精神科记忆门诊阿尔茨海默病患者的精神行为症状(3)
3 讨 论
3.1 AD患者精神行为症状群
研究表明，AD的精神行为症状表现存在内在联系，表现为症状一同出现，可以归为不同的症状群[5,12-15]，因此各种因子分析方法用于分析症状群。NPI量表广泛用于精神行为症状评估的量表，很多精神行为症状因子分析与NPI量表有关。由于相同的治疗干预措施对同一症状群内各种症状往往有相同的效果，因此症状群的划分，可帮助临床医师选择治疗措施，从而使病人能在干预和治疗中获益[16]。同时，症状群的划分也提示AD的精神行为症状不同的病理机制。
既往研究中归纳的症状群不尽相同。Aalten等用12条目的量表对社区199例痴呆患者进行评估，发现3个症状群，分别为情绪/淡漠、精神病性和过度活动[13]。Mirakhur等用NPI评估435例AD患者的精神行为症状，归纳出4个因子，分别为情感因子、躯体行为因子、精神病性因子和轻躁狂因子[14]。解恒革等认为痴呆精神行为症状可分为 4个亚综合征，分别代表情感和冲动、精神病性症状、心身异常和行为紊乱[5]。Hollingworth通过对1120例AD患者的精神行为症状进行因子分析，归纳出以下4个因子：行为脱抑制(欣快、脱抑制、ABM、睡眠和进食紊乱)、精神病性(妄想和幻觉)、情绪(抑郁、焦虑和淡漠)和激越(攻击和易激惹)[15]。Savva 认为存在4个因子，包括精神病性/淡漠、抑郁/焦虑、易激惹/妄想和徘徊/睡眠障碍[12]。从上述研究中可见，各研究中的精神行为症状群不完全一致，但精神病性症状群和情感障碍症状群是普遍一致的。这些差异可能与疾病严重程度、诊断标准、病人的年龄和药物治疗等有关。
, http://www.100md.com
本研究通过对129例AD患者的精神行为症状进行因子分析时也发现3个症状群，包括精神病性症状、额叶释放症状和情感症状。精神病性症状群主要包括妄想、幻觉、淡漠、易激惹和进食障碍等症状。额叶释放症状群包括激越、脱抑制、异常运动行为和睡眠障碍。情感症状群则由抑郁、焦虑和欣快组成，与上述研究有相似之处。
本研究还发现，精神行为症状总体表现、精神病性症状、额叶释放症状在重度AD中表现最为严重，与轻、中度AD有明显的差异，反映精神行为症状的严重程度有加重趋势。不同严重程度AD的情感症状无明显变化。既往研究表明，随着痴呆严重程度增加，BPSD严重程度增加[16]。Hollingworth等研究发现，行为脱抑制症状群、精神病性症状群、情绪症状群和激越症状群的分值与认知严重程度相关[15]。随着疾病严重程度增加，AD患者存在显著增多的行为异常、精神病性症状和攻击[3]。本研究结果也表明，在重度痴呆阶段，BPSD的严重程度明显增加。
3.2 AD精神行为症状的影响因素
, 百拇医药
既往研究发现，AD患者的精神行为症状与认知和ADL有关[17]。也有研究显示，画钟测验(CDT)与额叶症状(激越、淡漠和脱抑制)呈负相关，ADL与激越、淡漠和脱抑制正相关[18]。画钟测验的完成需要很多认知过程参与，其中包括注意力、记忆力和操作能力，从而提示认知和ADL损害影响精神行为症状的严重程度。台湾的一项研究发现，年龄和教育程度与精神行为症状无关，但认知与痴呆的精神行为症状有关。表明认知损害会影响精神行为症状[19]。而Hollingworth等研究发现，行为紊乱和情绪因子分与性别相关，各因子分与年龄和受教育程度无关[15]。本研究线性相关分析发现，ADL、ADAS-Cog记忆、语言、操作能力和注意力都与AD组NPI精神病性症状因子、额叶释放症状因子相关，而ADAS-Cog语言和ADAS-Cog操作能力与情感症状因子相关。与既往研究结果基本一致。
总之，本研究发现随着AD病情的加重，其精神病性症状以及额叶释放症状呈加重趋势，但情感性症状相对稳定，且认知功能减退与精神行为症状的加重有关，这一结果对于临床工作中兼顾改善认知和控制BPSD具有实践价值。
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4 未来研究方向
本研究仍存在一定不足：仅神经认知与精神行为症状完整评估的被试才被纳入本研究，还有一部分记忆门诊患者因未能提供知情同意或无法配合完成全部检查而未进入本研究，所以存在研究取样偏倚。再者，虽然NPI是目前精神科与神经科较为常用的精神行为症状评估工具，但并未能反映痴呆患者的所有精神行为症状，如尖叫、呻吟等令人苦恼的症状，因此，还有待于NPI工具的进一步完善[20]，或者结合其他研究工具，如阿尔茨海默病精神病理学行为量表等进行更为全面的行为评估研究。此外，也有研究者认为，临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)可能用于评估痴呆病情严重程度优于传统的MMSE分级标准，但鉴于研究工作中并非所有被试及知情者能完成标准化CDR评分，因此，与国际研究相比，本研究在病情评价工具的选用上还有待提高。不过从临床角度出发，大多数临床医生更为熟悉MMSE的评估方法。可以推测，本研究结果对临床医生的实践意义更为重要。
今后，还有望在本研究的基础上，扩大研究人群，结合其他精神行为症状评估工具，对认知损害者的精神行为症状开展深入、纵向研究，为临床实践中症状的识别、评估以及干预提供更科学的依据。
, 百拇医药
参考文献
[1]Lyketsos CG,Sheppard JM,Steinberg M,et al.Neuropsychi-atric disturbance in Alzheimer' s disease clusters into three groups:the Cache County study [J]. Int J Geriatr Psychiatry,2001,16(11):1043-53.
[2]解恒革,王鲁宁,于欣,等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查[J]. 中华流行病学杂志,2004,25(10):829-832.
[3]Cheng TW,Chen TF,Yip PK,et al.Comparison of behavioral and psychological symptoms of Alzheimer' s disease among institution residents and memory clinic outpatients [J]. Int Psychogeriatr,2009,21(6):1134-41.
, http://www.100md.com
[4]McKhann G,Drachman D,Folstein M,et al.Clinical diagnosis of Alzheimer' s disease:report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer' s Disease [J]. Neurology,1984,34(7):939-44.
[5]解恒革,王鲁宁,于欣,等.老年痴呆患者精神行为症状的因子分析[J]. 中华精神科杂志,2005,38(4):206-209.
[6]李格,沈渔邨,陈昌惠,等.老年痴呆简易测试方法研究——MMSE在城市老年居民中的试测研究[J]. 中国心理卫生杂志,1988,2(1):13-6., http://www.100md.com(张美燕 王华丽 李涛 于欣)
3.1 AD患者精神行为症状群
研究表明，AD的精神行为症状表现存在内在联系，表现为症状一同出现，可以归为不同的症状群[5,12-15]，因此各种因子分析方法用于分析症状群。NPI量表广泛用于精神行为症状评估的量表，很多精神行为症状因子分析与NPI量表有关。由于相同的治疗干预措施对同一症状群内各种症状往往有相同的效果，因此症状群的划分，可帮助临床医师选择治疗措施，从而使病人能在干预和治疗中获益[16]。同时，症状群的划分也提示AD的精神行为症状不同的病理机制。
既往研究中归纳的症状群不尽相同。Aalten等用12条目的量表对社区199例痴呆患者进行评估，发现3个症状群，分别为情绪/淡漠、精神病性和过度活动[13]。Mirakhur等用NPI评估435例AD患者的精神行为症状，归纳出4个因子，分别为情感因子、躯体行为因子、精神病性因子和轻躁狂因子[14]。解恒革等认为痴呆精神行为症状可分为 4个亚综合征，分别代表情感和冲动、精神病性症状、心身异常和行为紊乱[5]。Hollingworth通过对1120例AD患者的精神行为症状进行因子分析，归纳出以下4个因子：行为脱抑制(欣快、脱抑制、ABM、睡眠和进食紊乱)、精神病性(妄想和幻觉)、情绪(抑郁、焦虑和淡漠)和激越(攻击和易激惹)[15]。Savva 认为存在4个因子，包括精神病性/淡漠、抑郁/焦虑、易激惹/妄想和徘徊/睡眠障碍[12]。从上述研究中可见，各研究中的精神行为症状群不完全一致，但精神病性症状群和情感障碍症状群是普遍一致的。这些差异可能与疾病严重程度、诊断标准、病人的年龄和药物治疗等有关。
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本研究通过对129例AD患者的精神行为症状进行因子分析时也发现3个症状群，包括精神病性症状、额叶释放症状和情感症状。精神病性症状群主要包括妄想、幻觉、淡漠、易激惹和进食障碍等症状。额叶释放症状群包括激越、脱抑制、异常运动行为和睡眠障碍。情感症状群则由抑郁、焦虑和欣快组成，与上述研究有相似之处。
本研究还发现，精神行为症状总体表现、精神病性症状、额叶释放症状在重度AD中表现最为严重，与轻、中度AD有明显的差异，反映精神行为症状的严重程度有加重趋势。不同严重程度AD的情感症状无明显变化。既往研究表明，随着痴呆严重程度增加，BPSD严重程度增加[16]。Hollingworth等研究发现，行为脱抑制症状群、精神病性症状群、情绪症状群和激越症状群的分值与认知严重程度相关[15]。随着疾病严重程度增加，AD患者存在显著增多的行为异常、精神病性症状和攻击[3]。本研究结果也表明，在重度痴呆阶段，BPSD的严重程度明显增加。
3.2 AD精神行为症状的影响因素
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既往研究发现，AD患者的精神行为症状与认知和ADL有关[17]。也有研究显示，画钟测验(CDT)与额叶症状(激越、淡漠和脱抑制)呈负相关，ADL与激越、淡漠和脱抑制正相关[18]。画钟测验的完成需要很多认知过程参与，其中包括注意力、记忆力和操作能力，从而提示认知和ADL损害影响精神行为症状的严重程度。台湾的一项研究发现，年龄和教育程度与精神行为症状无关，但认知与痴呆的精神行为症状有关。表明认知损害会影响精神行为症状[19]。而Hollingworth等研究发现，行为紊乱和情绪因子分与性别相关，各因子分与年龄和受教育程度无关[15]。本研究线性相关分析发现，ADL、ADAS-Cog记忆、语言、操作能力和注意力都与AD组NPI精神病性症状因子、额叶释放症状因子相关，而ADAS-Cog语言和ADAS-Cog操作能力与情感症状因子相关。与既往研究结果基本一致。
总之，本研究发现随着AD病情的加重，其精神病性症状以及额叶释放症状呈加重趋势，但情感性症状相对稳定，且认知功能减退与精神行为症状的加重有关，这一结果对于临床工作中兼顾改善认知和控制BPSD具有实践价值。
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4 未来研究方向
本研究仍存在一定不足：仅神经认知与精神行为症状完整评估的被试才被纳入本研究，还有一部分记忆门诊患者因未能提供知情同意或无法配合完成全部检查而未进入本研究，所以存在研究取样偏倚。再者，虽然NPI是目前精神科与神经科较为常用的精神行为症状评估工具，但并未能反映痴呆患者的所有精神行为症状，如尖叫、呻吟等令人苦恼的症状，因此，还有待于NPI工具的进一步完善[20]，或者结合其他研究工具，如阿尔茨海默病精神病理学行为量表等进行更为全面的行为评估研究。此外，也有研究者认为，临床痴呆评定量表(Clinical Dementia Rating，CDR)可能用于评估痴呆病情严重程度优于传统的MMSE分级标准，但鉴于研究工作中并非所有被试及知情者能完成标准化CDR评分，因此，与国际研究相比，本研究在病情评价工具的选用上还有待提高。不过从临床角度出发，大多数临床医生更为熟悉MMSE的评估方法。可以推测，本研究结果对临床医生的实践意义更为重要。
今后，还有望在本研究的基础上，扩大研究人群，结合其他精神行为症状评估工具，对认知损害者的精神行为症状开展深入、纵向研究，为临床实践中症状的识别、评估以及干预提供更科学的依据。
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参考文献
[1]Lyketsos CG,Sheppard JM,Steinberg M,et al.Neuropsychi-atric disturbance in Alzheimer' s disease clusters into three groups:the Cache County study [J]. Int J Geriatr Psychiatry,2001,16(11):1043-53.
[2]解恒革,王鲁宁,于欣,等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查[J]. 中华流行病学杂志,2004,25(10):829-832.
[3]Cheng TW,Chen TF,Yip PK,et al.Comparison of behavioral and psychological symptoms of Alzheimer' s disease among institution residents and memory clinic outpatients [J]. Int Psychogeriatr,2009,21(6):1134-41.
, http://www.100md.com
[4]McKhann G,Drachman D,Folstein M,et al.Clinical diagnosis of Alzheimer' s disease:report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer' s Disease [J]. Neurology,1984,34(7):939-44.
[5]解恒革,王鲁宁,于欣,等.老年痴呆患者精神行为症状的因子分析[J]. 中华精神科杂志,2005,38(4):206-209.
[6]李格,沈渔邨,陈昌惠,等.老年痴呆简易测试方法研究——MMSE在城市老年居民中的试测研究[J]. 中国心理卫生杂志,1988,2(1):13-6., http://www.100md.com(张美燕 王华丽 李涛 于欣)