说：“自汗、盗汗亦各有阴阳之症，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”其它如湿热郁蒸、血瘀令人自汗、盗汗的见解，进一步充实了汗证辨证论治的内容。而追溯至《内经》，则自汗和盗汗的病机，均为阴阳失调。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”指出营阴要有卫阳的固守，阳气需赖阴精以滋养。传统所说阳虚者多自汗，阴虚者多盗汗，虽有一定的根据，但从临床看，也有阳虚盗汗、阴虚自汗的，因而必须四诊合参，才能辨证无误。综合上述各家观点，自汗与盗汗不能单纯地以“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”来论治。
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3、典型病例
黄某，男，30岁，教师。2008年12月18日初诊。患者无明显诱因而寐中汗出淋漓已2年余。汗出全身，湿透衣被，醒后即止，其他无所不适，身体壮实，纳食、二便均正常。舌淡红、苔薄白，脉平。曾以多种中药治疗均不效。鉴于患者以盗汗为主，余无所苦，辨为阴阳失调，营卫不和。治重在调和营卫。方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减，药用：桂枝、白芍、当归、炒黄柏、炒知母、五味子各10g，炙甘草5g，麻黄根、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎各30g，生地20g。7剂。复诊时，患者诉前方服1剂，当天晚上盗汗即止，服药至今一直无盗汗，因怕复发又要求再服上方7剂，以巩固疗效。后随访半年，患者除了身体疲劳时，当夜偶有少量出汗外，其余均无盗汗发生。数年之病竟告痊愈。
4、体会
笔者认为可试从阴阳失调来论治自汗与盗汗，或许可执简驭繁，为初学者带来帮助。在临床治疗自汗和盗汗时，首先分虚实。针对实证病理因素，明确有湿热和瘀血者，则分别予与祛邪清利湿热和活血化瘀等治疗。而对无明显阴虚、阳虚之症者，则主要从阴阳失调、营卫不和立论，治以调和营卫、固涩敛汗为大法。方选《金匮要略》的桂枝加龙骨牡蛎汤加减。笔者在临床中对自汗与盗汗且无其他明显阴虚、阳虚之症者治之，获效颇佳。, 百拇医药(褚忠毅 陶晓莉)
临床论治自汗与盗汗，一般多认为阳虚则自汗，阴虚则盗汗，故分别治以益气固表、滋阴止汗。然临证也有不尽相同者。现以笔者粗浅的认识试探析之，请同道指正。
1、历来对自汗、盗汗的认识
宋代陈无择在《三因方》中认为：“无问昏睡，浸浸自出者，名曰自汗；或睡着汗出，即名盗汗。”即无论昼间或夜梦中，凡汗出者，皆可称自汗。睡着汗出，即名盗汗。从文意中可知，盗汗实则包含在自汗中。《景岳全书·杂证谟·汗证》称：“自汗者溅溅然无时而动作则益甚；盗汗者，寐中通身汗出，觉来渐收。”明确指出醒者汗出为自汗，寐中汗出为盗汗，以方便辨证和治疗，《中医内科学》也同此说。从定义看，过于明确了自汗与盗汗的区别，易给初学者带来误解。
2、病因病机
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇指出：“男子平人脉虚弱细微者，善盗汗也。”指出盗汗乃阴阳气血不足之证，阳气虚而不能固表，阴血虚则不能内守。盗汗，阳加于阴，而阴虚不守之证。很显然《金匮要略》所称盗汗的病机，当属阴阳俱虚，不能仅作单纯阴虚或单纯阳虚解释。湖北中医学院主编的《金匮要略释义》注解说：“阴阳气血皆虚，故脉见虚弱细微。阳虚不固，阴虚不守，容易发生盗汗。”分而言之，则单纯阴虚或阳虚的病证也概括在其中，从而否定了盗汗病机为阴虚的观点。《丹溪心法》说：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰；……盗汗属血虚、阴虚。”《景岳全书》指出：“自汗者属阳虚”，“盗汗者属阴虚”；但张景岳同时又说：“自汗、盗汗亦各有阴阳之症，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”其它如湿热郁蒸、血瘀令人自汗、盗汗的见解，进一步充实了汗证辨证论治的内容。而追溯至《内经》，则自汗和盗汗的病机，均为阴阳失调。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”指出营阴要有卫阳的固守，阳气需赖阴精以滋养。传统所说阳虚者多自汗，阴虚者多盗汗，虽有一定的根据，但从临床看，也有阳虚盗汗、阴虚自汗的，因而必须四诊合参，才能辨证无误。综合上述各家观点，自汗与盗汗不能单纯地以“自汗属阳虚，盗汗属阴虚”来论治。
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3、典型病例
黄某，男，30岁，教师。2008年12月18日初诊。患者无明显诱因而寐中汗出淋漓已2年余。汗出全身，湿透衣被，醒后即止，其他无所不适，身体壮实，纳食、二便均正常。舌淡红、苔薄白，脉平。曾以多种中药治疗均不效。鉴于患者以盗汗为主，余无所苦，辨为阴阳失调，营卫不和。治重在调和营卫。方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减，药用：桂枝、白芍、当归、炒黄柏、炒知母、五味子各10g，炙甘草5g，麻黄根、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎各30g，生地20g。7剂。复诊时，患者诉前方服1剂，当天晚上盗汗即止，服药至今一直无盗汗，因怕复发又要求再服上方7剂，以巩固疗效。后随访半年，患者除了身体疲劳时，当夜偶有少量出汗外，其余均无盗汗发生。数年之病竟告痊愈。
4、体会
笔者认为可试从阴阳失调来论治自汗与盗汗，或许可执简驭繁，为初学者带来帮助。在临床治疗自汗和盗汗时，首先分虚实。针对实证病理因素，明确有湿热和瘀血者，则分别予与祛邪清利湿热和活血化瘀等治疗。而对无明显阴虚、阳虚之症者，则主要从阴阳失调、营卫不和立论，治以调和营卫、固涩敛汗为大法。方选《金匮要略》的桂枝加龙骨牡蛎汤加减。笔者在临床中对自汗与盗汗且无其他明显阴虚、阳虚之症者治之，获效颇佳。, 百拇医药(褚忠毅 陶晓莉)