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罹患直肠肿瘤:手术不宜操之过急
http://www.100md.com 2016年1月1日 大众医学2016年第1期
     当被告知罹患肿瘤以后,很多患者都迫切希望尽快把肿瘤拿掉。然而,对于肿瘤患者而言,是不是越快手术,效果就越好呢?我的答案是,至少有一种肿瘤并不是越快做手术越好,这个肿瘤就是直肠癌。

    直肠癌的治疗原则是以手术为主的综合治疗,但如何正确选择治疗方案和手术时机是一门学问。比如,对于肿瘤比较深的患者而言,如果能在手术前先做放疗,待肿瘤缩小后再做手术,远期疗效可能更好,保留肛门的可能性也更大;对于一些早期病例,或许不一定需要手术,在肠镜下切除病灶即可。

    检查详细些,方案或不同

    通常,直肠癌患者的术前评估依赖肠镜和病理检查,有些患者还需要做CT、磁共振,甚至超声内镜。靠近肛门口的直肠肿瘤,单做磁共振或单做超声内镜都不一定能准确地评估肿瘤的深度,常需要两种检查联合评估。复杂病例则需要外科医生、消化内镜医生和放射科医生会诊,一起读片、讨论后确定治疗方案。

    近期,我们接诊了一名75岁男性患者,肠镜见息肉样肿块,活检病理学检查为高级别上皮内瘤变,CT检查见直径4厘米肿块,考虑为直肠癌。如果仅将患者的CT片作为参考,那么治疗建议一定是手术。然而,当我们结合该患者的肠镜和超声内镜的表现后再评估,最终给出了“内镜下治疗”的建议。因为该患者的肠镜检查提示肿瘤有一个蒂,而超声肠镜检查提示直肠肿块虽然比较大,但局限于黏膜层内。综合这两种表现,我们认为这个肿瘤可以在内镜下进行治疗,可以更小的创伤,取得与常规手术相似的疗效。

    化疗何时做,疗效不一样

    近年来,直肠肿瘤的治疗有很多进展,手术治疗更趋于微创化,手术以外的辅助性治疗(如放疗、化疗)也有了不少进步。过去,这些辅助性治疗都是在手术后实施的。近年来的研究发现,部分病例若在术前即实施放疗或化疗,可提高手术根治性切除率和远期疗效。医学上将这种在术前进行的辅助治疗称为新辅助治疗。对于直肠癌患者,新辅助治疗更重要性,应用更普遍,有助于提高保肛可能性,降低复发和转移的发生率,延长患者无病生存期。通常,肿瘤分期在T3、T4级的病例,或有淋巴结肿大的病例,宜先行放疗再手术。有梗阻时,也可以先通过支架置入或造口术解除梗阻后,再做新辅助治疗。

    我们曾接诊过一名低位直肠癌患者。术前,我们让患者先做了6周的放疗。放疗结束后,肿瘤显著缩小,肠腔面只能看到一点瘢痕。在新辅助治疗的帮助下,这名原本无法保留肛门的患者,成功保留了肛门,术后生活质量更高。

    由此可见,对直肠癌患者而言,在术前正确评估肿瘤恶性程度分级和分期,合理选择治疗方案,要比匆匆忙忙做手术要明智得多。 (蔡开琳)