从院士误诊谈胃食管反流病
张明君 蒋绚
汪忠镐院士确诊胃食管反流病的经历
汪忠镐院士是我国血管外科的一代宗师、中国科学院院士，第四届布加综合征大会曾授予他终身成就奖，以表彰他在該领域做出的世界性贡献。然而在古稀之年的他竟然转行研究胃食管反流病，任中国人民解放军火箭军特色医学中心胃食管反流病中心的主任。这主要是源于他的一段神奇的经历。
他创建这个中心的初衷，是因为他本人也是一名深受胃食管反流病之苦并同样被反复误诊的患者。在21世纪初期，汪忠镐出现顽固性咳嗽、咳痰、流鼻涕、打喷嚏、头晕、耳鸣等症状，他就诊于大医院的耳鼻喉科，被耳鼻喉科医生诊断为典型的“过敏性鼻炎”，并告诉他这个病治不好。他自己也上网查询到，过敏性鼻炎控制不好可能会发展为过敏性哮喘。果然，在应用多种药物治疗之后，他的过敏性鼻炎病情并没有得到控制，反而逐渐加重，发展成了“过敏性哮喘”。在随后的1年多里，他的过敏性哮喘症状逐渐加重，出现了严重的咳喘、喉部紧缩、夜晚被憋醒、极度的呼吸困难等症状。然而在治疗哮喘的药物中，只有万托林稍有效果，呼吸科医生推崇的舒利达竟然毫无作用。汪忠镐的症状主要是夜间发作，他多次因夜间喉部异常发紧、几乎无法呼吸被送到医院抢救，还曾经被下过“病危通知书”，每次都被诊断为“支气管哮喘急性发作”，给吸氧、扩张支气管、静脉或者口服激素等诊治。症状虽然能够得到短暂的控制，但回家后他依然会出现夜间憋醒、咳嗽咳痰、呼吸困难的症状。在一次国际学术会议上，汪忠镐在宴会上进食时不断离席去咳嗽，有时候还捂着嘴巴，当时被一位印度的医学顾问看在眼里，委婉地告诉他，他可能患的是胃食管反流病。尽管汪忠镐并没有烧心、反酸等胃食管反流病的典型症状，但是他认真考虑了这位医学同行的意见后，拒绝了呼吸科专家的进一步会诊，而是去胃肠实验室做了一些关于胃食管反流病方面的检查，包括24小时食管pH监测。结果发现在21个小时23分钟的记录时间内，他一共反流220次，总反流时间为169分钟，最长连续反流时间长达40.3分钟，最终被确诊为胃食管反流病；综合各参数计算出的酸反流计分，被定为中度病情。原来汪忠镐长期以来致命的呼吸困难并不是过敏性哮喘所致，竟是因为胃食管反流病的一种严重的并发症——喉痉挛所致。后在友人的帮助下，汪忠镐赴美国找著名的外科专家Ibrahim教授进行了腹腔镜下胃底折叠手术，术后折磨他1年多的“哮喘”症状从此消失了。
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治愈回国后，汪忠镐辗转反侧，结合自身的体会，他决心要拯救更多的胃食管反流病患者，必须要明确国内有多少“过敏性哮喘”的患者属于能治好的胃食管反流病，使他们脱离长期疾病及误诊的折磨。汪忠镐开始写作“是胃食管反流病而不是哮喘”等一系列科普文章，并在解放军二炮总医院的积极响应下，于2007年成立了全国首家胃食管反流病中心，他本人也义不容辞地出任了该中心的主任。胃食管反流病的定义及流行病学
胃食管反流病是由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。胃十二指肠内容物反流至食管，引起烧心、胸痛等症状，并可导致食管炎和食管以外的组织损害(如咽、喉、耳道、气道等)。胃食管反流病的主要症状是烧心和反流。胃食管反流病是临床常见病，患病率在不同国家及地区差异较大，全球范围内每周至少发作1次胃食管反流病症状的患病率为13%。西方国家发病率较高，在美国症状性胃食管反流病的患病率达到15%～20%。亚太地区近年患病率有上升趋势，我国每周至少发作1次烧心症状的患病率为1.9%～7.0%。胃食管反流病的发病原因
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胃食管反流病的病理生理机制包括胃食管交界处功能和结构障碍、食管清除功能障碍和上皮防御功能减弱、肥胖与饮食等生活相关因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。另外，免疫因素介导所致的食管黏膜损伤和食管功能改变，也可能与胃食管反流病发病有关。多种因素及多个部位均参与了胃食管反流病的发生。胃食管反流病本质是动力障碍性疾病，胃食管结合部为胃食管反流病发生的初始部位，也是导致反流的最主要的解剖部位。贲门括约肌功能障碍(如贲门松弛、一过性松弛)以及贲门周围结构异常(如食管裂孔疝)，使得胃酸更容易反流至食管，引起胃食管反流。
另外，胃排空功能障碍、胃酸产生过多、食管运动功能障碍所致清除功能减退，都参与了胃食管反流病的发生过程。一些不良的饮食习惯及生活习惯，可能会影响胃食管反流病的发病和治疗效果。吸烟是胃食管反流的一个危险因素，机制尚不明确，但烟龄与反流症状相关；饮酒可能通过刺激胃泌素分泌、增加酸分泌、增加下食管括约肌一过性松弛、损害食管动力和胃排空等途径引起反流症状，临床上也可以观察到戒酒对减少反流的益处；肥胖患者的胃食管压力梯度增加、腹内压增加、胆汁及胰酶排泌增加、食管裂孔疝的发病率增加等。
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种种因素都可引起胃食管反流的发生，体重增加的患者胃食管反流的症状一般会更重。饱餐也容易引起反流病，可能与进餐容积较大使胃底扩张、下食管括约肌一过性松弛有关；高酸性水果及饮料、辛辣饮食会加重胃食管反流病；巧克力会增加食管酸暴露时间；高脂餐食延长食管酸暴露时间，脂肪在胃里排空速度慢，刺激胆囊收缩素释放，从而导致食管下括约肌压力降低。胃食管反流病的分类及症状
胃食管反流包括生理性反流和病理性反流。生理性反流主要于餐后发生，特别是进食过多或摄入脂肪餐后发生。生理性反流每次反流时间比较短，在睡眠状态下较少发生。因此，生理性反流一般情况下不会引起症状。病理性反流是存在频发的长时间的反流，白天和夜间都会发生。病理性反流一般都会产生不适症状，有的还会发生黏膜损伤。
胃食管反流病通过上消化道内镜检查可分为三大类：①糜烂性食管炎(RE)，占35%左右，我们在内镜下可以看见食管远段的黏膜破损；②Barrett食管(BE)，占5%左右，内镜下可以见到食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代；③非糜烂性反流病(NERD)，占60%左右，是胃食管反流病最常见的类型，这部分患者临床上存在反流相关的不适症状，但内镜下并没有BE和食管黏膜破损的存在。
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胃食管反流病的症状可表现为食管综合征及食管外合征。
食管综合征包括食管症状和食管并发症。典型的食管症状是烧心和反流。烧心是指起源于胃或者下胸部向颈部延伸的灼烧感，通常是在餐后2小时内发生，服抗酸剂能很快缓解，可伴有口腔内酸味或食物味道，反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。存在典型食管症状的患者比较容易被识别。而有些患者常表现为不典型症状，主要包括胸痛或背痛(灼烧或压榨样疼痛，一般餐后或卧位时加重)、上腹部灼烧感、上腹痛、上腹胀、呕吐、呃逆等。胸痛是胃食管反流常见的不典型症状。胃食管反流可以引起类似缺血性胸痛的表现，伴有不典型的烧心和反流症状。2020年中国胃食管反流病专家共识提出，胸痛的患者需要先排除心脏因素后，才能进行胃食管反流病的评估。长期的胃食管反流可能会引起一些食管的并发症，主要包括食管炎、食管狭窄、食管溃疡、食管出血、食管息肉、Barrett食管、食管腺癌等。
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食管外综合征主要包括气道症状、气道并发症和终末器官效应。气道症状包括了咽喉反流性疾病、反流性发音障碍、反流性鼻炎/鼻窦炎、反流性咳嗽、反流性中耳炎、反流性哮喘、反流性咽喉炎、反流性喉痉挛等。食管外症状最常见的为反流性咽喉炎、反流相关性咳嗽、反流相关性哮喘。反流性咽喉炎是以咽部异物感、声音嘶哑、慢性清喉和吞咽困难为主要症状；反流相关性咳嗽一般是在进食酸性食物或过量饮食后出现，常规方法治疗效果不佳；反流相关性哮喘是指反流导致呼吸道即刻激惹和后继高敏状态，通过神经反射途径或者免疫炎症途径诱发或加重哮喘样症状。这部分患者通常首次就诊于耳鼻喉科以及呼吸科，有可能会造成一定程度的误诊或延期诊断。长期的反流可能会引起一些气道并发症，包括声带接触性肉芽肿、声带白斑、声带息肉、声门下狭窄、扁桃体肥大、腺样体肥大、中耳炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、吸人性肺炎、肺纤维化、咽喉肿瘤等。另外，胃食管反流还可能会导致一些终末器官效应，如心律失常、贫血、自主神经功能紊乱、高血压、消瘦、睡眠障碍、菌群失调、睡眠呼吸暂停、焦虑抑郁、口臭等。胃食管反流病的危害
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胃食管反流病虽然是临床常见的小疾病，但是它造成的危害也是不容忽视的。
首先，它会影响患者的生活质量。患者会很难受，由于症状主要是餐后发作，以至于有些患者都不愿意吃饭；夜间反流会影响睡眠质量，夜里睡不着或者容易醒，而睡眠障碍又会导致患者白天工作效率低下。症状的反复发作不仅在躯体上造成了患者的痛苦，还会影响患者的精神心理状态，有相当一部分治疗效果欠佳的胃食管反流病患者存在焦虑或抑郁状态。
其次，由于胃食管反流病会表现为不典型症状，很多患者首诊于耳鼻喉科、呼吸科、心脏内科等，长期被当作慢性咽炎、咳嗽、哮喘、冠心病等诊治。患者长期在各个科之间折腾，付出不菲的经济开销和极大的精力。
最后，胃食管反流病的并发症不容忽视。胃内反流物损害、破坏食管黏膜屏障，会引起黏膜炎症、糜烂，严重者可能发生溃疡、出血，可表现为呕血、黑便、贫血等。如不能及时治愈，长期的炎症还可能导致食管狭窄，可表现为吞咽困难、影响进食；如有形成Barrett食管，还会增加食管腺癌的發生风险；如引起喉痉挛、哮喘、严重抑郁症发作等，则可能会危及生命。, http://www.100md.com
汪忠镐院士确诊胃食管反流病的经历
汪忠镐院士是我国血管外科的一代宗师、中国科学院院士，第四届布加综合征大会曾授予他终身成就奖，以表彰他在該领域做出的世界性贡献。然而在古稀之年的他竟然转行研究胃食管反流病，任中国人民解放军火箭军特色医学中心胃食管反流病中心的主任。这主要是源于他的一段神奇的经历。
他创建这个中心的初衷，是因为他本人也是一名深受胃食管反流病之苦并同样被反复误诊的患者。在21世纪初期，汪忠镐出现顽固性咳嗽、咳痰、流鼻涕、打喷嚏、头晕、耳鸣等症状，他就诊于大医院的耳鼻喉科，被耳鼻喉科医生诊断为典型的“过敏性鼻炎”，并告诉他这个病治不好。他自己也上网查询到，过敏性鼻炎控制不好可能会发展为过敏性哮喘。果然，在应用多种药物治疗之后，他的过敏性鼻炎病情并没有得到控制，反而逐渐加重，发展成了“过敏性哮喘”。在随后的1年多里，他的过敏性哮喘症状逐渐加重，出现了严重的咳喘、喉部紧缩、夜晚被憋醒、极度的呼吸困难等症状。然而在治疗哮喘的药物中，只有万托林稍有效果，呼吸科医生推崇的舒利达竟然毫无作用。汪忠镐的症状主要是夜间发作，他多次因夜间喉部异常发紧、几乎无法呼吸被送到医院抢救，还曾经被下过“病危通知书”，每次都被诊断为“支气管哮喘急性发作”，给吸氧、扩张支气管、静脉或者口服激素等诊治。症状虽然能够得到短暂的控制，但回家后他依然会出现夜间憋醒、咳嗽咳痰、呼吸困难的症状。在一次国际学术会议上，汪忠镐在宴会上进食时不断离席去咳嗽，有时候还捂着嘴巴，当时被一位印度的医学顾问看在眼里，委婉地告诉他，他可能患的是胃食管反流病。尽管汪忠镐并没有烧心、反酸等胃食管反流病的典型症状，但是他认真考虑了这位医学同行的意见后，拒绝了呼吸科专家的进一步会诊，而是去胃肠实验室做了一些关于胃食管反流病方面的检查，包括24小时食管pH监测。结果发现在21个小时23分钟的记录时间内，他一共反流220次，总反流时间为169分钟，最长连续反流时间长达40.3分钟，最终被确诊为胃食管反流病；综合各参数计算出的酸反流计分，被定为中度病情。原来汪忠镐长期以来致命的呼吸困难并不是过敏性哮喘所致，竟是因为胃食管反流病的一种严重的并发症——喉痉挛所致。后在友人的帮助下，汪忠镐赴美国找著名的外科专家Ibrahim教授进行了腹腔镜下胃底折叠手术，术后折磨他1年多的“哮喘”症状从此消失了。
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治愈回国后，汪忠镐辗转反侧，结合自身的体会，他决心要拯救更多的胃食管反流病患者，必须要明确国内有多少“过敏性哮喘”的患者属于能治好的胃食管反流病，使他们脱离长期疾病及误诊的折磨。汪忠镐开始写作“是胃食管反流病而不是哮喘”等一系列科普文章，并在解放军二炮总医院的积极响应下，于2007年成立了全国首家胃食管反流病中心，他本人也义不容辞地出任了该中心的主任。胃食管反流病的定义及流行病学
胃食管反流病是由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病。胃十二指肠内容物反流至食管，引起烧心、胸痛等症状，并可导致食管炎和食管以外的组织损害(如咽、喉、耳道、气道等)。胃食管反流病的主要症状是烧心和反流。胃食管反流病是临床常见病，患病率在不同国家及地区差异较大，全球范围内每周至少发作1次胃食管反流病症状的患病率为13%。西方国家发病率较高，在美国症状性胃食管反流病的患病率达到15%～20%。亚太地区近年患病率有上升趋势，我国每周至少发作1次烧心症状的患病率为1.9%～7.0%。胃食管反流病的发病原因
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胃食管反流病的病理生理机制包括胃食管交界处功能和结构障碍、食管清除功能障碍和上皮防御功能减弱、肥胖与饮食等生活相关因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。另外，免疫因素介导所致的食管黏膜损伤和食管功能改变，也可能与胃食管反流病发病有关。多种因素及多个部位均参与了胃食管反流病的发生。胃食管反流病本质是动力障碍性疾病，胃食管结合部为胃食管反流病发生的初始部位，也是导致反流的最主要的解剖部位。贲门括约肌功能障碍(如贲门松弛、一过性松弛)以及贲门周围结构异常(如食管裂孔疝)，使得胃酸更容易反流至食管，引起胃食管反流。
另外，胃排空功能障碍、胃酸产生过多、食管运动功能障碍所致清除功能减退，都参与了胃食管反流病的发生过程。一些不良的饮食习惯及生活习惯，可能会影响胃食管反流病的发病和治疗效果。吸烟是胃食管反流的一个危险因素，机制尚不明确，但烟龄与反流症状相关；饮酒可能通过刺激胃泌素分泌、增加酸分泌、增加下食管括约肌一过性松弛、损害食管动力和胃排空等途径引起反流症状，临床上也可以观察到戒酒对减少反流的益处；肥胖患者的胃食管压力梯度增加、腹内压增加、胆汁及胰酶排泌增加、食管裂孔疝的发病率增加等。
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种种因素都可引起胃食管反流的发生，体重增加的患者胃食管反流的症状一般会更重。饱餐也容易引起反流病，可能与进餐容积较大使胃底扩张、下食管括约肌一过性松弛有关；高酸性水果及饮料、辛辣饮食会加重胃食管反流病；巧克力会增加食管酸暴露时间；高脂餐食延长食管酸暴露时间，脂肪在胃里排空速度慢，刺激胆囊收缩素释放，从而导致食管下括约肌压力降低。胃食管反流病的分类及症状
胃食管反流包括生理性反流和病理性反流。生理性反流主要于餐后发生，特别是进食过多或摄入脂肪餐后发生。生理性反流每次反流时间比较短，在睡眠状态下较少发生。因此，生理性反流一般情况下不会引起症状。病理性反流是存在频发的长时间的反流，白天和夜间都会发生。病理性反流一般都会产生不适症状，有的还会发生黏膜损伤。
胃食管反流病通过上消化道内镜检查可分为三大类：①糜烂性食管炎(RE)，占35%左右，我们在内镜下可以看见食管远段的黏膜破损；②Barrett食管(BE)，占5%左右，内镜下可以见到食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代；③非糜烂性反流病(NERD)，占60%左右，是胃食管反流病最常见的类型，这部分患者临床上存在反流相关的不适症状，但内镜下并没有BE和食管黏膜破损的存在。
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胃食管反流病的症状可表现为食管综合征及食管外合征。
食管综合征包括食管症状和食管并发症。典型的食管症状是烧心和反流。烧心是指起源于胃或者下胸部向颈部延伸的灼烧感，通常是在餐后2小时内发生，服抗酸剂能很快缓解，可伴有口腔内酸味或食物味道，反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。存在典型食管症状的患者比较容易被识别。而有些患者常表现为不典型症状，主要包括胸痛或背痛(灼烧或压榨样疼痛，一般餐后或卧位时加重)、上腹部灼烧感、上腹痛、上腹胀、呕吐、呃逆等。胸痛是胃食管反流常见的不典型症状。胃食管反流可以引起类似缺血性胸痛的表现，伴有不典型的烧心和反流症状。2020年中国胃食管反流病专家共识提出，胸痛的患者需要先排除心脏因素后，才能进行胃食管反流病的评估。长期的胃食管反流可能会引起一些食管的并发症，主要包括食管炎、食管狭窄、食管溃疡、食管出血、食管息肉、Barrett食管、食管腺癌等。
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食管外综合征主要包括气道症状、气道并发症和终末器官效应。气道症状包括了咽喉反流性疾病、反流性发音障碍、反流性鼻炎/鼻窦炎、反流性咳嗽、反流性中耳炎、反流性哮喘、反流性咽喉炎、反流性喉痉挛等。食管外症状最常见的为反流性咽喉炎、反流相关性咳嗽、反流相关性哮喘。反流性咽喉炎是以咽部异物感、声音嘶哑、慢性清喉和吞咽困难为主要症状；反流相关性咳嗽一般是在进食酸性食物或过量饮食后出现，常规方法治疗效果不佳；反流相关性哮喘是指反流导致呼吸道即刻激惹和后继高敏状态，通过神经反射途径或者免疫炎症途径诱发或加重哮喘样症状。这部分患者通常首次就诊于耳鼻喉科以及呼吸科，有可能会造成一定程度的误诊或延期诊断。长期的反流可能会引起一些气道并发症，包括声带接触性肉芽肿、声带白斑、声带息肉、声门下狭窄、扁桃体肥大、腺样体肥大、中耳炎、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、吸人性肺炎、肺纤维化、咽喉肿瘤等。另外，胃食管反流还可能会导致一些终末器官效应，如心律失常、贫血、自主神经功能紊乱、高血压、消瘦、睡眠障碍、菌群失调、睡眠呼吸暂停、焦虑抑郁、口臭等。胃食管反流病的危害
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胃食管反流病虽然是临床常见的小疾病，但是它造成的危害也是不容忽视的。
首先，它会影响患者的生活质量。患者会很难受，由于症状主要是餐后发作，以至于有些患者都不愿意吃饭；夜间反流会影响睡眠质量，夜里睡不着或者容易醒，而睡眠障碍又会导致患者白天工作效率低下。症状的反复发作不仅在躯体上造成了患者的痛苦，还会影响患者的精神心理状态，有相当一部分治疗效果欠佳的胃食管反流病患者存在焦虑或抑郁状态。
其次，由于胃食管反流病会表现为不典型症状，很多患者首诊于耳鼻喉科、呼吸科、心脏内科等，长期被当作慢性咽炎、咳嗽、哮喘、冠心病等诊治。患者长期在各个科之间折腾，付出不菲的经济开销和极大的精力。
最后，胃食管反流病的并发症不容忽视。胃内反流物损害、破坏食管黏膜屏障，会引起黏膜炎症、糜烂，严重者可能发生溃疡、出血，可表现为呕血、黑便、贫血等。如不能及时治愈，长期的炎症还可能导致食管狭窄，可表现为吞咽困难、影响进食；如有形成Barrett食管，还会增加食管腺癌的發生风险；如引起喉痉挛、哮喘、严重抑郁症发作等，则可能会危及生命。, http://www.100md.com