盛增秀 陈永灿

    1 浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007

    2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

    医案是记载诊疗疾病的病历。早在西汉时期，淳于意就将自己诊病的记录称为“诊籍”，语见《史记·扁鹊仓公列传》：“臣意所诊者，皆有诊籍。”这可以说是病历医案的肇始。说起医案，笔者认为它是中医优秀文化中的璀璨明珠，也是中医百花园中的一朵奇葩。国学大师章太炎对此有极高的评价，尝谓：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”清代医家周学海也曾说过：“宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。每部医案中必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之长。”的确，医案是历代医家活生生的临证记录，最能反映各医家的临床经验，对临证有着重要指导意义和实用价值。同时，医案又是临证医生业务技术最具体的体现，诚如国医大师干祖望所说：“医案是衡量中医临床特色与水平的重要砝码。”

    对照当今临床，不少医生对医案的重要性认识不足，书写时粗枝大叶，草率为之，存在着诸多亟待改正的问题，主要表现在以下四点：

    一是记录不详，表述过简。如有些医案仅记述患者一些症状，对病因、病机、病位、病性和治法等缺乏分析，文字简漏，甚至一则医案只有寥寥几个字，如某案载：“发热、咳嗽”，接下去就是方药。于是被人戏称为“电报医案”，根本谈不上理法方药的完整性和一致性。

    二是字迹潦草，辨认不清。这是普遍存在的问题，往往使病人无法识得，药房苦于辨认，难免会给医疗纠纷乃至医疗事故埋下祸根。

    三是错字较多，文句不通。如某案载：“患者头重，腹胀、尿黄，为湿热迷慢三焦。”不难看出，“迷慢”当是“弥漫”之误。这在一定程度上反映医者文字功底浅薄，基础不够扎实。

    四是缺乏逻辑，有悖医理。如某案载：“外感风湿之邪，头蒙如裹，身重体痛，拟宣散风湿，方用葱豉桔梗汤。”显然，所用方剂与证相忤。盖葱豉桔梗汤(葱白、桔梗、栀子、薄荷、连翘、豆豉、竹叶、甘草)功能解表清热，一般用于风温表证，而该例当为风湿伤表，以羌活胜湿汤为宜。

    如何解决上述问题，笔者认为应借古鉴今，努力吸取古代名家医案的精华，结合现代临床实际，认真书写医案。

    一则好的医案，可谓熔医术和书法于一炉，技艺双馨，不失是一帧极妙的文物精品，具有很高学术和欣赏价值。为达此目的，笔者建议从以下几点加以着力。

    1 理法方药，环环相扣

    “理”即是辨证。是在通过“四诊”获得信息的基础上 ......