《中国糖尿病足防治指南(2019版)》解读：糖尿病足防治四大关键
2019年初，中华医学会糖尿病学分会发布了《中国糖尿病足防治指南(2019版)》。该指南的起草人不仅有来自中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组的专家，还有来自感染学、骨科学、创面外科学、精神病学等多专业的专家，反映了国内外糖尿病防治领域的丰富临床实践和最新研究进展。
作为严重的糖尿病慢性并发症，糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，预后很差。
糖尿病足溃疡是糖尿病足最为常见的表现，也是导致截肢的主要原因，约85%的糖尿病患者的截肢起因于糖尿病足溃疡。全球每年约有400万糖尿病患者发生糖尿病足溃疡，在我国三甲医院中，因糖尿病足而截肢的患者占所有非创伤性截肢患者的1/3。糖尿病足的发生，给患者及其家庭和社会带来了沉重的经济负担。根据我国的多中心调查，糖尿病足溃疡患者的平均住院日是25天，次均住院费用是1.40万元，截肢患者的住院费用为3.45万元。糖尿病患者发生糖尿病足，不仅仅是个人的不幸，更是家庭的不幸、社会的不幸。预防糖尿病足溃疡的发生，及早科学规范地治疗，是降低糖尿病患者截肢率的关键。
关键一：早期筛查并纠正危险因素
早期筛查并纠正危险因素是预防糖尿病足的关键，也是降低截肢率的基本措施。
糖尿病足的主要危险因素包括老年男性、糖尿病病程长、吸烟、视力障碍、合并多种并发症与合并症(如肾病、神经病变、血管病变等)。存在这些危险因素的患者要重点关注足部的筛查，注意有无足畸形、胼胝(过度角化组织，俗称鸡眼)、嵌甲、皮肤干燥或皲裂;有无感觉异常，如针刺觉、压力觉、痛觉减退或缺失;有无跟腱、膝反射消失;等等。
存在糖尿病足危险因素或足畸形的患者，既要纠正危险因素，又要科学认识和正确对待病情，日常生活中做好预防措施，避免足溃疡的发生和发展。常见的导致足溃疡的诱因为：穿鞋不合适(尤其是穿过小的鞋或鞋内有异物等)、烫伤、灼伤、剪趾甲伤及甲沟、甲沟炎、足部皮肤水疱处理不当等。
关键二：及早、规范诊治糖尿病足
筛查和纠正糖尿病足的危险因素能明显降低糖尿病足的发生风险，但仍有一些患者会发生糖尿病足。这些患者及早进行科学、规范的诊治，可以提高溃疡愈合率和生活质量，明显降低截肢率。
糖尿病足的规范诊治强调分级管理。一级医疗机构着眼于筛查危险因素;二级医疗机构在筛查基础上进行合适的干预，如纠正足畸形(胼胝、嵌甲等)，设有外科或创面外科的可以处理没有严重感染、缺血的表浅足溃疡;合并严重感染、缺血的足溃疡患者，以及存在严重畸形的糖尿病足(如夏科关节病)患者，需及时转诊至有糖尿病足治疗团队的综合性三甲医院。糖尿病足的诊治团队包括糖尿病专业的医护人员，以及血管外科、骨科、创面外科、感染科、影像科、介入科等多学科专业人员，根据患者的具体情况，实行多学科合作、分工明确的个体化综合治疗。及早的外科介入和多學科合作是降低截肢率的关键，也是提高治疗效果和节省医疗费用的有效途径。
存在以下情况的患者应该及时转诊至糖尿病足专科或请相关专科会诊：皮肤颜色急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有浅表溃疡恶化并累及软组织和(或)骨组织、播散性蜂窝织炎、全身感染征象、骨髓炎等。
认识不到位、处理不专业、转诊不及时、不同专业之间合作不紧密、医患沟通不到位，以及患者治疗依从性差，都是造成糖尿病患者截肢的重要原因。
关键三：综合治疗糖尿病及其并发症
在糖尿病足的防治方面，还需要强调以下几点。
一是强调糖尿病的基本治疗，即控制血糖、血压、血脂。这些指标长期控制不达标是导致包括周围神经病变、周围血管病变、糖尿病足在内的糖尿病并发症发生的基础。
二是强调并发症的治疗。存在足溃疡的患者，常合并多种糖尿病并发症。调查显示，糖尿病足溃疡患者往往合并三种以上糖尿病并发症，尤其是合并严重肾病和下肢血管病变的患者，足溃疡的后果更为严重。因此，糖尿病足患者应接受充分的糖尿病并发症和合并症的评估，以及规范的治疗。
三是强调抗感染、营养支持治疗。合并严重感染、缺血的糖尿病足溃疡患者往往有低蛋白血症、贫血和严重感染征象，如发热、血白细胞计数明显升高、严重高血糖、血沉快、C反应蛋白高等。这些患者不仅需要降糖治疗、局部外科处理和全身抗感染治疗，还需要营养支持治疗。
四是强调全面检查。因合并神经、血管病变，故患有严重下肢动脉闭塞症的患者出现足溃疡合并感染时，可以不发热，甚至没有严重感染的体征;合并周围神经病变的患者发生严重下肢缺血时，可以没有典型的间歇性跛行(即行走一段路后，缺血严重的下肢出现肌肉酸痛无力，休息后缓解，再走路后又出现肌肉酸痛等症状)。鉴于此，存在糖尿病足危险因素的患者，定期进行全面体检是非常重要的。
关键四：加强患者教育
20%～30%的糖尿病患者合并心理障碍。而在糖尿病足患者中，合并心理障碍的比例高达50%。调查显示，糖尿病足溃疡患者往往是老年人(平均年龄为65岁左右)，病程大于10年，文化程度较低，经济条件较差。他们往往性格执拗，没有发生糖尿病并发症时，不遵医嘱，不规范治疗和复诊;一旦发生严重并发症，往往又自暴自弃，甚至拒绝治疗，以致不得不截肢。所以，加强医患沟通和患者的教育管理非常重要，家属的帮助和配合也十分重要。
专家提醒：对糖尿病足患者来说，时间就是肢体，时间就是生命。无论是医者还是患者，对任何形式的足溃疡，都需要认真对待，及时、专业的处置，以及必要时及时转诊，至关重要。老年患者更是如此。耽误了就诊或转诊时间，可能会丧失保肢机会，甚至丧失救命的机会。, http://www.100md.com(许樟荣)