门诊森田疗法治疗癌症所致创伤后应激障碍的个案报告(2)
1.3.2 森田疗法的实施
按照治疗计划,从2008年5月24日开始,到同年8月9日结束,每周1次,一共进行了12次门诊森田治疗。其中,刘某因孩子生病以及治疗师因参加学术活动而更改访谈时间各1次,但没有发生失访。每次面谈,基本按照下列框架进行。⑴ 患者叙述上一周基本情况(发生了什么?做了什么?怎么做的?);⑵ 患者对症状进行自我评估;⑶ 治疗师用森田理论与之分析讨论;⑷ 治疗师批阅患者日记;⑸ 布置家庭作业:积极行动,投身生活,客观记录。
1.3.3 治疗要点
通过森田理论的学习使患者学会针对创伤性事件做到如何“顺应自然”;通过坚持日常生活和工作的积极行动,使患者体会到如何“为所当为”,怎样打破PTSD的精神交互作用。
2 结 果
2.1 患者自我评估
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2.1.1 面谈内容
经12次门诊森田治疗,刘某的精神状态发生了明显的变化。在开头2次面谈中,她流露出对治疗不够信任,称:“(森田疗法)要我去面对疾病,这样做有用吗?”“我以前(指手术后)不是也在熬着吗,为什么没有效果呢?”从第4次面谈开始,刘某表现出积极和合作的态度,坚持日常生活,逐步恢复工作。最后一次面谈中称:“(面对癌症)以前我是被动的,越熬越怕。森田疗法让我切切实实体会到了怎样去主动面对,反而心里有底。”“即使那一天(面对死亡)真的来了,我也不会惊慌失措。因为该想的我都想到了,该做的我也做过了,我没有遗憾。”“现在,我的生活和工作都很充实,我最大的收获就是知道今后自己可以怎么去做。我会过好每一天,森田说的每天都会有好机会。”
2.1.2 日记摘录
(2008年5月24日)每天都担心会死,但我无可奈何,除了在绝望中煎熬,经常会莫名其妙地想到癌症就是死亡。我已是死到临头了,可是我又能怎么办?越想越痛苦,越想越恐惧。按照森田疗法,这叫“精神交互作用”,我是在里面转圈子,恶性循环。我能从中跳出来吗?怎么做才能够“顺应自然”?
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(2008年6月14日)今天,医生问我,“如果平静的池塘被一块石子激起层层水波,你要想让池塘恢复平静,怎么办?”一下子,我想到了“顺应自然”!针对池塘任何人为的做法都只会让水波越泛越多,如果不去管它,一会儿池塘就会恢复平静。我以前的做法不是不断地在往池塘里扔石子吗?如果我能把生病和死亡真正看作是人生的一个自然过程来加以接受,我还会像以前那样郁闷吗?
(2008年6月18日)今天,鼓起勇气,上班了。虽然同事们让我多休息,但我想到森田讲的做应该做的事,我就埋头做事。忙忙碌碌,感到有点累。回到家里写日记的时候才发现,今天的心情其实还真不错,根本没有想到关于癌症的事,所以还真有点成就感,看来以后还可以加油。医生让我以“天”为单位坚持工作,我应该把每天都看作是一个新的起点。
(2008年8月5日)森田治疗就要结束了,我想了很多。回想刚开始接受治疗的时候,半信半疑。3个月来,我每天坚持过平常的生活,不管身体有什么感觉,不管想到听到什么,我都能合理接受。在日常生活中,我能感受到“顺应自然”,“为所当为”的人生意义。我觉得我已经好了,即使真正面对死亡,我也能坦然处之。
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2.1.3 跟踪随访
2009年3月28日电话随访,刘某称半年多来自己一直坚持工作,受到好评,并与家人和睦相处,“总体情况良好。”虽然有时会触景生情,有所伤感,但经森田疗法调整,情绪都能及时恢复。“既然躲不过,那么只好接受,光难受又有什么用?我该做什么就做什么,心里反而放下来了。”有时睡眠不好,但“躺在床上,不去想‘睡觉’,结果自己反倒睡着了。”“我觉得森田疗法能够让我调整好自己,这半年来我不是过来了吗?我相信会坚持下去。”交谈中声音响亮,情绪开朗,认为自己现在还能帮助别人,“如果你们需要志愿者,那么请通知我!”
2.2 治疗师评估
经12周门诊森田治疗,患者的PTSD症状基本消失,主观感觉良好,外观轻松坦然,生活和工作质量良好。根据高良武久的评估标准,达到临床治愈。
3 讨 论
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PTSD是个体经历威胁生命事件之后出现的一种心理失平衡状态[6]。根据森田理论,PTSD的发病是创伤性事件在患者病前疑病素质的基础上,发生了精神交互作用的结果。从本案例来看,刘某有着较高的学历和理想的职业。直到癌症被发现之前,她的个人经历一帆风顺,但与此同时,自我关注、自我省视、自我保护、追求完美的“疑病素质”也得到了充分的发展。一旦真正面临身患癌症的绝望处境时,重大的心理打击使她无法面对、承受和作出合理反应。想健康、想长寿、想幸福等强烈的“生的欲望”,反而使她陷入了怕疾病、怕死亡、怕失去等强烈的“死的恐怖”。“生与死”矛盾的交织,使刘某精枯力乏。一方面,她不能面对和接受得了癌症的自己,不希望看到或听到与之相关的事件;另一方面,她越想逃避这种痛苦,就越容易关注自己到底有没有类似体验。正是这种“精神交互作用”,使刘某陷入了注意和感觉的恶性循环,无法自拔。因此,打破“精神交互作用”就成为本案例治疗的难点。针对心理压力,森田疗法强调行动优先,注重积极面对,即通过积极行为来打破恶性循环。然而,与其他心理治疗不同的是森田疗法重视在日常生活中积极地发挥“生的欲望”[7],所以它的“行为”并非单纯是为了减轻焦虑或痛苦,而是在创造积极的人生意义。像这样在日常生活中接受“痛苦”,体验“痛苦”的治疗方法,又被称为“生活疗法”或“体验疗法”[8]。对刘某的治疗,也正是遵循着上述原则进行的。一方面,通过面谈,使她学习和接受顺应自然的基本理念,另一方面,鼓励她坚持日常生活和工作,做到为所当为。这促使刘某不断地挑战并最终打破了困扰自己的精神交互作用。有研究显示,认知行为治疗对PTSD的疗效优于眼动脱敏治疗和单纯的心理支持,而与暴露疗法和认知疗法相仿[9]。对照森田疗法的理论和操作,不难发现其核心部分有很多地方与“认知”、“行为”等疗法可以相互印证。所以,森田疗法对PTSD治疗有效也在情理之中。
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虽然门诊森田疗法与住院森田治疗在形式上有所不同,但都是遵循“顺应自然”,“为所当为”的治疗原则进行操作,其疗效相当[8]。无论是患者的自我陈述,还是治疗师的客观评价,经12次门诊森田治疗,本案例取得了明显的疗效。而且,在结束治疗后半年的电话随访中,刘某也作出了积极的反应。说明森田疗法对刘某PTSD的治疗,达到了治疗目标,取得了肯定和持续的疗效。
本例是一名癌症所致的PTSD患者,其临床上并没有表现出典型的创伤性场景的“闪回”,她的闯入性体验主要源自于对健康状况、病情恶化和死亡的担忧[10]。癌症患者通常没有经历视觉和听觉性的创伤性场景,他们更多的是内心体验。然而,因为应激源就在体内,所以他们无法回避,身体上任何细微的、甚至正常的变化都会引起高度的警觉,认为是癌症恶化、转移或复发的表现[9]。杨智辉等[11]研究也发现癌症患者中PTSD的闯入性体验并不明显,他们认为这是由于创伤类型的不同所致。
针对本例癌症所致PTSD患者的治疗,主要有以下体会:(1)刘某以往曾有不成功的接受治疗的经历,缺乏自信,担心再次失败;同时她还有迫切摆脱癌症PTSD体验的强烈愿望,这对矛盾增加了治疗的难度。然而,治疗师根据森田理论,坚持对创伤性事件、反应症状进行充分讨论,不但使刘某从中学到了森田的理念,而且把她一次次地导向对自己问题的直接面对和充分暴露,引导她以一种积极向上的态度来看待自己的“不幸”,促使“不幸”向“机会”积极转变。尤其重要的是,针对森田疗法的治疗真谛——顺应自然和为所当为,治疗师一定要引导患者去充分理解,细细品味,引导领悟,光靠指令和说教是无法让患者真正得益的,反而容易导致治疗依从性的降低。(2)坚持“行动本位”的原则,鼓励患者带着“痛苦”面对生活、回归生活。积极主动的行动才是顺应自然、为所当为的具体体现。刘某本来呆在家里整天冥思苦想,结果是越想越痛苦,越想越恐惧。当她根据森田治疗的要求,带着痛苦去生活,去上班的时候,反倒感到轻松,并最终回到了正常的生活。(3)在治疗结束时的自我评估中显示了明显的疗效,在日记记录中反映了乐观和积极的感受。然而,应当客观认识到患者在心理解脱后这种自我评估的主观性。由于癌症造成的心理创伤是一个持续存在的现实问题,每当躯体情况有所变动的时候,患者仍有可能重新感受创伤性体验。从治疗结束半年后的电话随访来看,刘某有时仍会触景生情,有所伤感,但经森田疗法调整,情绪都能及时恢复。因此,不能仅仅满足于近期疗效,后续随访治疗和患者的自我成长仍然是个相当重要的任务。
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参考文献
[1]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)[M].济南:山东科学技术出版社,2001:97-98.
[2]Kapfhammer HP.Therapeutic possibilities after traumatic experiences[J].Psychiatr Danub,2008,20(4):532-545.
[3]高良武久.森田心理疗法实践-顺应自然的人生学[M].第1版.康成俊,商斌,译.北京:人民卫生出版社,1989:57-62,84-87.
[4]高良武久.現代森田療法[M].東京:白掦社,1997:282-292.
[5]大原健士郎,大原浩一.森田疗法和新森田疗法[M].崔玉华,方明昭,译.北京:人民卫生出版社,1995:63-84.
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[6]秦虹云,季建林.PTSD及其危机干预[J].中国心理卫生杂志,2003,17(9):614-616.
[7]北西憲二.森田療法の技法論[J].森田療法学会雑誌,1999,10(1):37-41.
[8]大原健士郎.生活療法としての森田療法[J].森田療法学会雑誌,1998,9:78.
[9]Mendes DD,Mello MF,Ventura P,et al.A systematic review on the effectiveness of cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder[J].Int J Psychiatry Med,2008,38(3):241-259.
[10]陈博,崔丽霞.癌症患者创伤后应激障碍的研究进展[J].第四军医大学学报,2008,29(1):84-86.
[11]杨智辉,王建平.205名癌症病人创伤后应激障碍症状分析[J].中国临床心理学杂志,2007,15(1):18-20.
编辑:胜利
2009-02-10收稿,2009-06-16修回, http://www.100md.com(吴天诚)
按照治疗计划,从2008年5月24日开始,到同年8月9日结束,每周1次,一共进行了12次门诊森田治疗。其中,刘某因孩子生病以及治疗师因参加学术活动而更改访谈时间各1次,但没有发生失访。每次面谈,基本按照下列框架进行。⑴ 患者叙述上一周基本情况(发生了什么?做了什么?怎么做的?);⑵ 患者对症状进行自我评估;⑶ 治疗师用森田理论与之分析讨论;⑷ 治疗师批阅患者日记;⑸ 布置家庭作业:积极行动,投身生活,客观记录。
1.3.3 治疗要点
通过森田理论的学习使患者学会针对创伤性事件做到如何“顺应自然”;通过坚持日常生活和工作的积极行动,使患者体会到如何“为所当为”,怎样打破PTSD的精神交互作用。
2 结 果
2.1 患者自我评估
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2.1.1 面谈内容
经12次门诊森田治疗,刘某的精神状态发生了明显的变化。在开头2次面谈中,她流露出对治疗不够信任,称:“(森田疗法)要我去面对疾病,这样做有用吗?”“我以前(指手术后)不是也在熬着吗,为什么没有效果呢?”从第4次面谈开始,刘某表现出积极和合作的态度,坚持日常生活,逐步恢复工作。最后一次面谈中称:“(面对癌症)以前我是被动的,越熬越怕。森田疗法让我切切实实体会到了怎样去主动面对,反而心里有底。”“即使那一天(面对死亡)真的来了,我也不会惊慌失措。因为该想的我都想到了,该做的我也做过了,我没有遗憾。”“现在,我的生活和工作都很充实,我最大的收获就是知道今后自己可以怎么去做。我会过好每一天,森田说的每天都会有好机会。”
2.1.2 日记摘录
(2008年5月24日)每天都担心会死,但我无可奈何,除了在绝望中煎熬,经常会莫名其妙地想到癌症就是死亡。我已是死到临头了,可是我又能怎么办?越想越痛苦,越想越恐惧。按照森田疗法,这叫“精神交互作用”,我是在里面转圈子,恶性循环。我能从中跳出来吗?怎么做才能够“顺应自然”?
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(2008年6月14日)今天,医生问我,“如果平静的池塘被一块石子激起层层水波,你要想让池塘恢复平静,怎么办?”一下子,我想到了“顺应自然”!针对池塘任何人为的做法都只会让水波越泛越多,如果不去管它,一会儿池塘就会恢复平静。我以前的做法不是不断地在往池塘里扔石子吗?如果我能把生病和死亡真正看作是人生的一个自然过程来加以接受,我还会像以前那样郁闷吗?
(2008年6月18日)今天,鼓起勇气,上班了。虽然同事们让我多休息,但我想到森田讲的做应该做的事,我就埋头做事。忙忙碌碌,感到有点累。回到家里写日记的时候才发现,今天的心情其实还真不错,根本没有想到关于癌症的事,所以还真有点成就感,看来以后还可以加油。医生让我以“天”为单位坚持工作,我应该把每天都看作是一个新的起点。
(2008年8月5日)森田治疗就要结束了,我想了很多。回想刚开始接受治疗的时候,半信半疑。3个月来,我每天坚持过平常的生活,不管身体有什么感觉,不管想到听到什么,我都能合理接受。在日常生活中,我能感受到“顺应自然”,“为所当为”的人生意义。我觉得我已经好了,即使真正面对死亡,我也能坦然处之。
, 百拇医药
2.1.3 跟踪随访
2009年3月28日电话随访,刘某称半年多来自己一直坚持工作,受到好评,并与家人和睦相处,“总体情况良好。”虽然有时会触景生情,有所伤感,但经森田疗法调整,情绪都能及时恢复。“既然躲不过,那么只好接受,光难受又有什么用?我该做什么就做什么,心里反而放下来了。”有时睡眠不好,但“躺在床上,不去想‘睡觉’,结果自己反倒睡着了。”“我觉得森田疗法能够让我调整好自己,这半年来我不是过来了吗?我相信会坚持下去。”交谈中声音响亮,情绪开朗,认为自己现在还能帮助别人,“如果你们需要志愿者,那么请通知我!”
2.2 治疗师评估
经12周门诊森田治疗,患者的PTSD症状基本消失,主观感觉良好,外观轻松坦然,生活和工作质量良好。根据高良武久的评估标准,达到临床治愈。
3 讨 论
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PTSD是个体经历威胁生命事件之后出现的一种心理失平衡状态[6]。根据森田理论,PTSD的发病是创伤性事件在患者病前疑病素质的基础上,发生了精神交互作用的结果。从本案例来看,刘某有着较高的学历和理想的职业。直到癌症被发现之前,她的个人经历一帆风顺,但与此同时,自我关注、自我省视、自我保护、追求完美的“疑病素质”也得到了充分的发展。一旦真正面临身患癌症的绝望处境时,重大的心理打击使她无法面对、承受和作出合理反应。想健康、想长寿、想幸福等强烈的“生的欲望”,反而使她陷入了怕疾病、怕死亡、怕失去等强烈的“死的恐怖”。“生与死”矛盾的交织,使刘某精枯力乏。一方面,她不能面对和接受得了癌症的自己,不希望看到或听到与之相关的事件;另一方面,她越想逃避这种痛苦,就越容易关注自己到底有没有类似体验。正是这种“精神交互作用”,使刘某陷入了注意和感觉的恶性循环,无法自拔。因此,打破“精神交互作用”就成为本案例治疗的难点。针对心理压力,森田疗法强调行动优先,注重积极面对,即通过积极行为来打破恶性循环。然而,与其他心理治疗不同的是森田疗法重视在日常生活中积极地发挥“生的欲望”[7],所以它的“行为”并非单纯是为了减轻焦虑或痛苦,而是在创造积极的人生意义。像这样在日常生活中接受“痛苦”,体验“痛苦”的治疗方法,又被称为“生活疗法”或“体验疗法”[8]。对刘某的治疗,也正是遵循着上述原则进行的。一方面,通过面谈,使她学习和接受顺应自然的基本理念,另一方面,鼓励她坚持日常生活和工作,做到为所当为。这促使刘某不断地挑战并最终打破了困扰自己的精神交互作用。有研究显示,认知行为治疗对PTSD的疗效优于眼动脱敏治疗和单纯的心理支持,而与暴露疗法和认知疗法相仿[9]。对照森田疗法的理论和操作,不难发现其核心部分有很多地方与“认知”、“行为”等疗法可以相互印证。所以,森田疗法对PTSD治疗有效也在情理之中。
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虽然门诊森田疗法与住院森田治疗在形式上有所不同,但都是遵循“顺应自然”,“为所当为”的治疗原则进行操作,其疗效相当[8]。无论是患者的自我陈述,还是治疗师的客观评价,经12次门诊森田治疗,本案例取得了明显的疗效。而且,在结束治疗后半年的电话随访中,刘某也作出了积极的反应。说明森田疗法对刘某PTSD的治疗,达到了治疗目标,取得了肯定和持续的疗效。
本例是一名癌症所致的PTSD患者,其临床上并没有表现出典型的创伤性场景的“闪回”,她的闯入性体验主要源自于对健康状况、病情恶化和死亡的担忧[10]。癌症患者通常没有经历视觉和听觉性的创伤性场景,他们更多的是内心体验。然而,因为应激源就在体内,所以他们无法回避,身体上任何细微的、甚至正常的变化都会引起高度的警觉,认为是癌症恶化、转移或复发的表现[9]。杨智辉等[11]研究也发现癌症患者中PTSD的闯入性体验并不明显,他们认为这是由于创伤类型的不同所致。
针对本例癌症所致PTSD患者的治疗,主要有以下体会:(1)刘某以往曾有不成功的接受治疗的经历,缺乏自信,担心再次失败;同时她还有迫切摆脱癌症PTSD体验的强烈愿望,这对矛盾增加了治疗的难度。然而,治疗师根据森田理论,坚持对创伤性事件、反应症状进行充分讨论,不但使刘某从中学到了森田的理念,而且把她一次次地导向对自己问题的直接面对和充分暴露,引导她以一种积极向上的态度来看待自己的“不幸”,促使“不幸”向“机会”积极转变。尤其重要的是,针对森田疗法的治疗真谛——顺应自然和为所当为,治疗师一定要引导患者去充分理解,细细品味,引导领悟,光靠指令和说教是无法让患者真正得益的,反而容易导致治疗依从性的降低。(2)坚持“行动本位”的原则,鼓励患者带着“痛苦”面对生活、回归生活。积极主动的行动才是顺应自然、为所当为的具体体现。刘某本来呆在家里整天冥思苦想,结果是越想越痛苦,越想越恐惧。当她根据森田治疗的要求,带着痛苦去生活,去上班的时候,反倒感到轻松,并最终回到了正常的生活。(3)在治疗结束时的自我评估中显示了明显的疗效,在日记记录中反映了乐观和积极的感受。然而,应当客观认识到患者在心理解脱后这种自我评估的主观性。由于癌症造成的心理创伤是一个持续存在的现实问题,每当躯体情况有所变动的时候,患者仍有可能重新感受创伤性体验。从治疗结束半年后的电话随访来看,刘某有时仍会触景生情,有所伤感,但经森田疗法调整,情绪都能及时恢复。因此,不能仅仅满足于近期疗效,后续随访治疗和患者的自我成长仍然是个相当重要的任务。
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参考文献
[1]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)[M].济南:山东科学技术出版社,2001:97-98.
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[8]大原健士郎.生活療法としての森田療法[J].森田療法学会雑誌,1998,9:78.
[9]Mendes DD,Mello MF,Ventura P,et al.A systematic review on the effectiveness of cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder[J].Int J Psychiatry Med,2008,38(3):241-259.
[10]陈博,崔丽霞.癌症患者创伤后应激障碍的研究进展[J].第四军医大学学报,2008,29(1):84-86.
[11]杨智辉,王建平.205名癌症病人创伤后应激障碍症状分析[J].中国临床心理学杂志,2007,15(1):18-20.
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