精神卫生服务评估的基本框架(1)
【关键词】 精神卫生服务；评估；框架
中图分类号： 文献标识码:A 文章编号：1000-6729(2010)012-0887-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.002
精神卫生服务(mental health service)是“提供有效精神卫生干预的各种措施”[1]。随着社会经济的发展和健康状况的转变，精神障碍作为我国重大的公共卫生问题[2-3]，引起了社会各界的广泛关注和重视。近年来，我国各级政府已出台一系列精神卫生政策[4]，以满足社会对精神卫生服务不断增长的需求。
对精神卫生服务进行系统和科学的评估，是一个国家、一个地区精神卫生服务良性发展的重要基础。世界卫生组织为推动各国对精神卫生系统的评估，于2003年发布了用于评估精神卫生系统的专用工具WHO-AIMS(World Health Organization Assessment Instrument for Mental health Systems )，并在以后做了多次修订[5]；世界各国，包括我国对精神卫生服务的需要与需求、精神卫生服务的利用进行了大量的研究[6-7]。
, http://www.100md.com
精神卫生服务评估的内容除了精神障碍的治疗形式和结构外，还包括精神卫生服务的结构、可及性、质量、利用、价格和有效性等[8-9]。本文根据我国的实际情况，从精神卫生服务的供方(精神卫生系统及其提供的服务)和需方(公众对精神卫生服务的需要、需求和利用)两个方面提出一个基本框架，为我国的精神卫生服务评估和研究提供参考。具体评估指标可在这个框架的基础上，根据实际需要进行设计，本文不予详细讨论。
1 精神卫生系统及其提供的服务
世界卫生组织将精神卫生系统(mental health system)定义为以促进、恢复和维持精神健康为主要目的的所有活动，包括以改善精神健康为目标的所有组织和资源[5]。2005年版的WHO-AIMS[5]将精神卫生系统及其服务分为6个维度进行评估，即：①政策与立法框架，包括精神卫生政策、计划、立法，人权监督和培训，精神卫生服务筹资等；②精神卫生服务，包括精神卫生服务的组织整合、门诊设施、日间治疗设施，社区为基础的住院机构、社区居住设施、精神病院、司法住院设施、其他居住设施、精神卫生机构社会心理治疗的可利用性(availability)、基本精神药物的可利用性、获得精神卫生服务的可及性等；③初级卫生保健中的精神卫生，包括初级卫生保健机构医生与其他职员接受精神卫生培训、与精神卫生专业机构的联系、精神药物的可用性、与传统治疗者或民间治疗者的互动等；④人力资源，包括人力资源的数量，精神卫生专业人员的培训、精神卫生服务使用者及其家庭成员组织和活动等；⑤公众教育及与其他系统的联系，包括精神卫生公众教育与知晓行动、与其他系统的合作与互动等；⑥监测与研究，包括精神卫生服务的监测和精神卫生服务研究等。
, 百拇医药
根据我国的实际情况，建议目前将精神卫生系统及其服务的评估分为以下几个部分。
1.1 精神卫生政策与计划
精神卫生政策通过确定精神卫生的蓝图、价值取向、原则和目标，通过建立达到该蓝图的行动模式而提供对精神卫生服务的全面指导[10]。精神卫生计划则明确实现政策目标的详细策略和需要实施的各项活动。过去二十多年间，世界卫生组织一直倡导和鼓励各成员国发展自己的精神卫生政策和计划，对政策和计划进行监测和评估，并于2007年提出了一个监测和评估精神卫生政策与精神卫生计划的指南[10]。完整的精神卫生政策和计划的评估应该包括对政策和计划制定过程、实施过程和结局的评估3个部分。
1.1.1 精神卫生政策和计划制定过程的评估
应在启动制定过程之前就开始进行，并贯穿于整个制定过程中。基本的评估框架应包括3个方面：(1)政治上的正确性。任何一项公共政策都体现一定的价值观，代表着政府的执政理念。在一个国家或社会中，政策的政治正确性在很大程度上决定了该政策是否能够最终发布和执行。作为一个相对抽象的概念，政治正确性的可测量性并不强，但它仍然是可以评估的。例如，制定的或将要制定的精神卫生政策，包括其具体内容和实施计划，是否能够体现“以人为本”、“建设和谐社会”、“促进精神文明的建设和发展”、“代表最广大人民群众的利益”等党和政府执政的核心理念，是否与相关的法律、法规保持一致。(2)内容的完整性。一项精神卫生政策及其相应的计划应包括产生背景、目标和目的、针对的重点人群和重点精神卫生问题、组织方式、实施策略和方案、监测和评估指标、反馈和修订机制等方面。(3)执行的可操作性。可操作性是指执行者能够将政策和计划付诸具体行动的程度。在制定精神卫生政策和计划时，第一应考虑社会经济发展水平、民俗文化观念、精神卫生资源、健康保障体系等宏观环境是否能够支撑政策和计划的有效执行；第二要考虑政策和计划覆盖的区域和部门执行和接受监测、评估的意愿；第三要考虑实施过程中可能存在的问题及解决的机制；第四要明确政策和计划执行的策略、活动内容和形式、监测和评估指标的可测量性等。
, http://www.100md.com
1.1.2 精神卫生政策与计划实施过程的评估
与督导过程密切联系在一起，重点是政策和计划在执行过程中存在的问题及其产生的原因，以促进计划的实施或根据情况对计划做出必要的调整。其主要内容包括：(1)是否按要求完成了相关的投入(如人力资源和经费投入)，即投入评估(input evaluation)；(2)计划中规定的主要行动是否得到了实施，即过程评估(process evaluation)；(3)是否实现了各种主要行动的预期产出，即产出评估(output evaluation)；(4)是否实现了政策和计划的目标，即影响评估(impact evaluation)。
1.1.3 结局评估
是否实现了精神卫生政策与计划中所规定的蓝图和目标是结局评估的重点，评估的内容主要是精神卫生结局，如是否提高了目标人群的精神健康水平，是否提高了公众对精神卫生的重视程度，是否提高了精神障碍患者的就诊率和治疗率等，具体指标因政策目标的不同而不同。除此之外，结局评估可能还需要包括一些其他的内容(如成本-效益等经济学指标)，以帮助政策制定部门总结经验和教训，制定更为合适的精神卫生政策和计划。
, 百拇医药
1.2 精神卫生系统
精神卫生系统是精神卫生服务的提供者或精神卫生服务资源，可从以下5个方面进行评估。
1.2.1 完整性
即各类精神卫生机构及其服务的齐备程度。一个国家或地区的精神卫生系统必须为公众提供不同层次、不同内容的精神卫生服务，所以其精神卫生系统除了精神卫生专业机构外，还应包括其他提供精神卫生服务的机构或资源，如疾病预防与控制机构，综合性医院，初级卫生保健机构，社区、学校、军队、收容所、养老院、监狱等机构的精神卫生服务部门。在服务内容方面，应包括社区精神障碍患者的早期发现；精神障碍患者的诊断、治疗、康复和管理；精神障碍的三级预防，包括与心理障碍密切相关行为问题(如自杀、伤害)的预防；针对不同人群的心理健康教育和心理健康促进等内容。
1.2.2整合性
即各类精神卫生服务提供者有机地联系在一起的程度，主要是精神卫生专业机构与社区精神卫生服务提供者、非专业精神卫生机构之间分工和合作的程度，包括信息共享、双向转诊、技术指导、合作行动等方面。, http://www.100md.com(肖水源 刘飞跃)
中图分类号： 文献标识码:A 文章编号：1000-6729(2010)012-0887-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.002
精神卫生服务(mental health service)是“提供有效精神卫生干预的各种措施”[1]。随着社会经济的发展和健康状况的转变，精神障碍作为我国重大的公共卫生问题[2-3]，引起了社会各界的广泛关注和重视。近年来，我国各级政府已出台一系列精神卫生政策[4]，以满足社会对精神卫生服务不断增长的需求。
对精神卫生服务进行系统和科学的评估，是一个国家、一个地区精神卫生服务良性发展的重要基础。世界卫生组织为推动各国对精神卫生系统的评估，于2003年发布了用于评估精神卫生系统的专用工具WHO-AIMS(World Health Organization Assessment Instrument for Mental health Systems )，并在以后做了多次修订[5]；世界各国，包括我国对精神卫生服务的需要与需求、精神卫生服务的利用进行了大量的研究[6-7]。
, http://www.100md.com
精神卫生服务评估的内容除了精神障碍的治疗形式和结构外，还包括精神卫生服务的结构、可及性、质量、利用、价格和有效性等[8-9]。本文根据我国的实际情况，从精神卫生服务的供方(精神卫生系统及其提供的服务)和需方(公众对精神卫生服务的需要、需求和利用)两个方面提出一个基本框架，为我国的精神卫生服务评估和研究提供参考。具体评估指标可在这个框架的基础上，根据实际需要进行设计，本文不予详细讨论。
1 精神卫生系统及其提供的服务
世界卫生组织将精神卫生系统(mental health system)定义为以促进、恢复和维持精神健康为主要目的的所有活动，包括以改善精神健康为目标的所有组织和资源[5]。2005年版的WHO-AIMS[5]将精神卫生系统及其服务分为6个维度进行评估，即：①政策与立法框架，包括精神卫生政策、计划、立法，人权监督和培训，精神卫生服务筹资等；②精神卫生服务，包括精神卫生服务的组织整合、门诊设施、日间治疗设施，社区为基础的住院机构、社区居住设施、精神病院、司法住院设施、其他居住设施、精神卫生机构社会心理治疗的可利用性(availability)、基本精神药物的可利用性、获得精神卫生服务的可及性等；③初级卫生保健中的精神卫生，包括初级卫生保健机构医生与其他职员接受精神卫生培训、与精神卫生专业机构的联系、精神药物的可用性、与传统治疗者或民间治疗者的互动等；④人力资源，包括人力资源的数量，精神卫生专业人员的培训、精神卫生服务使用者及其家庭成员组织和活动等；⑤公众教育及与其他系统的联系，包括精神卫生公众教育与知晓行动、与其他系统的合作与互动等；⑥监测与研究，包括精神卫生服务的监测和精神卫生服务研究等。
, 百拇医药
根据我国的实际情况，建议目前将精神卫生系统及其服务的评估分为以下几个部分。
1.1 精神卫生政策与计划
精神卫生政策通过确定精神卫生的蓝图、价值取向、原则和目标，通过建立达到该蓝图的行动模式而提供对精神卫生服务的全面指导[10]。精神卫生计划则明确实现政策目标的详细策略和需要实施的各项活动。过去二十多年间，世界卫生组织一直倡导和鼓励各成员国发展自己的精神卫生政策和计划，对政策和计划进行监测和评估，并于2007年提出了一个监测和评估精神卫生政策与精神卫生计划的指南[10]。完整的精神卫生政策和计划的评估应该包括对政策和计划制定过程、实施过程和结局的评估3个部分。
1.1.1 精神卫生政策和计划制定过程的评估
应在启动制定过程之前就开始进行，并贯穿于整个制定过程中。基本的评估框架应包括3个方面：(1)政治上的正确性。任何一项公共政策都体现一定的价值观，代表着政府的执政理念。在一个国家或社会中，政策的政治正确性在很大程度上决定了该政策是否能够最终发布和执行。作为一个相对抽象的概念，政治正确性的可测量性并不强，但它仍然是可以评估的。例如，制定的或将要制定的精神卫生政策，包括其具体内容和实施计划，是否能够体现“以人为本”、“建设和谐社会”、“促进精神文明的建设和发展”、“代表最广大人民群众的利益”等党和政府执政的核心理念，是否与相关的法律、法规保持一致。(2)内容的完整性。一项精神卫生政策及其相应的计划应包括产生背景、目标和目的、针对的重点人群和重点精神卫生问题、组织方式、实施策略和方案、监测和评估指标、反馈和修订机制等方面。(3)执行的可操作性。可操作性是指执行者能够将政策和计划付诸具体行动的程度。在制定精神卫生政策和计划时，第一应考虑社会经济发展水平、民俗文化观念、精神卫生资源、健康保障体系等宏观环境是否能够支撑政策和计划的有效执行；第二要考虑政策和计划覆盖的区域和部门执行和接受监测、评估的意愿；第三要考虑实施过程中可能存在的问题及解决的机制；第四要明确政策和计划执行的策略、活动内容和形式、监测和评估指标的可测量性等。
, http://www.100md.com
1.1.2 精神卫生政策与计划实施过程的评估
与督导过程密切联系在一起，重点是政策和计划在执行过程中存在的问题及其产生的原因，以促进计划的实施或根据情况对计划做出必要的调整。其主要内容包括：(1)是否按要求完成了相关的投入(如人力资源和经费投入)，即投入评估(input evaluation)；(2)计划中规定的主要行动是否得到了实施，即过程评估(process evaluation)；(3)是否实现了各种主要行动的预期产出，即产出评估(output evaluation)；(4)是否实现了政策和计划的目标，即影响评估(impact evaluation)。
1.1.3 结局评估
是否实现了精神卫生政策与计划中所规定的蓝图和目标是结局评估的重点，评估的内容主要是精神卫生结局，如是否提高了目标人群的精神健康水平，是否提高了公众对精神卫生的重视程度，是否提高了精神障碍患者的就诊率和治疗率等，具体指标因政策目标的不同而不同。除此之外，结局评估可能还需要包括一些其他的内容(如成本-效益等经济学指标)，以帮助政策制定部门总结经验和教训，制定更为合适的精神卫生政策和计划。
, 百拇医药
1.2 精神卫生系统
精神卫生系统是精神卫生服务的提供者或精神卫生服务资源，可从以下5个方面进行评估。
1.2.1 完整性
即各类精神卫生机构及其服务的齐备程度。一个国家或地区的精神卫生系统必须为公众提供不同层次、不同内容的精神卫生服务，所以其精神卫生系统除了精神卫生专业机构外，还应包括其他提供精神卫生服务的机构或资源，如疾病预防与控制机构，综合性医院，初级卫生保健机构，社区、学校、军队、收容所、养老院、监狱等机构的精神卫生服务部门。在服务内容方面，应包括社区精神障碍患者的早期发现；精神障碍患者的诊断、治疗、康复和管理；精神障碍的三级预防，包括与心理障碍密切相关行为问题(如自杀、伤害)的预防；针对不同人群的心理健康教育和心理健康促进等内容。
1.2.2整合性
即各类精神卫生服务提供者有机地联系在一起的程度，主要是精神卫生专业机构与社区精神卫生服务提供者、非专业精神卫生机构之间分工和合作的程度，包括信息共享、双向转诊、技术指导、合作行动等方面。, http://www.100md.com(肖水源 刘飞跃)