针灸治疗抑郁症疗效和安全性的系统评价(3)
2.3.2针刺组和对照组的不良反应分析
1个研究[11] 报告针刺组治疗初1例出现不适，安慰针刺组治疗初3例出现皮下血肿，经过处理后均消失，其他无1例发生呕吐、头晕、头痛等不良反应；1个研究[8] 报告针刺组和安慰针刺组均未出现不良反应，只有氟西汀组有4例出现胃肠道反应；1个研究[6] 只报告了针刺组和安慰针刺组各种不良反应发生的例次数，且两组之间差异无显著性，有5例患者报告了与针刺有关的疼痛，并有1例患者因为疼痛退出了试验；1个研究[7] 报告激光针灸组和伪激光针灸组分别有29%和17%的不良反应发生，最主要的症状是疲劳，其次是失眠、口干、头痛，这些症状通常在24小时内缓解。
2.3.3针灸组和对照组的远期疗效分析
1个研究[7] 报告了激光针灸组和假激光针灸组在治疗3个月后的有效率，其RR＝2.63，95%CI：1.09，6.30；1个研究急性期治疗6个月后的随访结果[13] 表明，17例急性期治疗痊愈的患者有4例复发，9例急性期治疗未痊愈的患者有6例未痊愈，作者认为复发率与药物治疗的研究报道相当；1个研究[14] 报告了治疗2年后38例患者随访的结果，电针组目前抑郁4/10例、复发3/10例，氟西汀组9/17例目前抑郁、复发6/17例，安慰组目前抑郁7/11例，复发2/11例。
, 百拇医药
3讨论
3.1现有研究的有效性和安全性
以抑郁量表减分率为疗效标准的针刺组和空白组有效率、痊愈率差异无统计学意义，但连续变量结局指标比较出现了统计学意义，说明针刺对于抑郁症是有一定的疗效的，这种疗效可能是针刺非特异的安慰作用，或是特异的治疗作用，或两者都有。不一致的原因可能是以HAMD减分率50%为界值定义有效或痊愈的标准比较粗，或疗程不足等，这其中的机制有待于进一步的研究[16] 。
针刺和邻近穴位针刺之间差异无显著性，而不通电邻近假穴浅刺、邻近假穴针刺均显著差于针刺组，结论不一致，说明有的安慰针措施也有一定的治疗作用。邻近穴位针刺对照的穴位能改善颈痛等躯体症状[3] ，躯体症状的缓解可能改善抑郁症状；也许某些穴位从中医理论来看与郁证无关，但从韩国针灸、日本针灸理论来看对抑郁症的治疗是有帮助的[16] ，所以邻近穴位针刺作为安慰针对照是否合适尚需进一步探讨；假激光针灸是目前比较公认的有效的安慰针手段，由于小样本和意向治疗分析保守估计疗效的缘故，RR值临界，结果不支持其疗效，但其3个月之后的疗效显著好于假激光针灸，从一个侧面支持了激光针灸治疗抑郁症的疗效；3个研究[8, 10, 11] 比较的结果发现，邻近假穴针刺对照支持了针灸疗效中穴位的特异作用。这几种安慰针到底何者更有效由于相关研究甚少，无法定论，需要进一步研究。
, 百拇医药
4个研究[8-11] 针刺和药物对照比较的结果表明，针灸的疗效和氟西汀疗效差异无统计学意义。由于随访研究数量少，且失访较多，仅有的随访研究提示针灸治疗抑郁症的疗效可能与氟西汀相当，远期疗效具体如何尚不清楚。
现有几个研究报道的针灸组的副作用大多是暂时的，患者治疗1～2次后均可适应，安全性较好。另外，由于高质量的文献少，对治疗时间等变量难以进一步分析。
3.2 盲法的有效性
尽管被纳入的文献都至少是单盲的研究设计，但只有两个研究报告了盲法的有效性，其他研究都未报告盲法的有效性，而没有做到100%盲法的研究可能存在夸大疗效的风险。
3.3 本研究的局限性
纳入的研究对象因诊断标准不同而存在临床异质性，包括了重性抑郁、轻中度抑郁、抑郁性神经症的诊断，亚组分析的结果提示针刺合并耳针治疗抑郁性神经症、电针治疗重性抑郁的疗效较为肯定，而传统针刺和激光针灸对于抑郁症的疗效尚不确切；针灸疗法包括传统针刺、耳针、头针、水针、电针、激光针灸等多种形式，现有的每种疗法的高质量研究数量少，且大多为小样本研究，所以该系统评价纳入的7个高质量研究不足以充分评价针灸治疗抑郁症的疗效和安全性，有待进一步研究。
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3.4 结论
现有证据表明，传统针刺疗法治疗重性抑郁、激光针灸治疗轻中度抑郁可能有效，电针治疗重性抑郁、针刺合并耳针治疗抑郁性神经症的疗效与氟西汀相当，远期疗效尚不明确，不良反应轻微短暂。目前高质量证据不足，需要更多的包括各种针法的随机对照试验，且最好是标准抗抑郁药物、安慰针、安慰剂对照的双盲双模拟研究加强其证据强度，同时需要在研究过程中详细记录不良反应和做好长期随访以评估其远期疗效。
致谢：感谢北京大学公卫学院涂文校同学在文献质量评价过程中给予的协助。
参考文献
[1]李晓晶，马欣欣，李素琴. 抑郁症发病机制与药物治疗研究进展[J]. 河北医药,2006,28(2):130-131.
[2]Elkin I，Shea MT，Watkins JT，et al. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments[J]. Arch Gen Psychiatry, 1989,46(11):971-982.
, 百拇医药
[3]Allen J，Schnyer RN，Hitt SK. The efficacy of acupuncture in the treatment of major depression in women[J]. Psychol Sci,1998,9(5):397-401.
[4]Shea T，Elkin I，Imber SD，et al. Course of depressive symptoms over follow-up: Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program[J]. Arch GenPsychiatry,1992,49(10):782-787.
[5]White AR， Ernst E. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain[J]. Rheumatology,1999,38(2):143-147.
, 百拇医药
[6]Allen J，Schnyer RN，Chambers AS，et al. Acupuncture for depression: a randomized controlled trial[J]. J Clin Psychiatry,2006,67(11):1665-1673.
[7]Quah-Smith JI，Tang WM，Russell J . Laser acupuncture for mild to moderate depression in a primary care setting-a randomised controlled trial[J]. Acupunct Med,2005,23(3):103-111.
[8]樊莉，符文彬，蒙昌荣，等. 应用汉密顿抑郁量表评估正穴位与非穴位针刺治疗抑郁性神经症的疗效[J]. 中国临床康复,2005,9(28):14-16.
, 百拇医药
[9]罗和春，Ureil H，沈渔邨，等. 电针与氟西汀治疗抑郁症疗效的对照研究[J]. 中华精神科杂志,2003,36(4)：215-219.
[10]符文彬，樊莉，朱晓平，等. 针刺调肝法治疗抑郁性神经症的临床研究[J]. 针刺研究,2006,31(6):355-358.
[11]李颖文. 针刺治疗抑郁性神经症的临床研究[D]. 广州:广州中医药大学学位论文,2005.
[12]Hugh MP， White A， Cummings M，et al. Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture: The STRICTA Recommendations[J]. Acupunct Med,2002,20(1):22-25.
, 百拇医药
[13]Gallagher SM，Allen JJ，Hitt SK，et al. Six-month depression relapse rates among women treated with acupuncture[J].Complement Ther Med,2001,9(4):216-218.
[14]闫少校，赵学英，罗和春. 电针治疗抑郁症后二年随访研究[C]. 南宁:中国中西医结合学会,2002.
[15]刘建平. 随机对照试验的依从性和意向性治疗分析[J]. 中国中西医结合杂志,2003,23(12):884-886.
[16]Yeung A，Mischoulon D，Alpert J，et al. Acupuncture for major depressive disorder: has its efficacy been disproved[J].J Clin Psychiatry,2007,68(10):1617-1618.
责任编辑：胜利
2008-01-09收稿，2008-04-01修回, 百拇医药(钟宝亮 黄悦勤 李会娟)
1个研究[11] 报告针刺组治疗初1例出现不适，安慰针刺组治疗初3例出现皮下血肿，经过处理后均消失，其他无1例发生呕吐、头晕、头痛等不良反应；1个研究[8] 报告针刺组和安慰针刺组均未出现不良反应，只有氟西汀组有4例出现胃肠道反应；1个研究[6] 只报告了针刺组和安慰针刺组各种不良反应发生的例次数，且两组之间差异无显著性，有5例患者报告了与针刺有关的疼痛，并有1例患者因为疼痛退出了试验；1个研究[7] 报告激光针灸组和伪激光针灸组分别有29%和17%的不良反应发生，最主要的症状是疲劳，其次是失眠、口干、头痛，这些症状通常在24小时内缓解。
2.3.3针灸组和对照组的远期疗效分析
1个研究[7] 报告了激光针灸组和假激光针灸组在治疗3个月后的有效率，其RR＝2.63，95%CI：1.09，6.30；1个研究急性期治疗6个月后的随访结果[13] 表明，17例急性期治疗痊愈的患者有4例复发，9例急性期治疗未痊愈的患者有6例未痊愈，作者认为复发率与药物治疗的研究报道相当；1个研究[14] 报告了治疗2年后38例患者随访的结果，电针组目前抑郁4/10例、复发3/10例，氟西汀组9/17例目前抑郁、复发6/17例，安慰组目前抑郁7/11例，复发2/11例。
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3讨论
3.1现有研究的有效性和安全性
以抑郁量表减分率为疗效标准的针刺组和空白组有效率、痊愈率差异无统计学意义，但连续变量结局指标比较出现了统计学意义，说明针刺对于抑郁症是有一定的疗效的，这种疗效可能是针刺非特异的安慰作用，或是特异的治疗作用，或两者都有。不一致的原因可能是以HAMD减分率50%为界值定义有效或痊愈的标准比较粗，或疗程不足等，这其中的机制有待于进一步的研究[16] 。
针刺和邻近穴位针刺之间差异无显著性，而不通电邻近假穴浅刺、邻近假穴针刺均显著差于针刺组，结论不一致，说明有的安慰针措施也有一定的治疗作用。邻近穴位针刺对照的穴位能改善颈痛等躯体症状[3] ，躯体症状的缓解可能改善抑郁症状；也许某些穴位从中医理论来看与郁证无关，但从韩国针灸、日本针灸理论来看对抑郁症的治疗是有帮助的[16] ，所以邻近穴位针刺作为安慰针对照是否合适尚需进一步探讨；假激光针灸是目前比较公认的有效的安慰针手段，由于小样本和意向治疗分析保守估计疗效的缘故，RR值临界，结果不支持其疗效，但其3个月之后的疗效显著好于假激光针灸，从一个侧面支持了激光针灸治疗抑郁症的疗效；3个研究[8, 10, 11] 比较的结果发现，邻近假穴针刺对照支持了针灸疗效中穴位的特异作用。这几种安慰针到底何者更有效由于相关研究甚少，无法定论，需要进一步研究。
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4个研究[8-11] 针刺和药物对照比较的结果表明，针灸的疗效和氟西汀疗效差异无统计学意义。由于随访研究数量少，且失访较多，仅有的随访研究提示针灸治疗抑郁症的疗效可能与氟西汀相当，远期疗效具体如何尚不清楚。
现有几个研究报道的针灸组的副作用大多是暂时的，患者治疗1～2次后均可适应，安全性较好。另外，由于高质量的文献少，对治疗时间等变量难以进一步分析。
3.2 盲法的有效性
尽管被纳入的文献都至少是单盲的研究设计，但只有两个研究报告了盲法的有效性，其他研究都未报告盲法的有效性，而没有做到100%盲法的研究可能存在夸大疗效的风险。
3.3 本研究的局限性
纳入的研究对象因诊断标准不同而存在临床异质性，包括了重性抑郁、轻中度抑郁、抑郁性神经症的诊断，亚组分析的结果提示针刺合并耳针治疗抑郁性神经症、电针治疗重性抑郁的疗效较为肯定，而传统针刺和激光针灸对于抑郁症的疗效尚不确切；针灸疗法包括传统针刺、耳针、头针、水针、电针、激光针灸等多种形式，现有的每种疗法的高质量研究数量少，且大多为小样本研究，所以该系统评价纳入的7个高质量研究不足以充分评价针灸治疗抑郁症的疗效和安全性，有待进一步研究。
, 百拇医药
3.4 结论
现有证据表明，传统针刺疗法治疗重性抑郁、激光针灸治疗轻中度抑郁可能有效，电针治疗重性抑郁、针刺合并耳针治疗抑郁性神经症的疗效与氟西汀相当，远期疗效尚不明确，不良反应轻微短暂。目前高质量证据不足，需要更多的包括各种针法的随机对照试验，且最好是标准抗抑郁药物、安慰针、安慰剂对照的双盲双模拟研究加强其证据强度，同时需要在研究过程中详细记录不良反应和做好长期随访以评估其远期疗效。
致谢：感谢北京大学公卫学院涂文校同学在文献质量评价过程中给予的协助。
参考文献
[1]李晓晶，马欣欣，李素琴. 抑郁症发病机制与药物治疗研究进展[J]. 河北医药,2006,28(2):130-131.
[2]Elkin I，Shea MT，Watkins JT，et al. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. General effectiveness of treatments[J]. Arch Gen Psychiatry, 1989,46(11):971-982.
, 百拇医药
[3]Allen J，Schnyer RN，Hitt SK. The efficacy of acupuncture in the treatment of major depression in women[J]. Psychol Sci,1998,9(5):397-401.
[4]Shea T，Elkin I，Imber SD，et al. Course of depressive symptoms over follow-up: Findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program[J]. Arch GenPsychiatry,1992,49(10):782-787.
[5]White AR， Ernst E. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain[J]. Rheumatology,1999,38(2):143-147.
, 百拇医药
[6]Allen J，Schnyer RN，Chambers AS，et al. Acupuncture for depression: a randomized controlled trial[J]. J Clin Psychiatry,2006,67(11):1665-1673.
[7]Quah-Smith JI，Tang WM，Russell J . Laser acupuncture for mild to moderate depression in a primary care setting-a randomised controlled trial[J]. Acupunct Med,2005,23(3):103-111.
[8]樊莉，符文彬，蒙昌荣，等. 应用汉密顿抑郁量表评估正穴位与非穴位针刺治疗抑郁性神经症的疗效[J]. 中国临床康复,2005,9(28):14-16.
, 百拇医药
[9]罗和春，Ureil H，沈渔邨，等. 电针与氟西汀治疗抑郁症疗效的对照研究[J]. 中华精神科杂志,2003,36(4)：215-219.
[10]符文彬，樊莉，朱晓平，等. 针刺调肝法治疗抑郁性神经症的临床研究[J]. 针刺研究,2006,31(6):355-358.
[11]李颖文. 针刺治疗抑郁性神经症的临床研究[D]. 广州:广州中医药大学学位论文,2005.
[12]Hugh MP， White A， Cummings M，et al. Standards for Reporting Interventions in Controlled Trials of Acupuncture: The STRICTA Recommendations[J]. Acupunct Med,2002,20(1):22-25.
, 百拇医药
[13]Gallagher SM，Allen JJ，Hitt SK，et al. Six-month depression relapse rates among women treated with acupuncture[J].Complement Ther Med,2001,9(4):216-218.
[14]闫少校，赵学英，罗和春. 电针治疗抑郁症后二年随访研究[C]. 南宁:中国中西医结合学会,2002.
[15]刘建平. 随机对照试验的依从性和意向性治疗分析[J]. 中国中西医结合杂志,2003,23(12):884-886.
[16]Yeung A，Mischoulon D，Alpert J，et al. Acupuncture for major depressive disorder: has its efficacy been disproved[J].J Clin Psychiatry,2007,68(10):1617-1618.
责任编辑：胜利
2008-01-09收稿，2008-04-01修回, 百拇医药(钟宝亮 黄悦勤 李会娟)