肿瘤治疗的基本武器——手术
刘峰
肿瘤治疗的方法日新月异，但外科手术仍然是肿瘤治疗的重要基石。
肿瘤的外科治疗经历了长期发展，目前日趋精细和精准，并且兼顾肿瘤的治疗效果和器官功能的保留。以乳腺癌手术为例，先后经历了单纯的肿瘤切除、根治性手术、扩大根治术、改良根治术，目前已进入保乳手术治疗的时代。外科治疗经历了从理论认识到手术方式的转变，术式演变日趋科学化、合理化、个体化。
外科手术对肿瘤治疗的重要意义毋庸置疑，它可以最大限度地清除可见的肿瘤组织，包括可疑的组织，能够达到立竿见影的效果。但手术也有一些弊端，比如创伤较大、手术相关风险、功能损害、容貌改变等等。另外，手术也不能解决所有的肿瘤问题，比如肿瘤已经扩散或广泛转移等。即使一些早期的肿瘤，也需要在手术的基础上配合化疗等综合治疗，尽量减少肿瘤复发转移的机会。当然，有的肿瘤一般不需要手术治疗，比如淋巴瘤。大多数早期或者局限期的肿瘤都适合手术治疗。但在手术之前务必做一些必要的全身检查，以排除是否存在远处转移，或者排除其他合并的情况。当发现肿瘤扩散而无法实施手术根治性切除时，通常手术不再是首先的选择。因为强行手术只会给肿瘤提供更多的转移和扩散的机会。因此，一个优秀的肿瘤外科医生，不是简单地看他能否拿下手术，而且要看他手术过的患者肿瘤复发率，要看他能否准确判断哪些患者可以手术，哪些患者虽然可以做但不应该做，以及怎么做才能让患者最大程度获益。
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当预估手术无法根治性切除时，如今可以先通过化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合手段缩小肿瘤，为患者创造手术治疗的机会，从而获得最佳的治疗效果。多学科讨论( MDT)对于这类患者具有重大意义，通过多学科的共同努力，可以制定更科学、合理、全程化、个体化的诊疗方案，从而避免单个学科狭隘的视野所造成的不合理的治疗结局。但现实中MDT工作还有极大的提高空间，真正高质量运行的MDT并不多。
肿瘤远处转移并不代表没有手术机会，以肠癌为例，当出现肝或者肺的寡转移灶时，再次手术切除转移灶，患者5年生存率仍可以达到50%左右，生存率相当客观。但不是所有肿瘤的转移都适合手术治疗，能否手术需要遵照循证医学依据，并且需要高质量的MDT介入。
根据治疗的目的，目前肿瘤的外科手术有不同的分类。
1.预防性手术。针对可能要癌变的组织，通过预防性切除来达到预防癌症的目的。美国女星安吉丽娜·朱莉为了预防乳腺癌的发生，进行了预防性的乳房和卵巢切除。原因是检查发现她携带了BRCA1突变基因，使她罹患乳腺癌和卵巢癌的概率分别高达87%和50%。很多案例中，針对宫颈癌癌前病变，宫颈锥切术或子宫全切也是一种预防性手术。某些类型的肠息肉也容易癌变，因此预防性摘除息肉，可以防止其癌变。
, 百拇医药
2.诊断性手术。肿瘤治疗前必须有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断。另外还需要丰富的分子生物学信息，以便制定科学合理的个体化诊疗方案。获得组织或细胞常用的方法有细针吸取、穿刺活检、钳取活检、切取活检、切除活检和手术探查。探查性手术目的不仅是诊断，更重要的是了解肿瘤范围并争取切除肿瘤。探查性手术往往需要做好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即进行肿瘤的治疗性手术，所以术前准备必须充分。如果经探查无法进行治疗性手术时，则需对肿瘤进行切取活检明确病理性质，以便进一步非手术治疗。
3.根治性手术。根治性手术是以完全切除肿瘤为目标，对肿瘤及其周围组织连同区域淋巴结进行整体切除和清扫，如肿瘤侵犯其他脏器，则被侵犯的脏器也应部分或全部切除。肿块切除和淋巴结清扫范围及器官功能保留，需要丰富的手术经验和临床知识，做到最大程度切除肿瘤，最大程度保留正常组织功能。手术过程需要防止肿瘤污染，通过结扎引流血管、完整瘤体切除、更换手术器械等手段，避免肿瘤组织细胞污染无瘤区域。规范的手术是肿瘤根治效果的保证。
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4.减瘤手术。当肿瘤无法根治性切除时，为达到更好地控制肿瘤，延长患者生存，可以对原发灶及其转移灶尽可能地切除，尽量减少体内的肿瘤负荷，为后续化疗创造更好的条件。减瘤术常常用于腹盆腔扩散的卵巢癌，能够给患者带来长期的生存率。但减瘤术在其他瘤种很少应用，主要原因是减瘤术通常并不能让其他瘤种患者获益。
5.减症手术。虽然肿瘤扩散无法进行根治性手术，但当肿瘤导致肠道梗阻、肠穿孔、大出血等症状时，可以通过手术解除相关症状，从而缓解肿瘤对患者造成的痛苦，避免相关并发症导致的生命危险，提高患者生存质量。
6.辅助性手术。即为了配合肿瘤治疗而进行的以辅助为目的的手术。例如对激素依赖性肿瘤如乳腺癌行卵巢切除，前列腺癌行睾丸切除的去势手术;对喉癌放疗病人为了预防放疗中呼吸困难，有时需做放疗前气管切开术等。
7.重建与康复手术。随着生活水平的提高，患者对生存质量的要求也不断增加，重建和康复手术越来越受到重视。其目的是最大限度地恢复患者因癌瘤根治性切除而损伤的器官形态和功能。例如乳腺癌根治术后的乳房重建;头面部肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复;以及舌再造术、口底重建术等。随着肿瘤外科、显微外科、移植技术和基因工程的进步，肿瘤切除后的器官重建将会有更大的发展。
近年来随着肿瘤生物学、遗传学、免疫学、分子生物学等学科的发展，使人类对肿瘤的发生、发展的机制有了更深入的认识，即从过去的细胞水平过渡到分子水平，认识到基因的改变是肿瘤产生和进行性恶化的分子基础，特别是对癌基因及抑癌基因的发现、细胞信号的传导、细胞周期的调控、细胞凋亡、血管新生、细胞外基质以及肿瘤的浸润和转移的机制有了崭新的了解，加上新的治疗设备、技术、药物的不断问世，使得肿瘤治疗概念也不断更新。更多从肿瘤生物学角度考虑外科治疗，增强整体观念，更强调综合治疗，兼顾根治与功能两方面，是对肿瘤手术提出的新的要求。如今，分子检测已深深介入到肿瘤药物治疗的决策中，未来分子影像有可能引导外科医生进行更精准的手术操作，从而达到更佳的肿瘤根治效果和更小的手术创伤。, 百拇医药
肿瘤治疗的方法日新月异，但外科手术仍然是肿瘤治疗的重要基石。
肿瘤的外科治疗经历了长期发展，目前日趋精细和精准，并且兼顾肿瘤的治疗效果和器官功能的保留。以乳腺癌手术为例，先后经历了单纯的肿瘤切除、根治性手术、扩大根治术、改良根治术，目前已进入保乳手术治疗的时代。外科治疗经历了从理论认识到手术方式的转变，术式演变日趋科学化、合理化、个体化。
外科手术对肿瘤治疗的重要意义毋庸置疑，它可以最大限度地清除可见的肿瘤组织，包括可疑的组织，能够达到立竿见影的效果。但手术也有一些弊端，比如创伤较大、手术相关风险、功能损害、容貌改变等等。另外，手术也不能解决所有的肿瘤问题，比如肿瘤已经扩散或广泛转移等。即使一些早期的肿瘤，也需要在手术的基础上配合化疗等综合治疗，尽量减少肿瘤复发转移的机会。当然，有的肿瘤一般不需要手术治疗，比如淋巴瘤。大多数早期或者局限期的肿瘤都适合手术治疗。但在手术之前务必做一些必要的全身检查，以排除是否存在远处转移，或者排除其他合并的情况。当发现肿瘤扩散而无法实施手术根治性切除时，通常手术不再是首先的选择。因为强行手术只会给肿瘤提供更多的转移和扩散的机会。因此，一个优秀的肿瘤外科医生，不是简单地看他能否拿下手术，而且要看他手术过的患者肿瘤复发率，要看他能否准确判断哪些患者可以手术，哪些患者虽然可以做但不应该做，以及怎么做才能让患者最大程度获益。
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当预估手术无法根治性切除时，如今可以先通过化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合手段缩小肿瘤，为患者创造手术治疗的机会，从而获得最佳的治疗效果。多学科讨论( MDT)对于这类患者具有重大意义，通过多学科的共同努力，可以制定更科学、合理、全程化、个体化的诊疗方案，从而避免单个学科狭隘的视野所造成的不合理的治疗结局。但现实中MDT工作还有极大的提高空间，真正高质量运行的MDT并不多。
肿瘤远处转移并不代表没有手术机会，以肠癌为例，当出现肝或者肺的寡转移灶时，再次手术切除转移灶，患者5年生存率仍可以达到50%左右，生存率相当客观。但不是所有肿瘤的转移都适合手术治疗，能否手术需要遵照循证医学依据，并且需要高质量的MDT介入。
根据治疗的目的，目前肿瘤的外科手术有不同的分类。
1.预防性手术。针对可能要癌变的组织，通过预防性切除来达到预防癌症的目的。美国女星安吉丽娜·朱莉为了预防乳腺癌的发生，进行了预防性的乳房和卵巢切除。原因是检查发现她携带了BRCA1突变基因，使她罹患乳腺癌和卵巢癌的概率分别高达87%和50%。很多案例中，針对宫颈癌癌前病变，宫颈锥切术或子宫全切也是一种预防性手术。某些类型的肠息肉也容易癌变，因此预防性摘除息肉，可以防止其癌变。
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2.诊断性手术。肿瘤治疗前必须有一个明确的诊断，特别是组织学或细胞学诊断。另外还需要丰富的分子生物学信息，以便制定科学合理的个体化诊疗方案。获得组织或细胞常用的方法有细针吸取、穿刺活检、钳取活检、切取活检、切除活检和手术探查。探查性手术目的不仅是诊断，更重要的是了解肿瘤范围并争取切除肿瘤。探查性手术往往需要做好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即进行肿瘤的治疗性手术，所以术前准备必须充分。如果经探查无法进行治疗性手术时，则需对肿瘤进行切取活检明确病理性质，以便进一步非手术治疗。
3.根治性手术。根治性手术是以完全切除肿瘤为目标，对肿瘤及其周围组织连同区域淋巴结进行整体切除和清扫，如肿瘤侵犯其他脏器，则被侵犯的脏器也应部分或全部切除。肿块切除和淋巴结清扫范围及器官功能保留，需要丰富的手术经验和临床知识，做到最大程度切除肿瘤，最大程度保留正常组织功能。手术过程需要防止肿瘤污染，通过结扎引流血管、完整瘤体切除、更换手术器械等手段，避免肿瘤组织细胞污染无瘤区域。规范的手术是肿瘤根治效果的保证。
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4.减瘤手术。当肿瘤无法根治性切除时，为达到更好地控制肿瘤，延长患者生存，可以对原发灶及其转移灶尽可能地切除，尽量减少体内的肿瘤负荷，为后续化疗创造更好的条件。减瘤术常常用于腹盆腔扩散的卵巢癌，能够给患者带来长期的生存率。但减瘤术在其他瘤种很少应用，主要原因是减瘤术通常并不能让其他瘤种患者获益。
5.减症手术。虽然肿瘤扩散无法进行根治性手术，但当肿瘤导致肠道梗阻、肠穿孔、大出血等症状时，可以通过手术解除相关症状，从而缓解肿瘤对患者造成的痛苦，避免相关并发症导致的生命危险，提高患者生存质量。
6.辅助性手术。即为了配合肿瘤治疗而进行的以辅助为目的的手术。例如对激素依赖性肿瘤如乳腺癌行卵巢切除，前列腺癌行睾丸切除的去势手术;对喉癌放疗病人为了预防放疗中呼吸困难，有时需做放疗前气管切开术等。
7.重建与康复手术。随着生活水平的提高，患者对生存质量的要求也不断增加，重建和康复手术越来越受到重视。其目的是最大限度地恢复患者因癌瘤根治性切除而损伤的器官形态和功能。例如乳腺癌根治术后的乳房重建;头面部肿瘤切除术后常用血管皮瓣进行修复;以及舌再造术、口底重建术等。随着肿瘤外科、显微外科、移植技术和基因工程的进步，肿瘤切除后的器官重建将会有更大的发展。
近年来随着肿瘤生物学、遗传学、免疫学、分子生物学等学科的发展，使人类对肿瘤的发生、发展的机制有了更深入的认识，即从过去的细胞水平过渡到分子水平，认识到基因的改变是肿瘤产生和进行性恶化的分子基础，特别是对癌基因及抑癌基因的发现、细胞信号的传导、细胞周期的调控、细胞凋亡、血管新生、细胞外基质以及肿瘤的浸润和转移的机制有了崭新的了解，加上新的治疗设备、技术、药物的不断问世，使得肿瘤治疗概念也不断更新。更多从肿瘤生物学角度考虑外科治疗，增强整体观念，更强调综合治疗，兼顾根治与功能两方面，是对肿瘤手术提出的新的要求。如今，分子检测已深深介入到肿瘤药物治疗的决策中，未来分子影像有可能引导外科医生进行更精准的手术操作，从而达到更佳的肿瘤根治效果和更小的手术创伤。, 百拇医药