青春期人格障碍病理机制研究进展(2)
Masterson和Rinsley[16]认为对儿童过度情感卷入的母亲，往往会在儿童自然发展出了分离意图时撤回对孩子的爱，这将会导致儿童正常的个体化过程受阻，使其最终发展成边缘型人格障碍；Adler和Buie[17]则根据Kohut的自体心理学理论，认为母亲对儿童的需要的错误理解与不恰当的反应将导致儿童无法发展出可靠而稳定的自体，并最终形成边缘型人格障碍。Masterson和Rinsley的母亲过度卷入理论将母亲本身的人格问题和母亲对孩子的过度卷入视为边缘型人格障碍的核心病因，而Adler和Buie则认为边缘型人格的病源因子是母亲对儿童的冲动与需求缺乏适当的反应。
这两种理论均集中于探讨儿童早期的母子互动模式，特别是分离-个体化(separation-individuation)阶段。Blos则认为可以将青春期看作是第二次分离-个体化阶段，为了顺利通过这个阶段，青少年需要脱离内部客体，特别是母亲，并且必须在其外部世界确定替代性客体[18]。因此不良母子交互作用会在青春期早期以同样的方式影响个体人格发展，如阻碍安全而稳定的自体的形成，以及儿童离开母亲后独立的同一性的发展等，这些也将增强患边缘型人格障碍的危险性。Bezirganian等(1993)对这两个模型进行实证研究，他们对776名青少年进行纵向研究，考察早期不良的母子互动模式对2年之后边缘型人格障碍的影响，多元回归分析发现母亲对个体前后不一致的对待是个体其后形成边缘型人格的显著的预测因子(标准化回归系数为0.336)，而母亲的过度卷入不能单独预测边缘型人格的发展，不过母亲的过度卷入与母亲的不一致对待存在明显的交互作用(标准化回归系数为0.278) [19]，这表明母亲的过度卷入只有在母亲不一致行为出现时才会导致青少年发展为边缘型人格障碍，而母亲的不一致对待也需要高于平均水平的母亲卷入才能发挥作用。如果母亲仅仅是利用孩子满足自己需求，用罪恶感与威胁剥夺对儿童的情感与爱护来控制孩子，这并不足以导致儿童向边缘型人格发展，只有当母亲不稳定的规则和期望也出现在紊乱的母子互动过程中时，才能影响边缘型人格障碍的形成。在青春期，当第二分离-个体化阶段来临时，母亲需要调整其亲子互动行为，她不仅要提供给儿童以自由使其发展自我，还必须在青少年面对依赖与不依赖来回激荡时所出现的短暂退行提供安全、稳固和一致的环境[19]。母亲的过度卷入会妨碍青少年任何实现独立的尝试，而母亲的不一致性也会阻碍个体想暂时性退回到早期安全依赖状态的意图。所以只有稳定安全的环境和免于干扰的自由在第二次分离-个体化阶段同时缺失的时候，才会导致青少年形成身份认同的问题以及无价值感产生，致使他们为了自爱和自我确认而只能永远受他人的影响，这也正是边缘型人格障碍的核心特征。
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与母亲过度卷入理论不同的是，Bezirgnian的研究并没有发现母亲本身的边缘型人格对后代的边缘型人格障碍具有预测效应，不过母亲不一致性和过度卷入的联合效应可以解释母亲的自我统合性对后代边缘型人格的作用[19]，这表明不良的母子互动关系可能是边缘型人格特质代际传递的土壤。此外母亲的过度卷入可以预测个体其后表演型人格障碍的出现，此结果也意味着表演型人格障碍可能同样起源于儿童期被母亲用控制性的和自我中心性的方式所对待。
2.3 儿童期虐待对青春期人格障碍的影响
在人格障碍的病因学研究当中，儿童期虐待一直被认为是与人格障碍直接相关的危险因子。早期研究者(Herman等，1989)对31名具有边缘型人格特质和23名接近边缘型人格障碍诊断的成人被试进行回溯性研究，发现有60%-80%被试在儿童期有受虐经历[20]，也有研究者认为边缘型人格障碍与创伤后应激障碍的某些症状相似[21]。
对青少年的研究也发现在边缘型儿童和青春期患者中有性虐待与躯体虐待史者较为常见[22]，如Goldman等(1992)发现44名诊断为边缘型人格障碍的儿童之中，38.6%有受虐经历，远远高于正常对照组儿童(9%)[23]。Grilo等(1999)对322名青春期住院患者进行调查，发现当控制年龄和抑郁水平后，有儿童期虐待经历的被试的依赖性、自杀、暴力、冲动性、物质滥用问题和边缘型倾向的水平显著高于无虐待经历的对照组，有儿童期虐待经历的住院青少年将表现出与边缘型人格障碍一致的症状[24]。
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虽然早期研究已发现患人格障碍的个体往往有儿童期虐待史，但其结论大多出自回溯性研究，因此有研究者提出质疑，认为这些结果有可能受患者错误记忆的影响。Johnson等(1999)对639名社区少年进行前瞻性研究，调查儿童期躯体虐待、性虐待和被忽视对7年后人格障碍症状水平的影响[25]。研究发现控制父母受教育水平、父母精神问题后，有儿童期虐待或被忽视史的被试在成年早期患人格障碍的比率是无虐待史被试的4倍，有儿童期虐待或忽视史的被试在成年早期患A类人格障碍的比率为12.9%，高于无虐待史被试(2.3%)，有虐待史被试患B类人格障碍的比率为35.5%，高于无虐待史被试(4.8%)，而有虐待史被试患C类人格障碍的比率也远高于无虐待史被试(19.4%对4.1%)。儿童期躯体虐待显著提高成年早期反社会型、边缘型、自恋型、依赖型、被动-攻击型、分裂样型人格障碍以及总体人格障碍的症状水平(与无虐待史被试相比，各类型平均症状数分别为2.20对1.18，2.00对0.97，1.87对0.86，2.27对1.04，1.47对0.82，1.67对0.75，18.33对9.83)；儿童期性虐待显著提高成年早期边缘型、表演型人格症状水平；早期遭受忽视的儿童其7年后的偏执型、反社会型、边缘型、自恋型、回避型、依赖型、被动-攻击型人格障碍和总体人格障碍的症状水平显著高于正常儿童(分别为1.65对0.73，2.22对1.18，2.48对0.97，2.00对0.86，1.52对0.72，2.26对1.04，1.83对0.82，19.30对9.83)[25]。青春期人格障碍的研究结果与成人人格障碍研究一致，均发现早期创伤性经历对人格障碍具有重要影响，不仅躯体虐待和性虐待是人格障碍发生的高危因素，早期忽视也会提高人格障碍发生的危险性，且不同类型的创伤经历对个体人格偏离方向与病理程度具有不同的影响。
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3 早期精神障碍患病史对青春期人格障碍的影响
青春期是人格障碍发病的高危时期，因此若要追溯人格障碍的前身，就需要考察儿童期和青春期的特异行为。Ramklint等(2002)通过回溯性研究，发现359名儿童期曾接受过精神障碍住院治疗的被试在成年后有38%至少符合一种DSM-Ⅳ人格障碍诊断，高于正常对照组(10.9%)，儿童期精神障碍患者其后的总体功能水平也显著低于对照组[26]。Lewisonhn等(1997)进行前瞻性研究，调查299名14～18岁社区青少年的精神障碍对其24岁时人格障碍的影响，结果发现青春期破坏性障碍、焦虑、抑郁和物质滥用障碍与6年后人格障碍相关[27]。这些研究提示人格障碍可以追溯到儿童期和青春期的破坏性障碍和情感性障碍。
3.1 儿童期破坏性障碍对人格障碍的影响
儿童期的破坏性行为会带来广泛的生活功能的损害，研究表明其与个体成年期各个领域的功能缺损相关，如工作、社会关系、恋爱与婚姻以及父母功能等[28]。对青春期人格障碍的研究也显示儿童期破坏性障碍是所有人格障碍的有力预测因子。, 百拇医药(刘 玎 卢 宁)
这两种理论均集中于探讨儿童早期的母子互动模式，特别是分离-个体化(separation-individuation)阶段。Blos则认为可以将青春期看作是第二次分离-个体化阶段，为了顺利通过这个阶段，青少年需要脱离内部客体，特别是母亲，并且必须在其外部世界确定替代性客体[18]。因此不良母子交互作用会在青春期早期以同样的方式影响个体人格发展，如阻碍安全而稳定的自体的形成，以及儿童离开母亲后独立的同一性的发展等，这些也将增强患边缘型人格障碍的危险性。Bezirganian等(1993)对这两个模型进行实证研究，他们对776名青少年进行纵向研究，考察早期不良的母子互动模式对2年之后边缘型人格障碍的影响，多元回归分析发现母亲对个体前后不一致的对待是个体其后形成边缘型人格的显著的预测因子(标准化回归系数为0.336)，而母亲的过度卷入不能单独预测边缘型人格的发展，不过母亲的过度卷入与母亲的不一致对待存在明显的交互作用(标准化回归系数为0.278) [19]，这表明母亲的过度卷入只有在母亲不一致行为出现时才会导致青少年发展为边缘型人格障碍，而母亲的不一致对待也需要高于平均水平的母亲卷入才能发挥作用。如果母亲仅仅是利用孩子满足自己需求，用罪恶感与威胁剥夺对儿童的情感与爱护来控制孩子，这并不足以导致儿童向边缘型人格发展，只有当母亲不稳定的规则和期望也出现在紊乱的母子互动过程中时，才能影响边缘型人格障碍的形成。在青春期，当第二分离-个体化阶段来临时，母亲需要调整其亲子互动行为，她不仅要提供给儿童以自由使其发展自我，还必须在青少年面对依赖与不依赖来回激荡时所出现的短暂退行提供安全、稳固和一致的环境[19]。母亲的过度卷入会妨碍青少年任何实现独立的尝试，而母亲的不一致性也会阻碍个体想暂时性退回到早期安全依赖状态的意图。所以只有稳定安全的环境和免于干扰的自由在第二次分离-个体化阶段同时缺失的时候，才会导致青少年形成身份认同的问题以及无价值感产生，致使他们为了自爱和自我确认而只能永远受他人的影响，这也正是边缘型人格障碍的核心特征。
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与母亲过度卷入理论不同的是，Bezirgnian的研究并没有发现母亲本身的边缘型人格对后代的边缘型人格障碍具有预测效应，不过母亲不一致性和过度卷入的联合效应可以解释母亲的自我统合性对后代边缘型人格的作用[19]，这表明不良的母子互动关系可能是边缘型人格特质代际传递的土壤。此外母亲的过度卷入可以预测个体其后表演型人格障碍的出现，此结果也意味着表演型人格障碍可能同样起源于儿童期被母亲用控制性的和自我中心性的方式所对待。
2.3 儿童期虐待对青春期人格障碍的影响
在人格障碍的病因学研究当中，儿童期虐待一直被认为是与人格障碍直接相关的危险因子。早期研究者(Herman等，1989)对31名具有边缘型人格特质和23名接近边缘型人格障碍诊断的成人被试进行回溯性研究，发现有60%-80%被试在儿童期有受虐经历[20]，也有研究者认为边缘型人格障碍与创伤后应激障碍的某些症状相似[21]。
对青少年的研究也发现在边缘型儿童和青春期患者中有性虐待与躯体虐待史者较为常见[22]，如Goldman等(1992)发现44名诊断为边缘型人格障碍的儿童之中，38.6%有受虐经历，远远高于正常对照组儿童(9%)[23]。Grilo等(1999)对322名青春期住院患者进行调查，发现当控制年龄和抑郁水平后，有儿童期虐待经历的被试的依赖性、自杀、暴力、冲动性、物质滥用问题和边缘型倾向的水平显著高于无虐待经历的对照组，有儿童期虐待经历的住院青少年将表现出与边缘型人格障碍一致的症状[24]。
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虽然早期研究已发现患人格障碍的个体往往有儿童期虐待史，但其结论大多出自回溯性研究，因此有研究者提出质疑，认为这些结果有可能受患者错误记忆的影响。Johnson等(1999)对639名社区少年进行前瞻性研究，调查儿童期躯体虐待、性虐待和被忽视对7年后人格障碍症状水平的影响[25]。研究发现控制父母受教育水平、父母精神问题后，有儿童期虐待或被忽视史的被试在成年早期患人格障碍的比率是无虐待史被试的4倍，有儿童期虐待或忽视史的被试在成年早期患A类人格障碍的比率为12.9%，高于无虐待史被试(2.3%)，有虐待史被试患B类人格障碍的比率为35.5%，高于无虐待史被试(4.8%)，而有虐待史被试患C类人格障碍的比率也远高于无虐待史被试(19.4%对4.1%)。儿童期躯体虐待显著提高成年早期反社会型、边缘型、自恋型、依赖型、被动-攻击型、分裂样型人格障碍以及总体人格障碍的症状水平(与无虐待史被试相比，各类型平均症状数分别为2.20对1.18，2.00对0.97，1.87对0.86，2.27对1.04，1.47对0.82，1.67对0.75，18.33对9.83)；儿童期性虐待显著提高成年早期边缘型、表演型人格症状水平；早期遭受忽视的儿童其7年后的偏执型、反社会型、边缘型、自恋型、回避型、依赖型、被动-攻击型人格障碍和总体人格障碍的症状水平显著高于正常儿童(分别为1.65对0.73，2.22对1.18，2.48对0.97，2.00对0.86，1.52对0.72，2.26对1.04，1.83对0.82，19.30对9.83)[25]。青春期人格障碍的研究结果与成人人格障碍研究一致，均发现早期创伤性经历对人格障碍具有重要影响，不仅躯体虐待和性虐待是人格障碍发生的高危因素，早期忽视也会提高人格障碍发生的危险性，且不同类型的创伤经历对个体人格偏离方向与病理程度具有不同的影响。
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3 早期精神障碍患病史对青春期人格障碍的影响
青春期是人格障碍发病的高危时期，因此若要追溯人格障碍的前身，就需要考察儿童期和青春期的特异行为。Ramklint等(2002)通过回溯性研究，发现359名儿童期曾接受过精神障碍住院治疗的被试在成年后有38%至少符合一种DSM-Ⅳ人格障碍诊断，高于正常对照组(10.9%)，儿童期精神障碍患者其后的总体功能水平也显著低于对照组[26]。Lewisonhn等(1997)进行前瞻性研究，调查299名14～18岁社区青少年的精神障碍对其24岁时人格障碍的影响，结果发现青春期破坏性障碍、焦虑、抑郁和物质滥用障碍与6年后人格障碍相关[27]。这些研究提示人格障碍可以追溯到儿童期和青春期的破坏性障碍和情感性障碍。
3.1 儿童期破坏性障碍对人格障碍的影响
儿童期的破坏性行为会带来广泛的生活功能的损害，研究表明其与个体成年期各个领域的功能缺损相关，如工作、社会关系、恋爱与婚姻以及父母功能等[28]。对青春期人格障碍的研究也显示儿童期破坏性障碍是所有人格障碍的有力预测因子。, 百拇医药(刘 玎 卢 宁)