美国心理咨询和治疗中的保密、保密的局限及相关研究(1)
【关键词】 心理咨询和治疗;保密;伦理守则;保密的局限;打破保密原则
中图分类号:R749.055 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2009)008-0543-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.08.003
保密是心理咨询和治疗中最重要的伦理原则之一,这一原则体现了 “以人为本”的思想,良好的治疗关系的建立也依赖于此。伦理价值观中除了无伤害这个终极原则以外,再没有一个伦理原则比保密更常被业内人士拿来反复讨论,也没有一个伦理原则像保密这样,打破它反而比遵守它会引发更多的争议。
保密是治疗关系的基础,保护来访者的隐私也是临床工作者一个重要的专业职责。美国的各种临床工作者专业组织(美国咨询心理学会,ACA;美国心理学会,APA等)都在其伦理守则中对保密和打破保密的情况做了规定。随着心理咨询和治疗实践的发展,出现了大量心理咨询和治疗的伦理困境,Lindsay和Clarkson[1]1999年对美国注册心理治疗师的调查发现最主要的一个伦理困境就是有关保密原则的。本文将介绍心理治疗与咨询中保密的定义及其伦理守则的发展,并在此基础上回顾和总结美国心理咨询和治疗过程中,各个阶段涉及的有关保密局限和打破保密问题的研究,对此进行初步的讨论,以从中得到一些启示,促进我国临床心理专业领域的伦理建设与发展。
, 百拇医药
1 保密及其伦理规范的制定和发展
1.1 保密的定义
一般意义上的保密就是尊重他人的秘密,未经他人的允许不能泄密,保护个体控制个人信息的权利。保密(confidentiality)与广义的隐私(privacy)和狭义的自主权(privilege)两个概念密切相关,都包含在特定方面限制他人接近信息的意思。伦理学中的尊重原则和自主性原则都支持保密原则。
保密是人类发展中自我意识的表现,这包含了个体一方面谋求与有特殊关系的人就敏感的问题进行交流,另一方面则需要限制这些信息不会被自己不认可的人得到。从某种意义上说心理治疗和咨询就是建立一种紧密的治疗关系来帮助人们解决心理问题,而保密关系到治疗联盟的建立和能否提供一个足够安全的环境,让来访者说出与自身问题有关的信息,因此具有非常重要和独特的意义。
1.2 保密的伦理规范
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尊重人们隐私权和信息保密的重要性很早就被各个专业组织认识到并反映到他们制定的伦理规则中。从1959年到2002年之间美国心理学会(APA)发布的伦理守则中,保密一直被认为是心理学家的一个首要职责。APA伦理办公室在强调它的重要性时指出:保密是我们职业的一个核心价值[2] 。
早在1953年第一版APA伦理守则就提及保密原则,但提法较模糊,只是要求心理学家作为一种责任去保护专业关系中的隐私。之后的APA第三版伦理守则都保留着这种提法:“保护个体的信息……是心理学家的首要责任”[3],而且保密被作为单独的规则在第六条中列出。保密的唯一例外,即“在专业关系中得到的信息只有在对个人或者社会有确定的并且即将发生的危险时,经过周详的考虑才能披露”在这几版的伦理守则中也一直没有改变[3]。直到1970年美国出现了有关儿童虐待和强制报告责任的法律条款后,这些法律引发了许多新的与伦理标准不一致的争议。这期间又出现了新的情况:当遇到一些特定情况时治疗师—病人的自主权在法庭上不再像过去那样适用了,比如1976年加州著名的Tarasoff案 ,临床伦理和法律的冲突和争论从未因法庭终审判决而消失。当危险还没逼近时,治疗师是否应该坚持保密(遵照伦理守则的相关规定)或者打破保密原则(按照法律规定)报告来访者过去所遭受的虐待等信息,在1979年版的APA伦理守则中找不到任何答案,治疗师们只有自己决定在伦理与法律的困境中如何作为。1981年版的APA伦理守则仍然没有澄清这个问题,而把“保护信息”换成了更模糊的“尊重信息” [4]。 1992年的版本对此做了新规定,但引发了很多评论,大多数是批评其不符合法律规定,规则模糊并且缺乏具体性。这一版伦理规则中关于保密的部分不再从陈述规则开始,而代之以对来访者告知有关保密例外情况的要求(标准5.01,讨论保密的局限)。另外,维护保密(标准5.02)的条款也不再提及对信息的保护,而是提出保护保密的权利[5]。2002年版的APA伦理守则[6]回到由保密规则开始陈述的格式,治疗师的根本责任变回对信息的保护,而不仅仅是对保密权利的保护,并且在规则陈述之后仍然对专业人员提出了告知来访者保密局限的要求。
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2保密的限制和打破保密原则
APA1992年版伦理守则中的5.01(a)条讨论了保密的局限性,要求心理学家对保密的局限以及对于可预见到的信息使用情况进行讨论[5]。APA伦理守则指出,在以下情况下保密可能会被打破:来访者对自身和他人是危险的;来访者声明放弃保密这一权利或者同意披露其相关信息;遵照法庭的命令对来访者进行的评估或治疗;来访者是未成年人,而且治疗师有证据怀疑其受到了虐待;来访者是老年人或者残疾人,治疗师相信其受到了躯体虐待;来访者控告治疗师失职;来访者卷入了法律诉讼,来访者自己公开发表相关记录或者法庭要求出示相关记录。在美国咨询心理学会(ACA)2005年版伦理守则[7]中要求咨询师要对保密有足够的觉察和敏感,尊重文化多样性以及对隐私披露的不同观点,在咨询开始要告知来访者保密的限制并在整个过程中确认可预见的必须打破保密的情境。该守则规定打破保密的例外主要有3类情境:危险和法律要求(指威胁来访者自身和他人生命的危险);传染性的、有威胁生命的疾病(指对他人具有危害的情境);法庭要求的披露(涉及法律诉讼时法庭要求公开信息)。在这3种情况下要求做最小限度的信息披露(只披露必要的信息)。
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尽管有了上述守则,迄今为止,没有多少保密的例外情境在心理治疗和咨询的实践中得到业界的一致公认和接受。早期打破保密原则的考虑一般从病人的利益出发,比如治疗需要团队会诊的时候,保密限度会放宽。随着临床实践的发展,心理治疗师难以再维持完全的保密。在法律案例和伦理困境中出现大量关于治疗师-来访者关系的保密限制问题,而且不同于早期打破保密的案例,许多情况下打破保密原则不一定有益于来访者。Boylan等[8]认为是法律导致了指导专业行为的伦理规则的变化。他们总结了3种在治疗关系中对保密限制有直接影响的法律约束情况:第1种情况,例如最有名的1976年Tarasoff一案,法庭判决认为治疗师具有向第三方告知危险以保护其利益的责任,此时要求专业人员打破保密原则;第2种情况是发现儿童或老年人遭受虐待时,治疗师有强制报告的法律责任,也要求治疗师打破保密原则;第3种情况是源于对精神科医生和精神卫生机构的诉讼,指控他们不能为自杀的来访者或病人提供足够的看护,在存在自杀风险时保密原则也将被打破。此外,Beck[9]提到向治疗师支付费用的第三方(如保险公司,未成年人家长)要求治疗师报告来访者的信息是另一种影响保密限制变化的情况。随着法律条款和对伦理思考的变化,治疗师开始倾向于把治疗关系中的保密看作是有限度的保密而非完全和绝对的保密了。
3 心理咨询与治疗中的保密局限和打破保密问题的研究
3.1 知情同意
尽管保密是有局限性的,但它仍然是治疗关系的奠基石。为了建立信任的关系,有必要给来访者做一些有关治疗关系中的保密以及自主沟通的教育,让来访者认识到保密和自主权属于他们自己,而不是属于治疗师。最好的方式就是通过知情同意来实现这一教育过程。保密的局限则是任何知情同意的重要因素之一。, http://www.100md.com(杨 凡 钱铭怡)
中图分类号:R749.055 文献标识码:A 文章编号:1000-6729(2009)008-0543-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2009.08.003
保密是心理咨询和治疗中最重要的伦理原则之一,这一原则体现了 “以人为本”的思想,良好的治疗关系的建立也依赖于此。伦理价值观中除了无伤害这个终极原则以外,再没有一个伦理原则比保密更常被业内人士拿来反复讨论,也没有一个伦理原则像保密这样,打破它反而比遵守它会引发更多的争议。
保密是治疗关系的基础,保护来访者的隐私也是临床工作者一个重要的专业职责。美国的各种临床工作者专业组织(美国咨询心理学会,ACA;美国心理学会,APA等)都在其伦理守则中对保密和打破保密的情况做了规定。随着心理咨询和治疗实践的发展,出现了大量心理咨询和治疗的伦理困境,Lindsay和Clarkson[1]1999年对美国注册心理治疗师的调查发现最主要的一个伦理困境就是有关保密原则的。本文将介绍心理治疗与咨询中保密的定义及其伦理守则的发展,并在此基础上回顾和总结美国心理咨询和治疗过程中,各个阶段涉及的有关保密局限和打破保密问题的研究,对此进行初步的讨论,以从中得到一些启示,促进我国临床心理专业领域的伦理建设与发展。
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1 保密及其伦理规范的制定和发展
1.1 保密的定义
一般意义上的保密就是尊重他人的秘密,未经他人的允许不能泄密,保护个体控制个人信息的权利。保密(confidentiality)与广义的隐私(privacy)和狭义的自主权(privilege)两个概念密切相关,都包含在特定方面限制他人接近信息的意思。伦理学中的尊重原则和自主性原则都支持保密原则。
保密是人类发展中自我意识的表现,这包含了个体一方面谋求与有特殊关系的人就敏感的问题进行交流,另一方面则需要限制这些信息不会被自己不认可的人得到。从某种意义上说心理治疗和咨询就是建立一种紧密的治疗关系来帮助人们解决心理问题,而保密关系到治疗联盟的建立和能否提供一个足够安全的环境,让来访者说出与自身问题有关的信息,因此具有非常重要和独特的意义。
1.2 保密的伦理规范
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尊重人们隐私权和信息保密的重要性很早就被各个专业组织认识到并反映到他们制定的伦理规则中。从1959年到2002年之间美国心理学会(APA)发布的伦理守则中,保密一直被认为是心理学家的一个首要职责。APA伦理办公室在强调它的重要性时指出:保密是我们职业的一个核心价值[2] 。
早在1953年第一版APA伦理守则就提及保密原则,但提法较模糊,只是要求心理学家作为一种责任去保护专业关系中的隐私。之后的APA第三版伦理守则都保留着这种提法:“保护个体的信息……是心理学家的首要责任”[3],而且保密被作为单独的规则在第六条中列出。保密的唯一例外,即“在专业关系中得到的信息只有在对个人或者社会有确定的并且即将发生的危险时,经过周详的考虑才能披露”在这几版的伦理守则中也一直没有改变[3]。直到1970年美国出现了有关儿童虐待和强制报告责任的法律条款后,这些法律引发了许多新的与伦理标准不一致的争议。这期间又出现了新的情况:当遇到一些特定情况时治疗师—病人的自主权在法庭上不再像过去那样适用了,比如1976年加州著名的Tarasoff案 ,临床伦理和法律的冲突和争论从未因法庭终审判决而消失。当危险还没逼近时,治疗师是否应该坚持保密(遵照伦理守则的相关规定)或者打破保密原则(按照法律规定)报告来访者过去所遭受的虐待等信息,在1979年版的APA伦理守则中找不到任何答案,治疗师们只有自己决定在伦理与法律的困境中如何作为。1981年版的APA伦理守则仍然没有澄清这个问题,而把“保护信息”换成了更模糊的“尊重信息” [4]。 1992年的版本对此做了新规定,但引发了很多评论,大多数是批评其不符合法律规定,规则模糊并且缺乏具体性。这一版伦理规则中关于保密的部分不再从陈述规则开始,而代之以对来访者告知有关保密例外情况的要求(标准5.01,讨论保密的局限)。另外,维护保密(标准5.02)的条款也不再提及对信息的保护,而是提出保护保密的权利[5]。2002年版的APA伦理守则[6]回到由保密规则开始陈述的格式,治疗师的根本责任变回对信息的保护,而不仅仅是对保密权利的保护,并且在规则陈述之后仍然对专业人员提出了告知来访者保密局限的要求。
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2保密的限制和打破保密原则
APA1992年版伦理守则中的5.01(a)条讨论了保密的局限性,要求心理学家对保密的局限以及对于可预见到的信息使用情况进行讨论[5]。APA伦理守则指出,在以下情况下保密可能会被打破:来访者对自身和他人是危险的;来访者声明放弃保密这一权利或者同意披露其相关信息;遵照法庭的命令对来访者进行的评估或治疗;来访者是未成年人,而且治疗师有证据怀疑其受到了虐待;来访者是老年人或者残疾人,治疗师相信其受到了躯体虐待;来访者控告治疗师失职;来访者卷入了法律诉讼,来访者自己公开发表相关记录或者法庭要求出示相关记录。在美国咨询心理学会(ACA)2005年版伦理守则[7]中要求咨询师要对保密有足够的觉察和敏感,尊重文化多样性以及对隐私披露的不同观点,在咨询开始要告知来访者保密的限制并在整个过程中确认可预见的必须打破保密的情境。该守则规定打破保密的例外主要有3类情境:危险和法律要求(指威胁来访者自身和他人生命的危险);传染性的、有威胁生命的疾病(指对他人具有危害的情境);法庭要求的披露(涉及法律诉讼时法庭要求公开信息)。在这3种情况下要求做最小限度的信息披露(只披露必要的信息)。
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尽管有了上述守则,迄今为止,没有多少保密的例外情境在心理治疗和咨询的实践中得到业界的一致公认和接受。早期打破保密原则的考虑一般从病人的利益出发,比如治疗需要团队会诊的时候,保密限度会放宽。随着临床实践的发展,心理治疗师难以再维持完全的保密。在法律案例和伦理困境中出现大量关于治疗师-来访者关系的保密限制问题,而且不同于早期打破保密的案例,许多情况下打破保密原则不一定有益于来访者。Boylan等[8]认为是法律导致了指导专业行为的伦理规则的变化。他们总结了3种在治疗关系中对保密限制有直接影响的法律约束情况:第1种情况,例如最有名的1976年Tarasoff一案,法庭判决认为治疗师具有向第三方告知危险以保护其利益的责任,此时要求专业人员打破保密原则;第2种情况是发现儿童或老年人遭受虐待时,治疗师有强制报告的法律责任,也要求治疗师打破保密原则;第3种情况是源于对精神科医生和精神卫生机构的诉讼,指控他们不能为自杀的来访者或病人提供足够的看护,在存在自杀风险时保密原则也将被打破。此外,Beck[9]提到向治疗师支付费用的第三方(如保险公司,未成年人家长)要求治疗师报告来访者的信息是另一种影响保密限制变化的情况。随着法律条款和对伦理思考的变化,治疗师开始倾向于把治疗关系中的保密看作是有限度的保密而非完全和绝对的保密了。
3 心理咨询与治疗中的保密局限和打破保密问题的研究
3.1 知情同意
尽管保密是有局限性的,但它仍然是治疗关系的奠基石。为了建立信任的关系,有必要给来访者做一些有关治疗关系中的保密以及自主沟通的教育,让来访者认识到保密和自主权属于他们自己,而不是属于治疗师。最好的方式就是通过知情同意来实现这一教育过程。保密的局限则是任何知情同意的重要因素之一。, http://www.100md.com(杨 凡 钱铭怡)