刘玉良

    浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

    《伤寒论》十分重视对病机的阐述，并且时时以病机为核心依据进行论治。其分析判断病机的方法也是多种多样的。此中不仅重视对患者所出现的阳性脉症进行多角度的深入辨析，而且更具特色的是仲景也对患者所未出现的脉症(即阴性脉症)给予了同样的重视，进行了精细深入的鉴别辨析与阐述。这些内容非常值得引起重视，对于临床辨证具有较高的指导价值。本文就《伤寒论》中阴性脉症辨治思想进行深入分析，以求进一步探索仲景辨证察机思维规律，提高临床辨证水平，并引起广大同道对此问题的重视。

    1 阴性脉症的文字体现

    仲景对阴性脉症的辨析，首先体现于原文中反应阴性脉症的语言文字，最主要和典型的便是以“无”“不”二字为代表的语言表述格式，其中阴性症状描述如162条“无大热者”、61条“不呕、不渴、无表证”等。阴性脉象描述如113条“形作伤寒，其脉不弦紧而弱”等。均是仲景阴性脉症辨治思想最直观的体现。

    2 根据阴性脉症进行鉴别诊断

    《伤寒论》阴性脉症的最主要作用，便是据其进行病证的鉴别诊断，排除相似病证的可能，以求判定最正确的病机。63条和162条分别提到汗后和下后“不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。在这两条里，仲景把《伤寒论》中涉及喘的证候进行了鉴别。首先是麻黄汤证，为寒邪闭表、肺失宣降的无汗而喘；再者就是小青龙汤证，是外寒内饮、水寒射肺的咳喘。此二者都是无汗的，因为外有表寒。而63条和162条是汗出而喘，这就排除了麻黄汤证以及小青龙汤证的无汗而喘。“无汗而喘”既是主症，也是鉴别诊断。其次是桂枝加厚朴杏子汤证可以见到喘。这是外感风邪引发了宿喘或者新喘。这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。但是，这两条原文中说“不可更行桂枝汤”，就指明了这个证候，虽然有汗出和喘，但不能再用桂枝汤(包含不能再用桂枝加厚朴杏子汤)。另外，阳明腑实热可以迫肺作喘。所以在大承气汤证中有“喘冒不得卧”和“微喘直视”等。而阳明病本身是多汗的，即196条“阳明病，法多汗”。但63条和162条原文说“无大热”，这个阴性症状是个鉴别诊断，说明没有阳明里实大热证。

    运用阴性脉症进行鉴别诊断的另一例证为61条，主症是“昼日烦躁不得眠”。这是一个肢体躁动不宁而不自知的躁烦证。61条以“昼日烦躁不得眠，夜而安静”的阳性症状为主症，还需结合“不呕，不渴，无表证”的阴性症状，排除病在三阳，方可断为肾阳虚证。“不呕”排除少阳病胆热扰心的心烦；“不渴”排除阳明里热里实上扰心神的烦躁；“无表证”排除太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁” ......