学龄儿童鼓膜创伤原因及干预效果评价(2)
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2.2 就诊原因 外耳道流血19例(26.8%)，耳痛22例(31.0%)，听力下降7例(9.9%)，耳闷14例(19.7%)，耳流脓2例(2.8%)，耳鸣1例(1.4%)，因被打家长要求检查35例(49.3%)。
2.3 掌拳击伤施暴者人口社会学特征 46例施暴者中，男44例，女2例；教师13例(28.3%)，父亲7例(15.2%)，同学21例(45.7%)，母亲3例(6.5%)，其他2例(4.3%)；文化程度：小学3例(6.5%)，初中18例(39.1%)，高中12例(26.1%)，大专11例(23.9%)，本科2例(4.3%)；年龄：14～20岁13例(28.3%)，21～30岁2例(4.3%)，31～40岁20例(43.5%)，41～50岁11例(23.9%)。
2.4 鼓膜穿孔愈合情况 71例学生随访2月，其中2例感染，69例穿孔愈合。愈合的69例中，其中33例(47.8%)自然愈合，愈合时间9～47 d；36例(52.2%)明胶海绵贴片修复愈合，愈合时间6～38 d。69例愈合后自觉无听力下降及耳闷等，愈合鼓膜形态与正常鼓膜无差异。
3 讨论
创伤性鼓膜穿孔如不及时发现、及时治疗，可影响学生听力，从而影响其学习、生活，如继发感染，可遗留永久性穿孔[3]。结果表明，不同学段学生引起创伤性鼓膜穿孔的原因及致伤方式存在差异。学龄前及小学生鼓膜损伤主要由玩耍或掏耳时被同伴用棉签、小树枝、铅笔等尖锐物直接刺伤引起，鼓膜穿孔同时往往伴有外耳道损伤导致鼓膜及外耳道出血。其次为节日、婚庆及祭祀时儿童近距离燃放鞭炮导致爆震性鼓膜穿孔。调查发现，该年龄段患儿家长多为外来务工或外出经商人员，缺少监管或监护人对玩耍物可能造成鼓膜损伤的认知程度差是造成儿童创伤性鼓膜穿孔的主要原因。研究表明，监护人对各种损伤的认知程度在学生伤害相关行为中起着重要作用[4]。
随着年龄增长，中学生创伤性鼓膜穿孔与家庭和校园暴力密切相关。结果显示，掌拳击伤是导致中学生鼓膜穿孔的主要原因，与成人具有相似性[5]。掌拳击伤鼓膜穿孔施暴者多为16～50岁男教师、父亲或学生。原因可能为中学生处于叛逆期、思想尚未成熟，而家长及教师片面追求升学率，对学生期望值过高，导致双方矛盾冲突引发家庭或校园暴力。有调查表明，家庭和校园暴力主要见于身体暴力-掌拳击他人头面部及四肢，由此造成被侵害对象肢体软组织损伤、骨折和鼓膜穿孔等[6-8]。但校园暴力中教师和学生侵害的主体对象不同，教师暴力与家长有共同点，侵害对象为学习成绩较差、上课开小差、经常泡网吧的学生。学生或校外青年的校园暴力施暴者以职校男生偏多，多数存在自卑、自暴、自弃心理，侵害对象主要为弱势学生，以发泄自己心中不满、敲诈勒索钱财、逼迫抄袭作业等[9]。值得注意的是，女生施暴有增多趋势并具有隐蔽性[10]。
学生创伤性鼓膜穿孔是否主动就医与其主诉能力、症状情况及家长的重视程度有关。结果表明，学生鼓膜创伤主要以耳道流血、耳痛或因外伤史家长要求检查等主动就医，其中2例中耳感染就诊，极少有耳鸣、耳闷及听力下降主动就诊。与成人鼓膜损伤主诉耳鸣、耳闷等症状不同[11]。其原因除部分学生被伤害不敢告诉家长外，可能与儿童对轻度听力下降不敏感有关。其次，儿童几乎无耳鸣自觉主诉，是否儿童对耳内异常响声不敏感，抑或忽视耳鸣、耳闷等症状尚不清楚[12]，可见对于无主诉能力的儿童或耳鸣主观认知能力较差时，创伤性鼓膜穿孔以耳鸣唯一症状而无其他任何异常表现时，鼓膜穿孔便是一种“沉默”着的病态。而忽视症状和延迟就诊是学生中耳感染的主要原因。因此，学生特别是低龄儿童头面部外伤后应及时在家长陪同下到专科医院检查。此外，目前学者主张鼓膜创伤性穿孔应及时进行内镜或贴片修复等干预[13-14]，但儿童疼痛耐受性差，不易合作，需全麻下进行，既影响学习，又增加医疗费用。研究表明，创伤性鼓膜穿孔自愈能力强，无论鼓膜直接或间接损伤，多数鼓膜穿孔可自然愈合[15-16]。因此，儿童创伤性鼓膜穿孔不应过分提倡人为干预。
总之，创伤性鼓膜穿孔可发生于不同年龄段学生，应针对不同损伤采取不同教育及监管措施。低龄学生应禁止掏耳及燃放烟火鞭炮，杜绝中学生家庭和校园暴力。一旦学生鼓膜损伤应及时就诊，定期随访，防止感染，避免遗留永久性穿孔。
4 参考文献
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[2] 梁之安,冯俊明,杨琼华.压力波对听觉器官的致伤作用Ⅰ:致伤部位和损伤特性.生理学报,1983,35:369-377.
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[4] 郭书芹,孙业恒,范亚萍,等.家庭因素对儿童伤害相关行为的影响.中华流行病学杂志,2004,25(3):218-220.
[5] 楼正才.掌拳击伤鼓膜损伤机制分析.山东大学耳鼻喉眼学报,2008,22(2):117-118.
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[7] 鲁涤,张凤芹.丈夫施暴致伤妇女101例鉴定分析:兼论家庭暴力的法医学鉴定.法律与医学杂志,1997,4(4):155-157.
[8] 荆春霞,王声,陈青山,等.广州市中学校园暴力发生情况及原因分析.中国学校卫生,2005,26(1):22-23.
[9] 陈海珍,池桂波,李文立.广州市中学生校园暴力发生现状及危险因素分析.现代预防医学,2008,35(12):2274-2276.
[10]杨金志,宋昀芸 ......
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