借古鉴今 写好医案*
1理法方药,环环相扣,2真假疑似,表述清楚,3引用据典,加以佐证,4案语表述,富有文采,5医案书法,珠联璧合,6疗效评价,中肯得当
盛增秀 陈永灿1 浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007
2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007
医案是记载诊疗疾病的病历。早在西汉时期,淳于意就将自己诊病的记录称为“诊籍”,语见《史记·扁鹊仓公列传》:“臣意所诊者,皆有诊籍。”这可以说是病历医案的肇始。说起医案,笔者认为它是中医优秀文化中的璀璨明珠,也是中医百花园中的一朵奇葩。国学大师章太炎对此有极高的评价,尝谓:“中医之成绩,医案最著,欲求前人之经验心得,医案最有线索可寻,循此钻研,事半功倍。”清代医家周学海也曾说过:“宋以后医书,唯医案最好看,不似注释古书之多穿凿也。每部医案中必有一生最得力处,潜心研究,最能汲取众家之长。”的确,医案是历代医家活生生的临证记录,最能反映各医家的临床经验,对临证有着重要指导意义和实用价值。同时,医案又是临证医生业务技术最具体的体现,诚如国医大师干祖望所说:“医案是衡量中医临床特色与水平的重要砝码。”
对照当今临床,不少医生对医案的重要性认识不足,书写时粗枝大叶,草率为之,存在着诸多亟待改正的问题,主要表现在以下四点:
一是记录不详,表述过简。如有些医案仅记述患者一些症状,对病因、病机、病位、病性和治法等缺乏分析,文字简漏,甚至一则医案只有寥寥几个字,如某案载:“发热、咳嗽”,接下去就是方药。于是被人戏称为“电报医案”,根本谈不上理法方药的完整性和一致性。
二是字迹潦草,辨认不清。这是普遍存在的问题,往往使病人无法识得,药房苦于辨认,难免会给医疗纠纷乃至医疗事故埋下祸根。
三是错字较多,文句不通。如某案载:“患者头重,腹胀、尿黄,为湿热迷慢三焦。”不难看出,“迷慢”当是“弥漫”之误。这在一定程度上反映医者文字功底浅薄,基础不够扎实。
四是缺乏逻辑,有悖医理。如某案载:“外感风湿之邪,头蒙如裹,身重体痛,拟宣散风湿,方用葱豉桔梗汤。”显然,所用方剂与证相忤。盖葱豉桔梗汤(葱白、桔梗、栀子、薄荷、连翘、豆豉、竹叶、甘草)功能解表清热,一般用于风温表证,而该例当为风湿伤表,以羌活胜湿汤为宜。
如何解决上述问题,笔者认为应借古鉴今,努力吸取古代名家医案的精华,结合现代临床实际,认真书写医案。
一则好的医案,可谓熔医术和书法于一炉,技艺双馨,不失是一帧极妙的文物精品,具有很高学术和欣赏价值。为达此目的,笔者建议从以下几点加以着力。
1 理法方药,环环相扣
“理”即是辨证。是在通过“四诊”获得信息的基础上 ......
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