平价药房热中的冷思考
“仓储式超市”“量贩”“全开架销售”，当这些字眼与药店挂上钩的时候，一种全新的平价开放式药品销售模式开始在全国各地萌生，很快，即呈现出热旺景象。把药品当日用品卖，将药品当大米囤积，药品可以这样买卖吗？“平价药房”出现了，医院药价会不会变化？编辑部收到了很多读者的询问，为此，我们特邀三位资深药学专家，就有关问题为读者指点迷津。
主持人：平价药房是从外地引进上海的，当时，上海有关部门是如何考虑的？
郑主任：对外地平价药房的进驻，上海市政府、药监局、物价局等有关部门非常慎重，经过实地考察后认定，平价药房有利于老百姓的医药消费，为此，先后批准了三家大型的平价药房进驻上海。为了体现这种药品销售模式的属性，有关部门建议将平价药房更名为经济药房。应该提醒人们的是，平价药房的降价幅度并非广告上宣传的45%，这仅指少数几种药品的降价幅度，一般药价的平均降幅为15%以上，有的药品价格甚至与其他药房一样，没有任何下降。
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主持人：平价药房的出现，说明以往药房的药价存在虚高现象，这是什么原因造成的？
郑主任：因为药房不像一般商店，在软件和硬件上都有其特殊的要求，如要求有空调的恒温环境，以便于药物保存；营业员必须经过严格的专业培训，否则，发错药将致人于死地。由于药房的入市“门槛”比其他行业要高些，所以药房的药价多年来保持一种平衡，定价也是按照物价局和药监局核定的。但是，老百姓为了治病的需要，普遍要求降低药品价格，特别是在流通环节产生的虚高部分，这也是合情合理的。大型平价药房的进驻，不仅给广大老百姓带来了实惠，而且对药房形成了巨大的冲击。一些国有大型药房的经营者已能正确认识和对待平价药房，自觉采取降价措施，适应老百姓的需求。据最新统计，上海有500多家药房不同程度地降低了药价，平均降幅为10%～15%，这些降价药房占了药房总数的三分之一。相信这种势头还将持续下去。
主持人：药价下降确实给老百姓带来了实惠，但人们担心药品的质量会因此下降。药监部门对此有没有具体措施？
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郑主任：上海在引进三家平价药房的同时，市药监局采取了一系列相应措施。一是积极扶持平价药房这一新生事物，凡符合开办条件的，快速审批，但对入市“门槛”还是严格控制，从源头把好质量关。二是积极扶持某些已经开办但质量管理规范还有差距的平价药房，促其早日达标，并定期做好监管工作。三是加强对平价药房的质量监管，保证用药和购药的安全性，引导市民从科学的角度，理性地购药和用药。首先，应认识到药物具有有效期，一次性买得太多会变质，不需要将药品贮备在家。其次，一定要在医生和药师的指导下用药。目前，一些药房已率先开展帮助市民清理家庭小药箱活动，这在发达国家已很普遍。药监局积极倡导平价药房能将这类药师服务活动纳入发展方向，相信随着经营理念的不断改进，平价药房能为老百姓带来真正的实惠。
主持人：对于平价药房，社会上众说纷纭，应该如何看待这种销售模式呢？
钟主任：凭心而论，所谓平价，是商业炒作行为。社会药房是商业机构，以利润作基础，不是慈善机构。社会药房的药品若从生产厂家直接进货，减少了一些中间环节，药品价格自然可有较大幅度的下降，而其原有利润仍可保持，这也是平价药房能够运行的关键所在。需要提醒的是，药品是一种治病救人的特殊产品，不是日用品，不能简单地用便宜这一标准来衡量。对药品而言，首先要考虑有效性，包括用药的适应证、剂量、服用时间，药物本身的时效性等。如果考虑价格，也应该以药物经济学的尺度来衡量，即单位时间里用药产生的疗效与价格之比。举个最简单的例子，鼻塞，你怎么知道是鼻炎引起的而不是鼻咽癌，即便你买到 了最便宜的治疗鼻塞的药，但如果是鼻咽癌引起的，这样的便宜非但毫无意义，而且延误治疗。要作出诊断，只有上医院。医院的病人病史卡，过了 5年、10年都可以查，医生可以从中了解病人的用药过程，发现问题，可以在最短的时间里找到病人。所以，药品并非便宜就能解决所有问题。
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主持人：平价药房的出现对医院有何冲击？
钟主任：应该说，平价社会药房的出现，从药物的价格上给了老百姓一定的优惠，是件利民的好事。作为医院，作为药剂科，我们表示欢迎。按照目前的经营模式，医院与社会药房是两个完全不同的概念，医院提供的是检验、诊断、治疗、随访、配药等一整套综合性医疗服务，而社会药房只是提供单一的药品销售服务，两者无法相互置换，所以也不存在冲击一说。但是，社会药房的出现对医院的医疗服务是一种激励，医院将进一步做好利民服务，在原有基础上提高服务内涵，提升服务质量。站在职业药师的角度，我们衷心希望善意的竞争。如果病人被商业炒作误导，有100 万人随意买药服药，这100万人半年内完全有可能到医院报到，这是谁都不愿看到的事。
主持人：平价药房让利于民，为什么医院的药价居高不下？
蔡主任：平价社会药房出现后，很多老百姓埋怨医院的药价太贵，医院赚钱太厉害。其实，医院的药房是不赚钱的。因为国家对医院没有财政支持，医院必须自负盈亏。对病人而言，医院提供的是一整套优质的医疗服务，药品只是其中一环。除药品外，医生提供的软性医疗服务项目，如初诊、复诊、检验、随访等的收费是很低的，完全处于亏损状态，只有通过药品这一块来补贴。所以，从表面看，医院的药房是赚钱的，但从医院整体而言，则是不赚钱的。作为公益性医院，只能以药养医。应该看到，人们上医院的目的是为了看病，并不是为了买药。医院也不是药品销售机构，而是综合性医疗服务机构。
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主持人：国外有没有类似情况？
蔡主任：国外的情况与我们不同。在国外，医生看门诊要预约，门诊费七八十美元，是不报销的。可以通过医保报销的部分收费也很高，如医院每天的床位费为400美元，如果是重症监护病房，则为1000美元。生孩子顺产接生费为2000美元，一般小手术都要10000美元以上。国外是靠医生的价值来体现医疗服务的，相比之下，药品的价格就要便宜了。这是一种完善的医疗保险体制。
主持人：医院的药价会否因平价药的出现而下调？
钟主任：这不是医院能够决定的事。就像前面所言，以药养医是医疗体制的问题，牵一发而动全身，所以短时间内改变的可能性不大。更何况，医院的药价也不是医院定的，医院所有有关药品的经营都有国家政策，每粒药的批发价、零售价都由物价局核实。当然，药价下调是发展趋势，到时，医疗等软性服务的价格将上涨，而药品在任何销售部门的价格都一样，整个医疗服务系统就会进入良性的发展轨道。
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主持人：既然医院的药价暂不下调，那么，“到医院看病，到药房 买药”是否合理？
蔡主任：医药分开是将来医疗发展的趋势。国外无论公立医院，还是大学的附属医院，临床药师的主要工作是为医生、护士提供药学服务，直接与病人打交道，不像国内药师在药房柜台前发药。药品的供应在院外，门诊病人凭医生处方到社会药房买药，处方上注明是初诊还是复诊。这种社会药房不是独立的大卖场，而是设立在大超市一隅的连锁药房，有统一的标识。每一个连锁药房都有执业药师驻店，不是普通的收银员，他们要向病人提供详尽的有关药物知识，包括药物的服用方法、药物之间的配伍禁忌、如何应对药物的副作用等。病人回家后有任何疑问，仍可打电话到药房咨询。为体现执业药师的工作，药品的价格就包括了执业药师的咨询费。执业药师的工资很高，仅次于医生，一小时37美元，可见对此的重视。至于非处方药，则放在货架上供顾客选择，顾客可以到超市收银处付钱。
相比之下，目前我国的院外药房技术配备还没有达到国外的先进水平。主要问题是：一、对处方药的管理不严。心血管药、抗生素、镇痛药等处方药在国外严控，而国内的病人可以随意购买，不需要出示医生处方，由此导致的后果非常严重，如滥用抗生素现象比比皆是。二、院外药房的药师力量不强。定点药房的营业员可能是学药出生，药学、医学知识相对于大卖场药房的营业员强得多，但终究还没达到医院临床药师的水平。医院的药剂师都受过专业训练，从处方里可以捕捉到临床医生可能忽略的问题，他们所提供的服务是外面的定点药房所不能比拟的。所以，从专业的角度而言，目前还不适合实行“到医院看病，到药房买药”。
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主持人：不过期的药品就是有效药吗？
钟主任：决定一种药品是否有效，除了掌握好用药的适应证外，还牵涉到两个问题，一是药品出厂时间，二是药品储藏条件。药品的有效期一般为 2年，从出厂到上柜至少要经过3个月时间。从药效的角度而言，药品一般在失效前的6个月内就应作削价处理，越接近失效期，药物的疗效受影响越大，尽管此时药品仍在有效期内。社会药房里的药品上柜时间不清楚，但可以肯定的是，医院药房原则上不进6个月内即将失效的药品，一般药房里的药品一到两星期就一个轮回，周转很快，不存在失效问题。除了出厂时间，药品还有储藏条件的限制。药物除去包装，储藏条件就有变化，也会影响药物的疗效。
主持人：进口药为什么都很贵？
蔡主任：进口药一般是研发出来的，生产一种新药需要5～10年，从 10000种化合物中才能筛选出一种药品，还要经过严格的临床试验，可以说是过五关、斩六将。所以，对这类新药需要全面保护。一则让研发药厂在销售中收回成本，二则限制仿制药品的出现。否则，研发药厂就不能再产出新药，人类健康也就失去了支撑。所以，我们应该用发展的眼光去理解，不能只考虑一点。
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主持人：同类药品的价格为什么会有很大差异？
钟主任：事实上，真正的同类药品价格相差并不大，比如进口的同类降压药，价格的差异就很有限。造成同类药品价格差异的根本原因，是原创药品与仿制药品之间的差异。仿制药品一般都是在原创药品上市5～10 年、有了更新一代新药后出现的，由于前期投入大不相同，仿制的药品价格明显便宜，但内在质量肯定不同。虽然仿制药品都是经过药检局批准的合格产品，但生物利用度不同。如果原创进口药的生物利用度为100%，则第一个仿制药品的生物利用度以80%以上为合格，第二个仿制药品只要达到第一个仿制药品的80%以上也为合格，可以说仿制药品的内在质量有一代不如一代的可能。个中差别老百姓搞不清楚，但医院的医生和药剂师很清楚。所以，就此而言，药品的便宜并不是最主要的，它的疗效、质量才最为可靠。调查表明，一个人的医疗费用，在临终前半年中所用的占一生中的90%，而漫长岁月中的医疗费仅占10%。对此，我们应该更理性一些。
主持人：到平价药房买药需注意哪些问题？
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蔡主任：第一，不能盲目抢购。买药像买紧俏商品一样的景观肯定不正常，因为药品不是普通的商品。以前怕米涨价，买很多米囤积起来，结果米霉了，只能倒掉。药物比这些食用品的要求更严格，有的需要冷藏、避光、防潮，有些条件在家里很难做到。何况油盐酱醋每天都要用，而不生病是不会用药的。所以，医院对药量都有3天、7天的限制，如果为了便宜提着篮子去买药，结果反而得不偿失。
第二，要有医生处方。尽管平价药房对此规定不严，但病人应该本着对自身健康负责的态度，在医院做好相关检查后，由医生开出药方。也许有人说久病成良医，但病人毕竟不是医生，即便是医生生了病，也得找别的医生看，光靠判断是不行的，还需各种检查。现在的平价药房最多给病人免费测量血压，进一步的检查做不了。
第三，定期到医院随访。病人不能买了药就跟医院脱钩，即便是慢性病患者，病情也不是一成不变的，应遵照医嘱定期到医院随访，让医生根据治疗状况及时调整用药。
第四，严格挑选品种。一般非处方药的副作用较小，可以适量购买，如感冒药、解热止痛药、皮肤科外用药、跌打损伤药等。需要特别提醒的是，千万不要自行购买抗生素，因全民滥用抗生素导致的耐药问题已非常严重。如果任其发展，我们将守着一堆失效的抗生素，重新回到没有抗生素的时代。在美国，抗生素的管理非常严。有人戏言，在美国可以很容易地找到一把枪，但很难找到一粒抗生素。第五，注意药品的有效期。购买时，应尽量选择离出厂时间近的药品。, 百拇医药(王 萱)
主持人：平价药房是从外地引进上海的，当时，上海有关部门是如何考虑的？
郑主任：对外地平价药房的进驻，上海市政府、药监局、物价局等有关部门非常慎重，经过实地考察后认定，平价药房有利于老百姓的医药消费，为此，先后批准了三家大型的平价药房进驻上海。为了体现这种药品销售模式的属性，有关部门建议将平价药房更名为经济药房。应该提醒人们的是，平价药房的降价幅度并非广告上宣传的45%，这仅指少数几种药品的降价幅度，一般药价的平均降幅为15%以上，有的药品价格甚至与其他药房一样，没有任何下降。
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主持人：平价药房的出现，说明以往药房的药价存在虚高现象，这是什么原因造成的？
郑主任：因为药房不像一般商店，在软件和硬件上都有其特殊的要求，如要求有空调的恒温环境，以便于药物保存；营业员必须经过严格的专业培训，否则，发错药将致人于死地。由于药房的入市“门槛”比其他行业要高些，所以药房的药价多年来保持一种平衡，定价也是按照物价局和药监局核定的。但是，老百姓为了治病的需要，普遍要求降低药品价格，特别是在流通环节产生的虚高部分，这也是合情合理的。大型平价药房的进驻，不仅给广大老百姓带来了实惠，而且对药房形成了巨大的冲击。一些国有大型药房的经营者已能正确认识和对待平价药房，自觉采取降价措施，适应老百姓的需求。据最新统计，上海有500多家药房不同程度地降低了药价，平均降幅为10%～15%，这些降价药房占了药房总数的三分之一。相信这种势头还将持续下去。
主持人：药价下降确实给老百姓带来了实惠，但人们担心药品的质量会因此下降。药监部门对此有没有具体措施？
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郑主任：上海在引进三家平价药房的同时，市药监局采取了一系列相应措施。一是积极扶持平价药房这一新生事物，凡符合开办条件的，快速审批，但对入市“门槛”还是严格控制，从源头把好质量关。二是积极扶持某些已经开办但质量管理规范还有差距的平价药房，促其早日达标，并定期做好监管工作。三是加强对平价药房的质量监管，保证用药和购药的安全性，引导市民从科学的角度，理性地购药和用药。首先，应认识到药物具有有效期，一次性买得太多会变质，不需要将药品贮备在家。其次，一定要在医生和药师的指导下用药。目前，一些药房已率先开展帮助市民清理家庭小药箱活动，这在发达国家已很普遍。药监局积极倡导平价药房能将这类药师服务活动纳入发展方向，相信随着经营理念的不断改进，平价药房能为老百姓带来真正的实惠。
主持人：对于平价药房，社会上众说纷纭，应该如何看待这种销售模式呢？
钟主任：凭心而论，所谓平价，是商业炒作行为。社会药房是商业机构，以利润作基础，不是慈善机构。社会药房的药品若从生产厂家直接进货，减少了一些中间环节，药品价格自然可有较大幅度的下降，而其原有利润仍可保持，这也是平价药房能够运行的关键所在。需要提醒的是，药品是一种治病救人的特殊产品，不是日用品，不能简单地用便宜这一标准来衡量。对药品而言，首先要考虑有效性，包括用药的适应证、剂量、服用时间，药物本身的时效性等。如果考虑价格，也应该以药物经济学的尺度来衡量，即单位时间里用药产生的疗效与价格之比。举个最简单的例子，鼻塞，你怎么知道是鼻炎引起的而不是鼻咽癌，即便你买到 了最便宜的治疗鼻塞的药，但如果是鼻咽癌引起的，这样的便宜非但毫无意义，而且延误治疗。要作出诊断，只有上医院。医院的病人病史卡，过了 5年、10年都可以查，医生可以从中了解病人的用药过程，发现问题，可以在最短的时间里找到病人。所以，药品并非便宜就能解决所有问题。
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主持人：平价药房的出现对医院有何冲击？
钟主任：应该说，平价社会药房的出现，从药物的价格上给了老百姓一定的优惠，是件利民的好事。作为医院，作为药剂科，我们表示欢迎。按照目前的经营模式，医院与社会药房是两个完全不同的概念，医院提供的是检验、诊断、治疗、随访、配药等一整套综合性医疗服务，而社会药房只是提供单一的药品销售服务，两者无法相互置换，所以也不存在冲击一说。但是，社会药房的出现对医院的医疗服务是一种激励，医院将进一步做好利民服务，在原有基础上提高服务内涵，提升服务质量。站在职业药师的角度，我们衷心希望善意的竞争。如果病人被商业炒作误导，有100 万人随意买药服药，这100万人半年内完全有可能到医院报到，这是谁都不愿看到的事。
主持人：平价药房让利于民，为什么医院的药价居高不下？
蔡主任：平价社会药房出现后，很多老百姓埋怨医院的药价太贵，医院赚钱太厉害。其实，医院的药房是不赚钱的。因为国家对医院没有财政支持，医院必须自负盈亏。对病人而言，医院提供的是一整套优质的医疗服务，药品只是其中一环。除药品外，医生提供的软性医疗服务项目，如初诊、复诊、检验、随访等的收费是很低的，完全处于亏损状态，只有通过药品这一块来补贴。所以，从表面看，医院的药房是赚钱的，但从医院整体而言，则是不赚钱的。作为公益性医院，只能以药养医。应该看到，人们上医院的目的是为了看病，并不是为了买药。医院也不是药品销售机构，而是综合性医疗服务机构。
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蔡主任：国外的情况与我们不同。在国外，医生看门诊要预约，门诊费七八十美元，是不报销的。可以通过医保报销的部分收费也很高，如医院每天的床位费为400美元，如果是重症监护病房，则为1000美元。生孩子顺产接生费为2000美元，一般小手术都要10000美元以上。国外是靠医生的价值来体现医疗服务的，相比之下，药品的价格就要便宜了。这是一种完善的医疗保险体制。
主持人：医院的药价会否因平价药的出现而下调？
钟主任：这不是医院能够决定的事。就像前面所言，以药养医是医疗体制的问题，牵一发而动全身，所以短时间内改变的可能性不大。更何况，医院的药价也不是医院定的，医院所有有关药品的经营都有国家政策，每粒药的批发价、零售价都由物价局核实。当然，药价下调是发展趋势，到时，医疗等软性服务的价格将上涨，而药品在任何销售部门的价格都一样，整个医疗服务系统就会进入良性的发展轨道。
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主持人：既然医院的药价暂不下调，那么，“到医院看病，到药房 买药”是否合理？
蔡主任：医药分开是将来医疗发展的趋势。国外无论公立医院，还是大学的附属医院，临床药师的主要工作是为医生、护士提供药学服务，直接与病人打交道，不像国内药师在药房柜台前发药。药品的供应在院外，门诊病人凭医生处方到社会药房买药，处方上注明是初诊还是复诊。这种社会药房不是独立的大卖场，而是设立在大超市一隅的连锁药房，有统一的标识。每一个连锁药房都有执业药师驻店，不是普通的收银员，他们要向病人提供详尽的有关药物知识，包括药物的服用方法、药物之间的配伍禁忌、如何应对药物的副作用等。病人回家后有任何疑问，仍可打电话到药房咨询。为体现执业药师的工作，药品的价格就包括了执业药师的咨询费。执业药师的工资很高，仅次于医生，一小时37美元，可见对此的重视。至于非处方药，则放在货架上供顾客选择，顾客可以到超市收银处付钱。
相比之下，目前我国的院外药房技术配备还没有达到国外的先进水平。主要问题是：一、对处方药的管理不严。心血管药、抗生素、镇痛药等处方药在国外严控，而国内的病人可以随意购买，不需要出示医生处方，由此导致的后果非常严重，如滥用抗生素现象比比皆是。二、院外药房的药师力量不强。定点药房的营业员可能是学药出生，药学、医学知识相对于大卖场药房的营业员强得多，但终究还没达到医院临床药师的水平。医院的药剂师都受过专业训练，从处方里可以捕捉到临床医生可能忽略的问题，他们所提供的服务是外面的定点药房所不能比拟的。所以，从专业的角度而言，目前还不适合实行“到医院看病，到药房买药”。
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主持人：不过期的药品就是有效药吗？
钟主任：决定一种药品是否有效，除了掌握好用药的适应证外，还牵涉到两个问题，一是药品出厂时间，二是药品储藏条件。药品的有效期一般为 2年，从出厂到上柜至少要经过3个月时间。从药效的角度而言，药品一般在失效前的6个月内就应作削价处理，越接近失效期，药物的疗效受影响越大，尽管此时药品仍在有效期内。社会药房里的药品上柜时间不清楚，但可以肯定的是，医院药房原则上不进6个月内即将失效的药品，一般药房里的药品一到两星期就一个轮回，周转很快，不存在失效问题。除了出厂时间，药品还有储藏条件的限制。药物除去包装，储藏条件就有变化，也会影响药物的疗效。
主持人：进口药为什么都很贵？
蔡主任：进口药一般是研发出来的，生产一种新药需要5～10年，从 10000种化合物中才能筛选出一种药品，还要经过严格的临床试验，可以说是过五关、斩六将。所以，对这类新药需要全面保护。一则让研发药厂在销售中收回成本，二则限制仿制药品的出现。否则，研发药厂就不能再产出新药，人类健康也就失去了支撑。所以，我们应该用发展的眼光去理解，不能只考虑一点。
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主持人：同类药品的价格为什么会有很大差异？
钟主任：事实上，真正的同类药品价格相差并不大，比如进口的同类降压药，价格的差异就很有限。造成同类药品价格差异的根本原因，是原创药品与仿制药品之间的差异。仿制药品一般都是在原创药品上市5～10 年、有了更新一代新药后出现的，由于前期投入大不相同，仿制的药品价格明显便宜，但内在质量肯定不同。虽然仿制药品都是经过药检局批准的合格产品，但生物利用度不同。如果原创进口药的生物利用度为100%，则第一个仿制药品的生物利用度以80%以上为合格，第二个仿制药品只要达到第一个仿制药品的80%以上也为合格，可以说仿制药品的内在质量有一代不如一代的可能。个中差别老百姓搞不清楚，但医院的医生和药剂师很清楚。所以，就此而言，药品的便宜并不是最主要的，它的疗效、质量才最为可靠。调查表明，一个人的医疗费用，在临终前半年中所用的占一生中的90%，而漫长岁月中的医疗费仅占10%。对此，我们应该更理性一些。
主持人：到平价药房买药需注意哪些问题？
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蔡主任：第一，不能盲目抢购。买药像买紧俏商品一样的景观肯定不正常，因为药品不是普通的商品。以前怕米涨价，买很多米囤积起来，结果米霉了，只能倒掉。药物比这些食用品的要求更严格，有的需要冷藏、避光、防潮，有些条件在家里很难做到。何况油盐酱醋每天都要用，而不生病是不会用药的。所以，医院对药量都有3天、7天的限制，如果为了便宜提着篮子去买药，结果反而得不偿失。
第二，要有医生处方。尽管平价药房对此规定不严，但病人应该本着对自身健康负责的态度，在医院做好相关检查后，由医生开出药方。也许有人说久病成良医，但病人毕竟不是医生，即便是医生生了病，也得找别的医生看，光靠判断是不行的，还需各种检查。现在的平价药房最多给病人免费测量血压，进一步的检查做不了。
第三，定期到医院随访。病人不能买了药就跟医院脱钩，即便是慢性病患者，病情也不是一成不变的，应遵照医嘱定期到医院随访，让医生根据治疗状况及时调整用药。
第四，严格挑选品种。一般非处方药的副作用较小，可以适量购买，如感冒药、解热止痛药、皮肤科外用药、跌打损伤药等。需要特别提醒的是，千万不要自行购买抗生素，因全民滥用抗生素导致的耐药问题已非常严重。如果任其发展，我们将守着一堆失效的抗生素，重新回到没有抗生素的时代。在美国，抗生素的管理非常严。有人戏言，在美国可以很容易地找到一把枪，但很难找到一粒抗生素。第五，注意药品的有效期。购买时，应尽量选择离出厂时间近的药品。, 百拇医药(王 萱)