高血压降压治疗有没有底线
人们一直认为,高血压的降压治疗,只要患者能够耐受,血压降得越低越好。这一观点影响了大部分医生,也影响了很多患者。但近来许多学者认为,这一观点是错误的。降压过程中存在着“J”点现象,即在一定程度上降压对患者有利,但血压低于某一水平反而对患者不利。因此,并不是血压降得越低越好。
血压降得低点无妨的依据
流行病学调查显示,人群血压水平从110/75毫米汞柱开始,与心血管病危险呈连续正相关。几年来大型试验也得出同样结论。如欧洲收缩期高血压研究显示,血压可连续下降,即使舒张压降至55毫米汞柱也无不良影响,但也不再获利。2007年一项研究入选2型糖尿病11 140例,随访平均4.3年,认为2型糖尿病不论其基线血压水平如何,都应该进行降压治疗。
2009年,来自伦敦医学院和wolfson预防医学研究所Malcolm Law等在《英国医学》杂志发表了迄今为止世界范围最大规模降压试验分析,入选1966~2007年完成的147项随机临床试验,共计60~69岁高血压患者958 000例,结果显示,无论采用何种降压药,血压下降10/5毫米汞柱,可减少1/4冠心病事件风险,1/3卒中风险,1/4心衰风险。该文作者认为,对于那些伴有心血管风险的人群,无论是否血压≥140/ 90毫米汞柱,都应该服用降压药。这一观点颠覆了以往传统观念,必将引起广泛争论。
存在“J”点的依据
但同时一些大型试验却得出了相反结论。如JNVEST(2006)研究入选22 576例伴有冠心病的高血压,结果显示,舒张压为60~70毫米汞柱组比对照组,全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中等终点事件发生率增高近1倍;≤60毫米汞柱组增高3倍;血压为112/72毫米汞柱组心血管风险最低。对高危高血压患者应用坎地沙坦或氨氯地平降压治疗的研究显示,当舒张压为70~75毫米汞柱时,心血管事件最低,大于和小于此值时均增高。
这些研究发现血压水平和心血管病危险存在J型曲线关系,与>130/70毫米汞柱组相比,收缩压≤110毫米汞柱组心血管病终点事件增加3倍;舒张压≤60毫米汞柱组心血管病终点事件增加3.3倍。
如何对待这些矛盾结果
病理生理学研究揭示,血压过高和过低都会对人体产生不利影响,但其病理机制不同。高血压主要是通过高压血流机械冲击,损伤器官血管;低血压主要是通过组织器官血流减少,灌注不足导致组织缺血缺氧,引起病变。高血压损害的靶器官是心、脑、肾、血管,但是在血压不高的情况下,也可以出现这些器官的病变。健康人由于血管的储备能力很强,较小的血压变化可以自我调节,不会产生不利影响,但对于已有动脉硬化等血管病变的人,由于调节机能变差,血压即使小幅升高或降低,也会对机体产生不利影响。动脉硬化时血管反应能力降低,血管自动调节曲线右移,对低血压尤为敏感。
因此,对于高血压的治疗要个体化、精细化,根据病人的具体情况,特别是基线血压和心血管整体情况、危险因素的有无及严重情况,制定积极而又稳妥的降压措施。特别是对已存在动脉硬化的高危者,如有较严重颈动脉狭窄、缺血性脑卒中史、冠状动脉有多支病变、高龄老人、合并糖尿病等,要积极降压,但不宜将血压降得过低。一般血压不宜低于110~120/60~70毫米汞柱。严格控制降压速度,在2~3个月降到目标值。原有长期高血压尤其是老年人,血压在相对“高”和“低”之间,选择相对较高也许更好,以免出现“降压灌注不良综合征”。降压过程中如出现缺血现象,应调整治疗方案,以求稳妥有效。 (贺耀宗)
血压降得低点无妨的依据
流行病学调查显示,人群血压水平从110/75毫米汞柱开始,与心血管病危险呈连续正相关。几年来大型试验也得出同样结论。如欧洲收缩期高血压研究显示,血压可连续下降,即使舒张压降至55毫米汞柱也无不良影响,但也不再获利。2007年一项研究入选2型糖尿病11 140例,随访平均4.3年,认为2型糖尿病不论其基线血压水平如何,都应该进行降压治疗。
2009年,来自伦敦医学院和wolfson预防医学研究所Malcolm Law等在《英国医学》杂志发表了迄今为止世界范围最大规模降压试验分析,入选1966~2007年完成的147项随机临床试验,共计60~69岁高血压患者958 000例,结果显示,无论采用何种降压药,血压下降10/5毫米汞柱,可减少1/4冠心病事件风险,1/3卒中风险,1/4心衰风险。该文作者认为,对于那些伴有心血管风险的人群,无论是否血压≥140/ 90毫米汞柱,都应该服用降压药。这一观点颠覆了以往传统观念,必将引起广泛争论。
存在“J”点的依据
但同时一些大型试验却得出了相反结论。如JNVEST(2006)研究入选22 576例伴有冠心病的高血压,结果显示,舒张压为60~70毫米汞柱组比对照组,全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中等终点事件发生率增高近1倍;≤60毫米汞柱组增高3倍;血压为112/72毫米汞柱组心血管风险最低。对高危高血压患者应用坎地沙坦或氨氯地平降压治疗的研究显示,当舒张压为70~75毫米汞柱时,心血管事件最低,大于和小于此值时均增高。
这些研究发现血压水平和心血管病危险存在J型曲线关系,与>130/70毫米汞柱组相比,收缩压≤110毫米汞柱组心血管病终点事件增加3倍;舒张压≤60毫米汞柱组心血管病终点事件增加3.3倍。
如何对待这些矛盾结果
病理生理学研究揭示,血压过高和过低都会对人体产生不利影响,但其病理机制不同。高血压主要是通过高压血流机械冲击,损伤器官血管;低血压主要是通过组织器官血流减少,灌注不足导致组织缺血缺氧,引起病变。高血压损害的靶器官是心、脑、肾、血管,但是在血压不高的情况下,也可以出现这些器官的病变。健康人由于血管的储备能力很强,较小的血压变化可以自我调节,不会产生不利影响,但对于已有动脉硬化等血管病变的人,由于调节机能变差,血压即使小幅升高或降低,也会对机体产生不利影响。动脉硬化时血管反应能力降低,血管自动调节曲线右移,对低血压尤为敏感。
因此,对于高血压的治疗要个体化、精细化,根据病人的具体情况,特别是基线血压和心血管整体情况、危险因素的有无及严重情况,制定积极而又稳妥的降压措施。特别是对已存在动脉硬化的高危者,如有较严重颈动脉狭窄、缺血性脑卒中史、冠状动脉有多支病变、高龄老人、合并糖尿病等,要积极降压,但不宜将血压降得过低。一般血压不宜低于110~120/60~70毫米汞柱。严格控制降压速度,在2~3个月降到目标值。原有长期高血压尤其是老年人,血压在相对“高”和“低”之间,选择相对较高也许更好,以免出现“降压灌注不良综合征”。降压过程中如出现缺血现象,应调整治疗方案,以求稳妥有效。 (贺耀宗)