筛胃癌：先抽血再内镜
筛胃癌：先抽血再内镜
上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心 李 霖 王理伟(教授)
在我国，每年新发胃癌40万例，死亡35万例，新发及死亡病例均约占世界的40%。按病死率统计，胃癌排所有癌症的第三位。胃癌的主要高发地区为辽宁、山东、甘肃、江苏及福建，以中老年男性为主，男性发病率和死亡率约为女性的2倍，以40～60岁多见。胃癌的预后与诊断密切相关，早期胃癌5年生存率超过90%，而中晚期胃癌即便经过以外科手术为主的综合性治疗，5年生存率仅为27.4%。我国目前早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本的70%、韩国的50%，主要原因是缺乏早期胃癌的筛查手段及机制。
早期胃癌病灶局限于黏膜及黏膜下层，不论有无局部淋巴结转移，多无症状，或者仅有一些非特异性的消化道症状，如腹部不适、贫血、反酸、嗳气、食欲减退、黑便等。由此可知，早期胃癌的发现和诊断须依赖于实验室检查或特殊检查。但目前尚无简便、有效的方法进行全体人群的胃癌筛查，结合我国特殊的国情，对胃癌高危人群进行筛查，是可能行之有效的方法。
高危人群：制订个体化筛查策略
研究发现，胃癌高危因素包括：中老年人群尤其是男性，有胃癌家族史，来自胃癌高发区，有慢性萎缩性胃炎、胃息肉等胃癌前疾病，有胃黏膜肠上皮化生、不典型增生或上皮内瘤变等胃癌前病变史，幽门螺杆菌感染、高盐饮食、吸烟饮酒等。对于这部分高危人群，专家建议每年进行一次胃癌筛查，而对于非高危人群则需根据自身情况选择是否进行检查。
中年男性，40岁开始筛查统计证实，胃癌发病率随年龄增长而升高，40岁以下人群发病率相对较低。目前，多数亚洲国家设定40～45岁为胃癌筛查起始临界年龄，根据我国肿瘤发病率报告，40岁以上人群胃癌发生率显著上升，因此，40岁为我国胃癌筛查起始年龄。
有胃癌家族史者，35岁开始筛查约10%的胃癌表现为家族聚集性，胃癌患者亲属胃癌发病率较无胃癌家族史者高约4倍。因此，有家族史的人群更应注重胃癌筛查，建议35岁为筛查起始年龄。
胃部疾病者，遵医嘱定期筛查幽门螺杆菌(HP)感染患者可先行HP根治治疗，如无效，则考虑行内镜检查；胃溃疡患者，若正规治疗两个月无效，甚至发现溃疡扩大，则需警惕胃癌，立即行内镜活检检查。此外，因胃溃疡、胃癌等原因行胃大部切除术10年以上的患者，需每年检查胃镜，警惕残胃癌发生。
方法：循环血+内镜“精查”
目前，早期胃癌的确诊依靠内镜活检检查，但是此方法用于胃癌大规模筛查却不合适，因为它需要消耗大量的人力、物力，且由于是创伤性检查，对于很多无症状、低胃癌发病风险的患者来说难以接受，即使日本等胃癌发病率较高的发达国家也无法对全体人群进行消化道内镜胃癌普查，故而内镜活检不考虑作为胃癌大规模筛查手段。
目前较为认可并且在部分医院实行的胃癌筛查项目为循环血指标(血清胃蛋白酶原和胃泌素17)检查，在此基础上再考虑是否进行精查(影像学或内镜检查)。
1[ll1].血清胃蛋白酶原(PG)根据血清PG检测和HP抗体检测结果，可以有效对患者的胃癌患病风险进行分层。若血清PG水平在短时间内较为稳定，非高危人群可每5年左右重复进行检测。
2.胃泌素17(G-17)血清G-17检测可以反映胃窦部黏膜萎缩情况。在临床上，多联合检测血清G-17、PG及HP抗体，以增加评估胃黏膜萎缩或胃癌的范围及程度的准确性。
若[ll3]循环血指标筛选出为胃癌高风险人群，可进一步做上消化道X线钡餐检查和内镜下活检。目前，内镜检查已基本取代X线钡餐检查，是目前诊断胃癌的金标准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于钡餐等影像学方法。然而，内镜检查依赖设备和操作者的水平，并且具有一定痛苦，相对于循环血检查来说，患者接受程度较差。
总之，早期胃癌的筛查对于提高胃癌的生存率具有重大意义。目前胃癌尚无普遍认可的有效简便的筛查方法，但对高危人群进行循环血指标(PG、G-17)检测结合HP检查初步筛选出胃癌高风险人群，再进行内镜精检的策略是较为可行的。
长期上腹部不适，需及时就医
大部分胃癌的早期症状缺乏特异性，易被忽视。但如果病人出现持续上腹部不适，需提高警惕：①上腹部饱胀。这是一种模糊的闷胀感，没有明确诱因。劳作时感觉不明显，平静时可感知，这种感觉往往较长时间存在。②上腹部疼痛。通常是一种隐隐的疼痛，疼痛程度很轻，可以忍受，但不容易缓解或缓解后短时间内又可出现。此外，食欲不振、反酸、嗳气、消化不良等症状[ll4]通常找不到明确诱因，食欲差，继而对原来喜爱的食物也无兴趣，更换食谱后无明显改善[ll5]，或略有改善后又出现食欲不振，也应引起注意。
上海交通大学附属第一人民医院肿瘤中心 李 霖 王理伟(教授)
在我国，每年新发胃癌40万例，死亡35万例，新发及死亡病例均约占世界的40%。按病死率统计，胃癌排所有癌症的第三位。胃癌的主要高发地区为辽宁、山东、甘肃、江苏及福建，以中老年男性为主，男性发病率和死亡率约为女性的2倍，以40～60岁多见。胃癌的预后与诊断密切相关，早期胃癌5年生存率超过90%，而中晚期胃癌即便经过以外科手术为主的综合性治疗，5年生存率仅为27.4%。我国目前早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本的70%、韩国的50%，主要原因是缺乏早期胃癌的筛查手段及机制。
早期胃癌病灶局限于黏膜及黏膜下层，不论有无局部淋巴结转移，多无症状，或者仅有一些非特异性的消化道症状，如腹部不适、贫血、反酸、嗳气、食欲减退、黑便等。由此可知，早期胃癌的发现和诊断须依赖于实验室检查或特殊检查。但目前尚无简便、有效的方法进行全体人群的胃癌筛查，结合我国特殊的国情，对胃癌高危人群进行筛查，是可能行之有效的方法。
高危人群：制订个体化筛查策略
研究发现，胃癌高危因素包括：中老年人群尤其是男性，有胃癌家族史，来自胃癌高发区，有慢性萎缩性胃炎、胃息肉等胃癌前疾病，有胃黏膜肠上皮化生、不典型增生或上皮内瘤变等胃癌前病变史，幽门螺杆菌感染、高盐饮食、吸烟饮酒等。对于这部分高危人群，专家建议每年进行一次胃癌筛查，而对于非高危人群则需根据自身情况选择是否进行检查。
中年男性，40岁开始筛查统计证实，胃癌发病率随年龄增长而升高，40岁以下人群发病率相对较低。目前，多数亚洲国家设定40～45岁为胃癌筛查起始临界年龄，根据我国肿瘤发病率报告，40岁以上人群胃癌发生率显著上升，因此，40岁为我国胃癌筛查起始年龄。
有胃癌家族史者，35岁开始筛查约10%的胃癌表现为家族聚集性，胃癌患者亲属胃癌发病率较无胃癌家族史者高约4倍。因此，有家族史的人群更应注重胃癌筛查，建议35岁为筛查起始年龄。
胃部疾病者，遵医嘱定期筛查幽门螺杆菌(HP)感染患者可先行HP根治治疗，如无效，则考虑行内镜检查；胃溃疡患者，若正规治疗两个月无效，甚至发现溃疡扩大，则需警惕胃癌，立即行内镜活检检查。此外，因胃溃疡、胃癌等原因行胃大部切除术10年以上的患者，需每年检查胃镜，警惕残胃癌发生。
方法：循环血+内镜“精查”
目前，早期胃癌的确诊依靠内镜活检检查，但是此方法用于胃癌大规模筛查却不合适，因为它需要消耗大量的人力、物力，且由于是创伤性检查，对于很多无症状、低胃癌发病风险的患者来说难以接受，即使日本等胃癌发病率较高的发达国家也无法对全体人群进行消化道内镜胃癌普查，故而内镜活检不考虑作为胃癌大规模筛查手段。
目前较为认可并且在部分医院实行的胃癌筛查项目为循环血指标(血清胃蛋白酶原和胃泌素17)检查，在此基础上再考虑是否进行精查(影像学或内镜检查)。
1[ll1].血清胃蛋白酶原(PG)根据血清PG检测和HP抗体检测结果，可以有效对患者的胃癌患病风险进行分层。若血清PG水平在短时间内较为稳定，非高危人群可每5年左右重复进行检测。
2.胃泌素17(G-17)血清G-17检测可以反映胃窦部黏膜萎缩情况。在临床上，多联合检测血清G-17、PG及HP抗体，以增加评估胃黏膜萎缩或胃癌的范围及程度的准确性。
若[ll3]循环血指标筛选出为胃癌高风险人群，可进一步做上消化道X线钡餐检查和内镜下活检。目前，内镜检查已基本取代X线钡餐检查，是目前诊断胃癌的金标准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于钡餐等影像学方法。然而，内镜检查依赖设备和操作者的水平，并且具有一定痛苦，相对于循环血检查来说，患者接受程度较差。
总之，早期胃癌的筛查对于提高胃癌的生存率具有重大意义。目前胃癌尚无普遍认可的有效简便的筛查方法，但对高危人群进行循环血指标(PG、G-17)检测结合HP检查初步筛选出胃癌高风险人群，再进行内镜精检的策略是较为可行的。
长期上腹部不适，需及时就医
大部分胃癌的早期症状缺乏特异性，易被忽视。但如果病人出现持续上腹部不适，需提高警惕：①上腹部饱胀。这是一种模糊的闷胀感，没有明确诱因。劳作时感觉不明显，平静时可感知，这种感觉往往较长时间存在。②上腹部疼痛。通常是一种隐隐的疼痛，疼痛程度很轻，可以忍受，但不容易缓解或缓解后短时间内又可出现。此外，食欲不振、反酸、嗳气、消化不良等症状[ll4]通常找不到明确诱因，食欲差，继而对原来喜爱的食物也无兴趣，更换食谱后无明显改善[ll5]，或略有改善后又出现食欲不振，也应引起注意。